导读：《肖医生临床决策思维导图， Dr. Xiao-MDMA》急诊医学（EM）系列儿童脓毒综合症急诊科处理（sepsis syndrome，EM006-2）。
儿童脓毒症分类？不同年龄段生命体征？急救5部曲？液体复苏要点（首选液体/剂量/速度）？
升压药指征？如何选择升压药？经验性抗生素选择？激素指征？脓毒性休克气管插管注意事项？
成人脓毒症内容见EM006-1.

儿童脓毒综合症临床决策思维导图（MDMA）：

不同年龄段生命体征异常标准：

儿童脓毒综合症经验抗生素方案一览表：

儿童脓毒综合症常见问题及解答（Q&A）：

1.  目前对儿童脓毒综合症是如何定义和分类的？
    a) 全身性炎症反应综合征（SIRS）
    b) 脓毒症
        i.  感染源+全身性炎症反应综合征
    c) 严重脓毒症：脓毒症+出现心血管或呼吸紊乱，或2个以上下列非心脏呼吸功能衰竭：
        i. 心血管：低血压或下列2项或以上
a) 代谢性酸中毒
b) 乳酸升高
c) 尿少
d) 毛细血管充盈缓慢
      ii.    呼吸：
1. 动脉氧浓度/吸入氧浓度(PaO2/FiO2) <300
2. CO2浓度>65或超过基础水平20mmHg
3. 需要50%吸入氧浓度维持氧饱和度≥92%
4. 机械呼吸支持
     iii.    神经：
1. 格拉斯哥（Glasgow）昏迷分数≤11
2. 急性神智改变
      iv.    血液：
1. 血小板<80,000，或在3天内下降50%
2. DIC
3. PT/PTT延长
4. 纤维蛋白原下降
        v.    肾脏：
1. 肌酐≥正常上限2倍或
2. 患者平时的2倍
      vi.    肝脏：
1. 总胆色素≥4mg/dl
2. ALT>正常上限2倍
    d) 脓毒性休克
        i.    在1小时内给40ml/kg液体后血压仍低
      ii.    必须给血管升压药
     iii.    至少下列两项：
1. 毛细血管充盈延长
2. 尿少
3. 代谢性酸中毒
4. 乳酸升高
2.  什么是儿童全身性炎症反应综合征（SIRS）？
    a) 下列2项或2项以上
        i.    中心体温（口腔，肛门，膀胱）>38ºC或<36ºC
      ii.    心率>年龄调整心率的2个标准差或1岁以内心率<10百分位数
     iii.    呼吸>年龄调整呼吸频率的2个标准差
      iv.    WBC >年龄正常上限或<年龄正常下限或杆状核粒细胞>10%
3.  如何根据年龄判断生命体征异常？
    a) 见表2/3
4.  儿童与成人脓毒综合症有什么区别？
    a) 见前一篇《肖医生临床决策思维导图》之EM006-1
5.  导致儿童脓毒性休克危险因素有哪些？
    a) 年龄<1个月
    b) 严重外伤，烧伤，贯通伤
    c) 慢性严重基础病：
        i.    下肢瘫痪
      ii.    反复吸入性肺炎
     iii.    没有手术纠正后先天性心脏病
      iv.    断肠综合症
    d) 免疫抑制
    e) 大型手术切口
    f) 留置导管：
        i.    气管插管
      ii.    血管内
     iii.    尿管
      iv.    胸腔导管
    g) 尿路异常（反复尿路感染）
6.  儿童脓毒综合症有哪些常见临床表现？
    a) 发热+心动过速（75%）
    b) 发热+白血球升高（50%）
    c) 心动过速：常见，但特异性差
    d) 低血压：通常出现在休克后期
7.  什么是暖休克（warm shock）？
    a) 末梢血管阻力下降
    b) 心搏量高
8.  暖休克常见临床表现有哪些？
    a) 毛细血管充盈<1秒
    b) 脉搏波动强
    c) 四肢暖
    d) 脉搏压宽
9.  什么是冷休克（cold shock）？
    a) 末梢血管阻力高
    b) 心搏量低
10.冷休克常见临床表现有哪些？
    a) 毛细血管充盈>2秒
    b) 脉搏波动弱
    c) 四肢冷
11.儿童患者疑似脓毒症时应做哪些实验室检查？
    a) 血常规
    b) 血糖
    c) 电解质（包括血钙）
    d) 肝肾功能
    e) 乳酸
    f) 血培养
    g) 尿常规及尿培养
    h) 胸片
12.脓毒综合症急救关键5部曲是什么？
    a) 早期诊断
    b) 静脉通道和液体复苏
    c) 早期给经验性抗生素
    d) 血液动力学支持（升压药）
    e) 解除感染源
13.提示严重脓毒症或脓毒性休克的临床表现（红色警示，red flag）有哪些？
    a) 体温升高：
        i.    >=3个月：>38.3°C （101°F）
      ii.    <3个月：>38°C （100.4°F）
    b) 体温降低：
        i.    <36°C （96.8°F）
    c) 心动过速
    d) 呼吸急促
    e) 脉搏异常（消失，减弱，洪脉）
    f) 毛细血管充盈异常（≥3秒或<1秒）
    g) 低血压
    h) 神智改变，包括
        i.    烦躁
      ii.    异常哭闹
    i) 淤斑或出血点
    j) 斑疹样红斑伴口腔黏膜病变（中毒休克综合征）

