ICU患者由于需要快速补液、使用血管活性药物、血流动力学监测、血液持续滤过、肠外营养支持、血气检查等常留置中心静脉导管和动脉导管^[1-2]。CRBSI多发生于急诊室和ICU^{[1, 3]}，是导致血流感染的首要原因^[4]和ICU获得性MRSA感染的独立危险因素^[5]，可增加患者的病死率，延长住院时间，增加住院费用^[1]。在CRBSI中，动脉导管相关性血流感染(arterial catheter-related bloodstream infection，AC-BSI)常被忽视或低估^[6]。然而，研究显示，AC-BSI发生率接近或甚至高于中心静脉导管相关性血流感染(central venous catheter related bloodstream infection，CVC-BSI)发生率^[7-9]。因此，如何有效预防CRBSI，一直是重症领域的研究热点。氯己定具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用，对革兰阳性、阴性菌具有抗菌作用^[10]。近年来国外已有多位研究者探索了氯己定敷料预防ICU患者CRBSI的效果，但其在国内ICU的应用尚处于启蒙阶段。目前对氯己定敷料的临床应用效果尚存在争议，有研究对氯己定敷料预防CRBSI的效果进行了系统评价^[11]，但其纳入了新生儿、儿童以及非ICU患者的文献，降低了合并结果应用于成人ICU患者的说服力。对新生儿患者使用氯己定敷料覆盖中心静脉导管的Meta研究表明新生儿使用氯己定敷料并不能减少CRBSI的发生，反而会增加接触性皮炎的发生^[12]。因此，本研究采用Cochrane系统评价的方法，旨在评估氯己定敷料在预防成人ICU患者CRBSI的应用效果，以期为临床成人重症护理工作提供循证依据。

1 资料与方法 1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，语种限定为中文、英文; ②研究对象为留置中心静脉导管或动脉导管大于48 h的ICU患者，年龄≥18岁; ③干预措施：实验组采用氯己定敷料覆盖导管穿刺点，对照组采用不含抗菌成分的敷料; ④结局指标：主要指标为导管相关性血流感染率(导管相关性血流感染例数占本组总导管数的比例)，次要指标为导管细菌定植率(导管细菌定植例数占本组总导管数的比例)。

排除标准：①年龄 < 18岁; ②非ICU患者; ③对氯己定过敏; ④数据不全的摘要、综述、系统评价、经验总结、理论探讨、个案报道、定性研究、重复发表等文献。

1.2 检索策略

检索了自建库至2016年10月公开发表的中英文文献，不包括未公开出版发行或刊登的灰色文献。检索数据库：Cochrane Library、Pubmed、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)以及万方数据库。中文检索词为(氯己定OR洗必泰)AND(敷料OR敷贴OR纱布)AND(导管相关性血流感染OR导管相关性感染OR导管相关性血行感染OR定植)；英文检索词：“chlorhexidine”AND(dressing* OR sponge*)AND (blood stream infection* OR clonization*)。文献检索的过程为：①在中英文数据库检索相关原始文献，并分析其标题、摘要、关键词及主题词，进一步确定检索关键词；②运用所有相关的关键词和主题词检索数据库以保证查全；③追溯纳入文献的参考文献，防止遗漏。

1.3 文献筛选与资料提取

根据研究目的和纳入标准，由2名研究人员分别对检索后文献标题和摘要进行初筛，对于初步纳入的文献阅读全文，提取资料。对持不同意见的文献进行讨论，若未解决则由第3名研究人员仲裁解决，形成正式的文献提取表。研究者按统一的资料提取表提取以下资料，内容包括：作者、发表年份、样本量、平均导管留置时间、干预措施及对照组措施、结局指标(导管相关性血流感染率和导管细菌定植率)。

1.4 文献质量评价

依据Cochrane协作网2011年更新的文献质量评价方法^[13]，对纳入文献进行质量评价。独立评价文献质量后，2名研究人员根据上述评价标准对每篇文献进行讨论，达成共识后，形成最终的文献质量评价结果，若结果存在分歧，咨询第3名研究人员。

1.5 资料分析

采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。对二分类变量采用相关危险度(RR)和95%CI为效果分析统计量。首先通过χ²检验确定研究问题是否存在异质性，检验水准为α=0.05。若P≥0.1，I²≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1，I²>50%，表明各组件异质性大，进一步对其异质性来源进行分析，若无明显临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。若异质性过大，则行描述性分析。

