原作者： 肖锋 文章来源： 美国急诊临床经验荟萃 发布日期：2021-03-16
有关冠心病筛查与一级和二级预防方法见《肖锋临床决策思维导图》之GH004-5（点击这里）。
有关冠心病患者围手术期抗血小板药物管理见《肖锋临床决策思维导图》之GH003（点击这里）。
本篇导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之急性冠脉综合征-治疗（acute coronary syndrome，ACS，EM007-2）。
一般治疗（抗血小板，止痛，给氧）？如何选择STEMI再灌注（支架和溶栓）方法？
组织纤溶酶原激活剂（tPA）禁忌症/使用方法？NSTEMI介入治疗种类和指征？
不同情况下抗凝方法/beta受体阻滞剂/他汀类？支架种类及特点？插管部位选择？
临床决策思维导图（MDMA）：
非ST段抬高急性冠脉综合征危险程度评分方法（TIMI评分法）：
冠脉介入治疗导管插管部位比较：
急诊科急性冠脉综合征常用药物一览表：
常见问题及解答（Q&A）：
1. 一个疑似急性冠脉综合征患者到急诊就诊后首先要做哪些准备？
a) 评估ABC（气道，呼吸，循环）
b) 采集病史，体检
c) 12导联心电图
d) 生命体征监测
e) 建立静脉通道
f) 送实验室检查（血常规，电解质，肾功能，肌钙蛋白，PT/PTT）
2. 一个疑似急性冠脉综合征患者到急诊就诊后什么时间给阿司匹林？
a) 就诊后越快越好
3. 急性冠脉综合征患者到急诊就诊后应给什么剂量的阿司匹林？
a) 首剂162-325mg（中国200-300mg），咀嚼后吞咽
b) 然后每天81-100mg，长期服用
4. 急性冠脉综合征患者不能给口服阿司匹林时怎么办？
a) 600mg，直肠给药
5. 急性冠脉综合征患者使用阿司匹林禁忌症有哪些？
a) 过敏
b) 活动性哮喘
c) 活动性出血
6. 急性冠脉综合征患者有阿司匹林禁忌症时如何处理？
a) 使用氯吡格雷
7. 到急诊就诊的急性冠脉综合征患者什么时候给氧？
a) 末梢氧饱和度£90%
b) 心脏衰竭
c) 呼吸困难
8. 为什么氧饱和度正常急性冠脉综合征患者不建议给氧？
a) 过度给氧可以加重心肌损伤
9. 急性冠脉综合征伴有持续胸痛患者如何给硝酸甘油？
a) 0.4mg（中国 0.5mg）
b) 舌下含（或喷）
c) 每5分钟一次，共3次
10.急性冠脉综合征患者服用硝酸甘油后胸痛仍持续怎么办？
a) 静脉吗啡或
b) 硝酸甘油静脉滴注
11.急性冠脉综合征患者禁用硝酸甘油指征有哪些？
a) 低血压
b) 右室心梗
c) 24小时内服用过磷酸二酯酶5抑制剂（如西地那非-伟哥）
12.可以用对服用硝酸甘油反应鉴别心源性或非心源性胸痛吗？
a) 不能作为诊断性手段
13.急性冠脉综合征患者如何使用吗啡？
a) 4-8mg，静脉
b) 每5-15分钟一次
14.急性冠脉综合征患者使用吗啡的作用有哪些？
a) 止痛
b) 镇静
c) 降低心脏负荷
15.什么是就诊-溶栓时间（door-to-needle time）？
a) 从患者就诊到给溶栓剂时间
16.什么是就诊-气囊时间（door-to-needle time）？
a) 从患者就诊到给进行介入治疗时间
17.什么是就诊-转出时间（door-in to door-out time）？
a) 从患者就诊到离开到能够做介入治疗医院时间
18.急性ST段抬高心肌梗死首要治疗方案是什么？
a) 冠状动脉再灌注
b) 越快越好
19.急性ST段抬高心肌梗死再灌注方法有哪些？
a) 冠状动脉介入治疗（球囊扩张，血栓吸出，支架）
b) 溶栓治疗
c) 冠状动脉搭桥
20.急性ST段抬高心肌梗死首选再灌注方法是什么？
a) 冠状动脉介入治疗
21.急性ST段抬高心肌梗死进行介入治疗要在什么时间内进行？
a) 就诊-气囊时间为120分钟，最好是在90分钟内
b) 越快越好
22.急性ST段抬高心肌梗死进行溶栓治疗指征是什么？
a) 胸痛症状在15分钟到12小时之内，
b) 就诊120分钟内不能进行介入治疗
23.急性ST段抬高心肌梗死患者做介入治疗前如何给抗血小板药物？
a) 首选：氯吡格雷（plavix）：600mg 或