14.儿童体温与心率有什么关系？
    a) 体温每升高1°C (1.8°F) ，心率升高10次/分钟
15.儿童患者不能建立静脉通道时，可以选择哪种方式给液体和药物？
    a) 放置骨髓针

16.儿童脓毒症患者给氧指征是什么？
    a) 血氧饱和度£92%
17.儿童脓毒症患者氧饱和度指标是什么？
    a) 血氧饱和度92-97%
18.儿童脓毒症患者首选液体是哪一种？
    a) 林格氏液
19.儿童液体复苏首次剂量是多少？
    a) 10-20ml/kg
20.儿童液体复苏每次剂量是多少？
    a) 根据血液动力学反应
    b) 每次给10-20ml/kg液体
21.儿童液体复苏最大剂量是多少？
    a) 40-60ml/kg
22.儿童脓毒症时液体复苏应在什么时间内完成？
    a) 3小时
23.儿童严重脓毒症或脓毒性休克时液体复苏应在什么时间内完成？
    a) 1小时
24.儿童脓毒性休克患者开始升压药的指标是什么？
    a) 在给40-60ml/kg液体后血液动力学仍不稳定
25.脓毒症儿童患者抢救有效的指征有哪些？
    a) 脉搏有力
    b) 毛细血管充盈<2秒
    c) 神智恢复到正常或患儿的基础水平
    d) 尿量每小时≥1 mL/kg
    e) 血压：
    f) 乳酸<2 mmol/L
    g) 收缩压恢复正常：
        i.    <1个月：60 mmHg
      ii.    1个月-10岁：70 mmHg + （2 x 年龄）
     iii.    ≥10岁：90 mmHg
26.儿童脓毒症患者平均动脉压标准是什么？
    a) > （1.5 x 年龄）+ 40
27.儿童脓毒症患者要在什么时间内给经验性抗生素？
    a) 没有休克：3小时内
    b) 有休克：1小时内
28.儿童脓毒症患者给经验性抗生素的原则是什么？
    a) 给抗生素前一定要做血培养
    b) 剂量要大（严重感染）
    c) 免疫正常患者要避免使用针对同一种致病菌抗生素
    d) 免疫异常或有多药耐药菌患者建议多种抗生素
    e) 有MRSA风险儿童要使用万古霉素
    f) 疑似泌尿系统或胃肠感染时要用针对肠道菌药物
    g) 对免疫抑制或绿脓杆菌感染风险患者要用针对绿脓杆菌抗生素
    h) 李斯特氏菌和单纯疱疹病毒是≤28天婴儿常见致病菌
    i) 能够快速静脉给的抗生素要先给
    j) 要根据培养结果和临床表现随时调整
29.0-28天婴儿脓毒症患者如何选择经验性抗生素？
    a) 氨苄青霉素 加上
    b) 头孢他啶 或 头孢吡肟 加上
    c) 庆大霉素
    d) 如疑似单纯疱疹病毒，加用阿昔洛韦
30.>28天免疫正常儿童脓毒症患者如何选择经验性抗生素？
    a) 头孢噻肟 或 头孢曲松
    b) 加 万古霉素（疑有MRSA）
    c) 加庆大霉素（泌尿系感染）
    d) 加 哌拉西林-他唑巴坦 或 甲硝唑（胃肠道感染）
31.>28天免疫低下或有绿脓杆菌风险儿童脓毒症患者如何选择经验性抗生素？
    a) 头孢吡肟 或 美罗培南
    b) 加 万古霉素（疑有MRSA）
32.对青霉素过敏患者儿童脓毒症患者如何选择经验性抗生素？
    a) 美罗培南 或 氨曲南 或 环丙沙星+甲硝唑
    b) 加 万古霉素（疑有MRSA）
33.如疑似有真菌感染儿童脓毒症患者如何选择经验性抗真菌药？
    a) 加用两性霉素B脂质体 或 卡泊芬净（白色念珠菌血症）
34.儿童脓毒症患者抗生素疗程是什么？
    a) 没有统一意见
    b) 要根据下列因素决定：
      i.    感染源
      ii.    致病菌
      iii.    对治疗反应
