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 医学这个专业与人密切相关，没有人不得病，也没有人长生不老，所以人的一生总要和医学打交道。虽说病得在病人身上，身体的痛苦比医生有心得，但要让病人给自己诊病看病，还真不知从哪里下手。医学的专业性比其他专业只强不弱，因为医学有时按规矩出牌，有时凭经验治病，还有时靠医生的直觉和悟性。所以医生和病人在对待疾病这件事上，各有各的想法，各有各的关心。如果医患之间不能发现这种落差，不在落差中找到平衡点，医患之间的和谐相处就是一句空话。下面谈一下叙事医学解决医患之间4个落差的思考。

1、对病因的认识

说到病因，不管是病人还是医生都想知道。病人了解病因是出于好奇，怎么我就得这个病了？医生了解病因是为了确定诊疗方案。病人的态度是感性的，以自我的认知解读专业的话题；医生的态度是理性的，以公认的标准，科学的分析，做出被普遍接受的推理。在专业与非专业的病因理解上，医患之间有了落差。医生总是以一丝不苟的科学态度，把病因分析的头头是道，可是病人理解的却是一头雾水。如果对病因的认知，医患不能达成一致，病人很难树立起好的依从性。

而叙事医学融合了医生只讲数据的严谨和病人自作主张的感性思维，让科学放下身段，让非专业的外行也能听懂与己相关的专业话题。医生要站在病人的角度，用病人能接受的话语，帮病人梳理病因的来龙去脉。许多时候医生要具备把医学的复杂问题简单化，简单问题通俗化的能力。

2、对疾病的境遇

一直以来医生的培养模式，是因病成医。在上医学院的时候，安排的几乎所有课程都是与疾病相关。所以，当医生见到病人的时候，可以对人视而不见，但对病需要了解的一清二楚。因为在医生看来，解决病是医生工作的全部。这也就有了在诊室里，医生低着头或背对着病人问病史，开具各种化验检查。也可以不到病人床前，在电脑上看着片子，读着化验报告，就给病人进行了疾病的诊断。在医生们看来，只有剔除来自人为的感性干扰，才能看到疾病的真实性，才能让所学的知识、所看的文献、所做的动物实验、所积累的数据不会偏离科学的准星。

而在病人眼里，人是第一位的，人的躯体痛苦，人的精神被折磨，都是不可回避的事实。病人不会过问疾病的病生理过程，病人也不会追踪药物在体内的代谢途径。病人希望医生关心的是他这个人、体贴的是他这个人、安慰的是他这个人。所以疾病的意义，让病人衍变为人的价值的体现。

叙事医学给了医学从整体观角度审视疾病的机会，虽说是先有了疾病，但疾病是通过病人来发声。如果医生迈过人，径直走进疾病，这一定是不人性的和没有温度的医疗。韩启德院士在《医学的温度》这本书提到：医生面对的不仅仅是疾病，更是有思想，有情感的人，医学是人类情感和人性的表达，目的在于维系人类自身的价值和保护自身的生产能力。任何时候，任何情况下，我们都不能忘记医学的初心。

3、对死亡的态度

一般来讲，医生的死亡观都是唯物的，人一旦得病就上了死亡的列车。医疗技术得当，疾病被去除，病人可以中途下车。如果是癌症晚期、老年多器官衰竭、疾病终末期的病人，医学失去了用武之地，最后的结局就是死亡。

而病人对待死亡就没有那么唯物和潇洒了，不管得了什么病，不想死在病人主观心理占了第一位的原因。病人之所以怕得病，除了得病的痛苦外，就是得病会带来死亡的恐惧。疾病对生理功能的影响，死亡对心理的巨大压力，往往会让病人失去了自我。孤独、恐惧、脆弱、焦躁就成了病人对死亡的态度。

叙事医学让医生通过文学作品的细读，使其理解在受到死亡威胁下的病人心理，让医生有感而发地帮助病人平复死亡的焦虑。在《面对死亡的人》一书写到：临终是自然的东西，不应该把它悲剧化：死亡是自然的，那么，我们为什么要费尽心机摆脱自然，生活在自然之外呢？  

4、对患病带来的羞耻、自责和恐惧

看病是医生的职业，但这个职业有些特殊，它要了解与疾病相关病人的各种信息和对病人进行全身的身体检查。病人有些患病的信息比较敏感，甚至难于启齿，特别是医生在给不同性别的病人看病时，问及或检查病人隐私部位时，心理总会有些难为情，如问到病人的性生活史、性疾病、检查性器官等。