b) 替格瑞洛（Ticagrelor）：180mg
24.急性ST段抬高心肌梗死患者做介入治疗前如何给血小板糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂？
a) 由本系统介入心脏科医生决定
25.急性非ST段抬高心肌梗死患者如何给抗血小板药物？
a) 首选：替格瑞洛（Ticagrelor，brilinta）：180mg或
b) 氯吡格雷（plavix）：600mg
c) 如计划在3个小时内做介入治疗：介入治疗后给
d) 如在3个小时内没有计划做介入治疗：诊断时给
26.急性非ST段抬高心肌梗死患者做介入治疗前如何给血小板糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂？
a) 如在服用双抗血小板药：
i. 没有持续缺血表现（持续胸痛，心电图改变，肌钙蛋白升高）：不建议使用
ii. 有持续缺血表现（持续胸痛，持续心电图改变，持续肌钙蛋白升高）：建议使用
b) 如冠脉造影显示病变严重：建议用
27.急性ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死患者如何使用beta受体阻滞剂？
a) 不在急诊常规使用，除非有明显高血压
b) 但要在24小时内开始口服
28.急性冠脉综合征beta受体阻滞剂禁忌症有哪些？
a) 活动性哮喘或COPD
b) 活动性心衰
c) 心源性休克
d) 心动过缓（<60次/min）
29.急性ST段抬高心肌梗死患者如何使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂？
a) 不在急诊常规使用
b) 可在24小时内开始口服
30.急性冠脉综合征患者如何使用他汀类药物？
a) 高剂量立普妥或洛伐他汀
31.急性ST段抬高心肌梗死患者如何使用抗凝药？
a) 首选普通肝素
b) 诊断后（到心导管室前）：60单位/kg（最大剂量4000单位）
c) 然后12单位/kg/小时（最大剂量1000单位/小时）
32.急性非ST段抬高心肌梗死患者如何使用抗凝药？
a) 同急性ST段抬高心肌梗死
33.评估不稳定心绞痛/急性非ST段抬高心肌梗死患者严重程度方法是什么？
a) TIMI风险评估
34.如何做TIMI风险评估？
a) 见表2/4
35.如何分析TIMI风险评估结果？
a) 见表2/4
36.急性非ST段抬高心肌梗死患者有哪几种介入治疗方案？
a) 紧急介入治疗（immediate strategy）：（通常在4-48小时内）
b) 侵入性介入治疗（invasive strategy）：住院后24-48小时内
c) 保守性介入治疗（conservative strategy）
37.急性非ST段抬高心肌梗死患者进行紧急介入治疗指征有哪些？
a) 血液动力学不稳定（伴或不伴急性心衰）
b) 严重左心室功能下降（急性心衰）
c) 顽固性心绞痛
d) 机械性合并症（急性二尖瓣返流，室间隔缺损）
e) 持续性室速
f) 心电图动态改变
38.急性非ST段抬高心肌梗死患者进行侵入性介入治疗指征有哪些？
a) TIMI分数>=5
b) 没有上述任何紧急介入治疗指征
39.急性非ST段抬高心肌梗死患者进行保守性介入治疗指征有哪些？
a) TIMI分数<5
b) 没有上述任何紧急介入治疗指征
c) 如心脏负荷试验阳性或超声心动显示心功能下降：
i. 介入治疗
40.冠状动脉狭窄到什么程度需要放支架？
a) >=70%
41.常见的冠状动脉介入治疗插管部位是什么？
a) 股动脉
b) 桡动脉
42.冠状动脉介入治疗首选插管部位是什么？
a) 桡动脉
43.冠状动脉介入治疗时桡动脉和股动脉插管有什么区别？
a) 见表3/4
44.冠状动脉支架有哪两种？
a) 药物洗脱支架（drug-eluting stent）
b) 金属裸支架（bare metal stent）
45.目前建议首选支架是哪一种？
a) 药物洗脱支架
46.目前为什么药物洗脱支架是首选的？
a) 减少支架内内皮细胞增生
b) 降低再狭窄发生率
47.什么情况下首选金属裸支架？
a) 不能服用双抗血小板药物