2 结果 2.1 文献检索结果

文献纳入过程见如图 1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表 1。

2.3 纳入研究的方法学质量

由于氯己定敷料的使用很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲，文献质量等级均为B级(见表 2)。

2.4 Meta分析结果 2.4.1 氯己定敷料预防成人ICU患者导管相关性血流感染的效果分析

纳入的5项研究均评价了氯己定敷料对成人ICU患者CRBSI发生率的影响，效应合并后，同质性检验P=0.21，I²=32%。采用固定效应模型进行Meta分析(图 1)，合并效应有统计学意义(Z=2.39，P < 0.05)(RR=0.56，95%CI:0.35，0.90)。本研究显示，对于短期留置中心静脉或动脉导管(< 7 d)的成人ICU患者，采用氯己定敷料覆盖导管穿刺点可以降低CRBSI的发生率，见图 2。

2.4.2 氯己定敷料对成人ICU患者导管细菌定植发生率的效果分析

纳入的5项研究中有3项研究^[15-17]评价了氯己定敷料对成人ICU患者导管细菌定植的影响，同质性检验P=0.03，I²=71%。采用随机效应模型进行Meta分析(图 2)，合并效应有统计学意义(Z=3.75，P < 0.01)(RR=0.51，95%CI:0.36，0.72)。对纳入的3项研究逐项剔除进行敏感性分析，发现Arvaniti等^[15]研究是异质性的来源，予以剔除后进行Meta分析，同质性检验P=0.99，I²=0%。采用固定效应模型进行Meta分析(图 3)，合并效应有统计学意义(Z=9.19，P < 0.01)[RR=0.40，95%CI(0.33，0.49)]。本研究显示，对于短期留置中心静脉或动脉导管(< 7 d)的成人ICU患者，采用氯己定敷料覆盖导管穿刺点可以降低导管细菌定植的发生率，见图 3。

3 讨论

手卫生、最大无菌屏障、使用氯己定消毒皮肤、选择合适的导管位置，以及每日评估是否拔除导管的必要性等集束化策略可以有效降低CRBSI的发生率^[19]。在集束化策略之外，氯己定敷料覆盖导管穿刺点处，作为CRBSI的一种预防策略，是目前研究中存在争议的热点之一。

本Meta分析效应量合并的结果显示，与普通敷料相比，对于短期留置中心静脉或动脉导管(< 7 d)的成人ICU患者，氯己定敷料可以降低导管相关性血流感染和导管细菌定植的发生率。

此外，目前临床上采用的氯己定敷料有两种类型，一种是一体式的，即敷料本身自带氯己定；一种是分离式的，需先氯己定棉片覆盖，再加盖透明敷料。Pfaff等^[20]将含有氯己定的一体式透明敷料与使用被氯己定浸渍过的棉片覆盖穿刺点再覆盖普通透明敷料进行比较，发现使用一体式的氯己定透明敷料CRBSI发生率为0.051‰，使用被氯己定浸渍过的棉片覆盖穿刺点再使用透明贴膜的CRBSI发生率为0.052‰；同时，使用一体式氯己定敷料，易于黏贴和撕除，换药次数减少，并避免了穿刺点因覆盖氯己定棉片无法观察的弊端，护士满意度提高，并节省了3 807美元。因此，今后可开展更多的研究来探讨一体式和分离式洗必泰敷料在预防导管相关性血流感染以及节省经济成本效果方面的研究。

① 所有纳入研究的导管留置平均时间均在7 d以下，对于7 d以上的中心静脉导管或动脉导管，氯己定是否也有同样的预防作用需要后续高质量的研究进行进一步证实。②干预措施方面：纳入的5篇文章虽然都强调了干预措施的方法，但是每项研究中的皮肤消毒剂、敷料更换频率、氯己定敷料类型等不一致，存在一定的临床异质性。③纳入的研究中没有一项研究是真正的双盲发，增加了偏倚的风险，在一定程度上影响了系统评价的质量，建议未来研究进一步完善实验设计，提升方法学质量，以获得更可靠的证据。

虽然目前研究中随机对照试验数量较少，干预手段等存在一定的临床异质性。但现有证据表明，对于短期留置中心静脉或动脉导管(< 7 d)的成人ICU患者，氯己定敷料可以降低导管相关性血流感染和导管细菌定植的发生率。鉴于上述研究数量和质量有限，需开展更多高质量的随机对照试验予以验证。