      iv.    对感染源控制程度
35.脓毒性休克儿童患者使用升血压药的指征有哪些？
    a) 在40-60ml/kg液体复苏后组织灌注无改善或仍没有明显恢复
36.脓毒性休克儿童患者首选升压药是什么？
    a) 肾上腺素
    b) 去甲肾上腺素
37.脓毒性休克儿童患者首选肾上腺素的指征是什么？
    a) 患儿有心功能降低
38.脓毒性休克儿童患者首选去甲肾上腺素的指征是什么？
    a) 末梢血管阻力低或
    b) 末梢血管扩张
39.脓毒性休克儿童患者使用加压素的指征是什么？
    a) 使用肾上腺素和或去甲肾上腺素后血压仍低
40.脓毒性休克儿童患者使用激素的指征是什么？
    a) 使用肾上腺素或去甲肾上腺素后血压仍低
41.脓毒性休克儿童患者如何使用激素？
    a) 氢化可的松
    b) 每天2-4mg/kg（50-100 mg/m2）
    c) 最大剂量为每天200mg
    d) 间歇或持续静脉滴注
42.脓毒性休克儿童对液体复苏和升压药反应效果不佳时需要气管插管吗？
    a) 建议
43.在对脓毒性休克儿童患者进行气管插管前为什么要给阿托品？
    a) 插管前给阿托品已防止反射性心动过缓
44.在对脓毒性休克儿童患者进行气管插管前给阿托品剂量是什么？
    a) 0.02mg/kg
    b) 最大剂量为1mg
45.脓毒性休克儿童患者进行气管插管时首选镇静药是哪一个？
    a) 氯胺酮
46.儿童患者使用氯胺酮的禁忌症是什么？
    a) <3个月
    b) 精神分裂症患者
47.脓毒性休克儿童患者进行气管插管时不能给氯胺酮时要给什么药？
    a) 依托咪酯
48.<3个月脓毒性休克儿童患者进行气管插管时可以给哪种药？
    a) 芬太尼
    b) 1-2mcg/kg
49.脓毒性休克儿童患者气管插管后可以使用丙泊酚吗？
    a) 禁用
    b) 因为其可以导致血压低
50.脓毒性休克儿童患者纠正低血糖指标是什么？
    a) <70 mg/dL [3.89 mmol/L]
51.脓毒性休克儿童患者如何纠正低血糖？
    a) 静脉葡萄糖
        i.    0.25 g/kg
      ii.    最大剂量为25 g
    b) 如没有静脉通道，可以给高血糖素：
52.低血糖脓毒性休克儿童患者如何给葡萄糖？
    a) =<12岁
        i.    10%葡萄糖
      ii.    2.5 mL/kg
b) >12岁
        i.    25%葡萄糖
1. 1 mL/kg 
      ii.    50%葡萄糖
1. 0.5 mL/kg
53.低血糖脓毒性休克儿童患者控制血糖标准是什么？
    a) <180 mg/dL (8.33 mmol/L)
54.脓毒症儿童患者纠正低钙血症的指征是什么？
    a) <1.1 mmol/L (4.8 mg/dL) 加上下列一项
    b) 有低钙血症症状
        i.    见《肖医生临床决策思维导图》EM003-1 肿瘤溶解综合征
    c) 脓毒性休克
55.脓毒症儿童患者输血指征是什么？
    a) 血液动力学不稳定：
        i.    <9 g/dL
    b) 血液动力学稳定：
        i.    <7 g/dL
56.对脓毒性休克导致的急性呼吸窘迫综合征儿童患者吸入性氧化氮有效吗？
    a) 证据不多
    b) 可试用

参考文献：
Pediatric Critical Care Medicine: February 2020 - Volume 21 - Issue 2 - p e52-e106
doi:10.1097/PCC.0000000000002198