b) 出血风险高
c) 12个月内需要做必须停用双抗血小板药物的手术
48.如本院对急性ST段抬高心肌梗死不能进行介入治疗怎么办？
a) 可以转到附近医院在90分钟内进行介入治疗：
i. 立即转院
b) 如不能转到附近医院在90分钟内进行介入治疗：
i. 做溶栓治疗后转出
49.急性ST段抬高心梗患者溶栓时要在什么时间内进行？
a) 诊断后30分钟内
50.目前对急性ST段抬高心梗患者溶栓时首选溶栓剂是什么？
a) 组织纤溶酶原激活剂（tPA）
51.急性ST段抬高心梗患者溶栓时如何使用tPA？
a) 体重>67kg:
i. 总剂量为100mg
ii. 15mg，在2分钟内静推，然后
iii. 50mg，静滴30分钟，然后
iv. 35mg，静滴60分钟
b) 体重<67kg：
i. 15mg，在2分钟内静推，然后
ii. 0.75mg/kg，最大剂量为50mg，静滴30分钟，然后
iii. 0.5mg/kg，最大剂量为35mg，静滴60分钟
52.急性ST段抬高急性溶栓出现颅内出血频率是多少？
a) 0.5-1%
53.急性ST段抬高急性溶栓绝对禁忌症包括哪些？
a) 颅内出血史
b) 颅内血管瘤
c) 颅内肿瘤
d) 3个月内缺血性脑卒中
e) 活动性体内出血（不包括月经）
f) 疑有主动脉夹层或心包炎
54.急性ST段抬高急性溶栓绝相对禁忌症包括哪些？
a) 血压>180/110
b) 长期控制不良高血压
c) 3个月前缺血性脑卒中
d) 其它颅内病变（除上述绝对禁忌症外）
e) 服用抗凝药，INR >2–3
f) 出血性疾病
g) 2周内外伤
h) 心肺复苏>10 min
i) <3周内大手术
j) 2-4周内内出血
k) 孕妇
l) 活动性消化道溃疡
m) 其它高风险出血倾向
55.如何确定急性ST段抬高心肌梗死患者对溶栓治疗无效？
a) 胸痛持续
b) 血液动力学不稳定
c) 90分钟后ST段抬高恢复<50%
d) ST段再次抬高
e) 持续心律失常（导致血液动力学不稳定）
f) 心源性休克加重
56.急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓后无效应如何处理？
a) 挽救性介入治疗（rescue PCI）
57.急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治疗后再梗死的表现有哪些？
a) 胸痛复发
b) ST段再度抬高
c) 肌钙蛋白再度升高
58.什么是药物介入方案（pharmacoinvasive strategy）？
a) 在介入治疗前常规给溶栓剂
b) 2-24小时内做介入治疗
c) 通常用于将一个急性ST段抬高心肌梗死转送到能做介入治疗医院前
59.什么是异化介入（facilitated PCI）治疗？
a) 在进行介入再灌注治疗前给予全量溶栓剂，部分溶栓剂，或部分溶栓剂+血小板糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
b) 目前还不建议使用
60.哪些情况下急性ST段抬高心肌梗死不能做再灌注治疗？
a) 临终患者
b) 基础条件极差
c) 严重合并症
d) 就诊时已相当晚
61.在处理右室心梗时要注意什么？
a) 不要给硝酸甘油
b) 注意改善前负荷（补液）
62.急诊冠状动脉搭桥的指征是什么？
a) 左总冠脉明显病变
b) 类左总冠脉病变：左前降支和左旋支近端病变
c) 3个血管病变
d) 2个血管病变：左前降支近端病变+EF<50%
63.可待因导致的急性ST段抬高心肌梗死处理时有哪些注意事项？
a) 与其它患者一样
b) 尽早使用苯二氮卓类
c) 禁用beta受体阻滞剂
i. 可以导致冠状动脉收缩
64.急性ST段抬高心肌梗死并发症有哪些？
a) 插管部位血肿
b) 心衰或心源性休克：
i. 去甲肾上腺素或多巴酚丁胺
ii. 主动脉内球囊反搏泵（IABP）
c) 室速>48小时或室颤
i. 植入式心脏除颤器
d) 心包炎（1周内）
i. 大剂量阿司匹林
ii. 禁用NSAIDs
e) 心动过缓
f) 游离壁或室间隔破裂
g) Dressler综合征
i. 1周后
