冠状动脉分叉病变由于其特殊的解剖结构和生理特征，在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）领域中是一个颇具挑战的病变类型。与非分叉病变相比，分叉病变PCI手术难度较大，手术成功率较低，临床不良事件发生率较高^[1-4]。应用药物洗脱支架进行必要时支架植入术策略是治疗多数分叉病变的“标准”方法^[4-6]。相比于冠脉造影指导分叉病变，FFR指导的分叉病变介入治疗减少了不必要的介入干预，尤其是分支血管（side branch, SB）支架植入数^[7-10]。但在临床实践中，FFR所需使用压力导丝的操控性能远远不及普通工作导丝，压力导丝通过角度刁钻的SB开口或者穿过主支血管（main vessel, MV）支架网眼再入SB存在一定的技术难度，甚至可能在此过程中出现压力导丝头端变形或者感受器损坏，最终导致FFR失败或者FFR结果不准确^[11]。我们尝试将改良的双腔微导管应用于冠状动脉分叉病变FFR的测定，以期减少技术难度，为在分叉病变中应用FFR提供技术借鉴。

回顾性分析2015年1月1日至2019年4月30日在浙江大学医学院附属第二医院、宁波大学医学院附属医院28例冠脉分叉病变进行必要时支架术行FFR测定的患者资料，将患者分为传统技术组（the conventional FFR technology group，CON）与新技术组(the novel FFR technology group, NOV)两组。其中新技术组以改良的双腔微导管协助压力导丝穿过主支支架网眼进入“关闭分支”，共计12例；而传统技术组则常规操控压力导丝（不借助任何辅助器械）穿过主支支架网眼进入“关闭分支”，共计16例。两组均记录一般临床资料：年龄、性别、病灶部位以及完成FFR测定所需的射线时间、造影剂量、成功率及并发症发生情况。

压力导丝：PressureWireTM Certus FFR measurement system (St.Jude Medical, Minneapolis, MN, USA)；腔微导管（Kaneka corporation, Nakanoshima, Osaka, Japan）可分为整体交换腔和快速交换腔两个部分。每个管腔内径不小于0.36 mm，这样可以通过常规0.014英寸导丝。为了协助压力导丝进入病变的分支血管，即“关闭分支”，我们对双腔微导管进行了改良（如图 1）。

Rapid exchanging lumen:快速交换腔；Over-the-wire lumen:整体交换腔; guidewire:导丝; pressure wire:压力导丝 图 1 改良的双腔微导管及其与压力导丝、普通导丝之间的关系 Fig 1 Modifi ed double-cavity microcatheter and its relation with pressure guide wire and common guide wire

图选项

以分叉病变行必要时支架技术为例说明新技术的操作步骤。在主支支架植入后（图 2A），撤出两根普通导丝，并对双腔微导管进行改良。双腔微导管可分为快速交换腔（rapid exchanging lumen）和整体交换腔(over-the-wire lumen)两个部分，首先在双腔微导管侧孔处以剪刀切断其头端部分，使两腔头端齐平；然后在距离原头端约300 mm处以细针打孔，见图 1。在完成双腔微导管改良之后，将压力导丝送至冠脉主支开口部进行压力校正（图 2B），并将一根普通导丝通过主支支架网眼送至分支远端（图 2C）。普通导丝体外端穿过快速交换腔，压力导丝体外端穿过改良后的整体交换腔（图 1），相对固定两导丝体外端，推送改良后的双腔微导管至主支开口部。这时继续固定普通导丝体外端，将压力导丝和双腔微导管一起推送至分支开口处，并使双腔微导管头端方向对准分支开口（图 2D）。操控压力导丝，使其在普通导丝引导下穿过支架网眼，进入“关闭分支”，并送至分支远端（图 2E）。相对固定压力导丝体外端，先后撤出普通导丝及双腔微导管，仅保留压力导丝在分支内进行FFR测定，记录测定值（图 2F）。

图 2 改良的双腔微导管协助压力导丝进入分支的过程 Fig 2 The modifi ed double-cavity microcatheter assists the pressure guide wire into the branching process

图选项

采用SPSS 20.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料比较采用χ²检验、Fisher确切概率法或连续校正法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

两组年龄、性别以及分叉病变的病灶部位差异无统计学意义（均P>0.05），见表 1。

传统技术组FFR测定使用造影剂量（80.81±27.46）mL，射线时间（33.25±7.30）s，显著多于新技术组的（50.83±15.15）mL、（21.17±3.33）s，差异有统计学意义（均P < 0.05），见表 2。

传统技术组有3例操作失败，出现冠脉痉挛2例；新技术组全部操作成功，未出现并发症，差异无统计学意义（均P>0.05），见表 3。

在冠心病患者中对罪犯血管进行血运重建是一种更优的选择，但是药物治疗对于非罪犯血管则更具优势^[12]。因此，在临床实践中确定病变的冠状动脉是否为罪犯血管是选择治疗策略的关键所在。现阶段，冠脉造影、血管内超声等技术可以根据不同需求判断冠状动脉的管腔狭窄程度^[13-14]，但是并不能确定这些狭窄是否具有导致缺血性胸痛的临床意义，FFR检查在这方面则具有独特的优势^[15-17]。

必要时支架植入术是目前处理冠状动脉分叉病变最常用的介入策略，在主支支架植入后，经常需要对“关闭分支”进行功能学评估，即进行分支FFR检查^[18-19]。术者首先需要按要求把压力导丝送至“关闭分支”远端，这个操作可能会带来不同程度的技术难度。在既往的多中心研究中，分支FFR检查的失败率高达10%左右^{[7, 20]}。压力导丝穿过主支支架网眼进入分支前，术者应充分考虑解剖结构的特殊性，如分支成角的角度大小，或近端血管扭曲程度等^[21]。有时在主支支架植入后斑块位置及形态的改变可能加剧分支开口处的狭窄程度，同时也会增加压力导丝进入分支的难度^[20]。此外，压力导丝的自身特性也增加了操作的难度。首先它是一种精密不易抗压的导丝，因此，在主支支架钢梁的阻力下转动压力导丝可能会导致其尖端变形或损伤。其次，压力导丝的操控性能远远不及普通工作导丝，术者可能需要反复对它进行头端塑形，反复尝试通过分支开口病变。这一过程极有可能会损坏压力导丝头端的传感器，最终影响FFR检查的准确度。

越来越多的普通工作导丝(0.014英寸)因为优良的操纵性、通过性和触觉反馈得到术者的认可，操控此类导丝通过分支开口的技术难度则大大降低。因此，为了减少“关闭分支” FFR检查的技术难度，Ratcliffe JA提出了一种新的技术，主支支架植入后，普通工作导丝穿支架网眼进入分支，一根单腔微导管沿着普通工作导丝通过支架网眼进入分支，以微导管为媒介，压力导丝从分支交换出普通工作导丝，撤出微导管，然后进行分支的FFR测定^[11]。笔者也尝试过球囊引导压力导丝技术，即以细针刺破低压力扩张的球囊作为载体，沿着普通工作导丝将压力导丝送过靶病变，到达目标位置之后保留压力导丝，撤出普通导丝和球囊。这两种新技术均可易化压力导丝通过靶病变的技术问题，却有一个共同的缺点。单腔微导管的最小外径为1.8 Fr (0.60 mm)，破球囊内径为0.5~0.6 mm，有时候不能通过支架钢梁，或者即使通过分支开口，对分支开口病变也有可能造成一定的损伤或者影响到分支开口的斑块及其狭窄程度，最终影响FFR检查结果。

为此, 笔者提出用双腔微导管改善压力导丝的操控性和通过病变的性能。但是，在FFR测定过程中压力导丝首先需要在主支开口行压力校正（Equalization），未经改良的双腔微导管不能同时满足这个要求，故对双腔微导管进行了结构上的改良，使其既不影响压力校正，也可以协助压力导丝穿过主支支架网眼，进入“关闭分支”进行FFR测定。快速交换腔内的普通工作导丝可以固定和稳定微导管，而整体交换腔内的压力导丝可伸出导管尖端指向分支开口部病变，从而增加通过病变的可能性。改良的双腔微导管与普通工作导丝联合使用，可提高主支支架植入术后压力导丝通过支架网眼进入分支的成功率，不再需要导管进入分支，从而克服了上述两种新方法的局限性。如本文所示：用改良双腔微导管的新技术组相对比传统技术组（3例操作失败，出现冠脉痉挛2例），全部操作成功，未出现并发症。并且在造影剂用量和射线时间上明显少于传统技术组（P < 0.05），这无论是对手术操作者还是患者都是有益的。

此外，Ratcliffe等^[11]提到的新技术建立在分叉病变近端的冠脉无其余狭窄的基础上，如果分叉病变近端的冠脉存在狭窄，则以该技术进行FFR测定过程中的压力校正是不成立的。本改良双腔微导管同时克服了这一局限。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突