对病人来讲，得病也不是一件值得高兴的事，特别得了性病，更有一种羞耻感。虽然现代医学在肿瘤的治疗上，有了很大的进展，可要是得了肿瘤，还是会被背上巨大的包袱。对于那些慢性病，暂时没有生命危险的病，是不是染上了就觉得理所当然呢？也不一定。如因为生活不规律，平素管不住嘴，抽烟喝酒样样沾，进而得了高血压、糖尿病、痛风、胰腺炎等等，多数病人都会有自责感。所以医生和病人在得病这件事上，彼此还会在羞耻、自责上存在落差。

叙事医学造就了医生的一种素养，就是聆听病人故事的能力。在医患之间的对话中，聆听是对病人的一种尊重，也是对病人的一种鼓励，鼓励病人全盘说出与疾病有关的一切。卡伦讲：接受病人的故事能调动我们内心深处的东西，改变我们，使我们与病人站在疾病的起点上，谦逊地认识病人并欣赏病人必须做的事情的重要性。

面对医患之间的落差，医生不能无动于衷，落差弥合的越快越容易赢得病人的好感。在当今一切都以数据说话的医疗中，医生感性一些，考虑人性的需求多一些，为病人的处境多想想，这就是叙事医学弥合落差的用武之地。

下面是在急诊工作中发生的一些实例，具体反映了医患之间在疾病认识上的差距。

有一天在抢救室查房，十几个病人，我选了3个比较年轻，神志清楚，刚入抢救室不久的病人去看。虽说他们没有马上威胁生命的事，可每一个病人都让医生不省心，不是诊断治疗多么疑难，而是病人太有主见，使得医生的医嘱执行的不顺畅。第一位是60岁出头的女病人，正在准备做床旁血液滤过治疗。基础病是糖尿病肾病，后来心功能也受累了。我问主管医生病人为什么没有收到肾内科做透析？医生告诉我：前两天肾内科专门给病人腾出一张床，但病人不接受透析治疗，住了一天就闹着出院了。回家后，出现呼吸困难，躺不平，就又来急诊了。这才有了在急诊紧急透析的一幕。我问病人：透析后症状好一些了吗？她说：没有那么憋气了。我又问病人憋气多久了？她说：这三个多月都是坐着睡。我说：为什么不早治疗？她说：听别人讲，一透析就会死。听了她的话，也就能知道为什么才住了一天院，病人就吵着要出院了。

第二位是一名32岁的女病人，因为呼吸困难，四肢发麻被家人送到了急诊。原发病是高热，感染性腹泻，呼吸性碱中毒。看病人的时候，除了心率快，其他情况都比较稳定。病人之前有甲亢，吃了三个月的药，自觉症状好了就把药停了。病人有缺铁性贫血史，例假量也比较多，这次来急诊一查血色素只有53g/L。医生早就叮嘱病人要补充铁剂，但病人一直强调吃了铁剂胃不舒服，就没有服用。病人是位大学的高材生，毕业后分配到了IT行业，有干一番事业的理想，所以压力比较大，早早的就吃上了安眠药。我问谁给开的药？她说是医生给姥姥开的，觉得自己吃的管用，就这么一直吃下来了。

第三位是一名不到四十岁的男病人，因为头痛，浑身乏力来看急诊。既往有高血压病，这次一量，高压超过了240mmHg，低压超过了130mmHg。见病人的时候，还是没什么精神，说话有气无力。与病人聊了一下，以前高血压从来没有症状，也就没往心里去，药时吃时断。这次与朋友准备开一个KTV，最近一段时间体力和脑力都透支，出现了承受不了的症状才想到来医院。接诊医生让病人住院进一步治疗，病人说手里还有忙不完的事，只要血压降下来就回去。

这三位病人得的病，在急诊医生眼里很常见，治疗的手段也不复杂，可急诊医生最怕遇到这样的病人，对病因、疾病的境遇和医生想的相差十万八千里，你说你的，我做我的。 医疗行为涉及人命关天，在医患这对关系中，医疗知识又存在着巨大不对等性，所以病人没有好的依从性，独自主张，独自决断，只会使小病变大，大病变不治之症。

当然对于这三位病人，医生就没有再给她们独立做主的机会，但并不是用的强制命令，而是晓之以理动之以情，既体现医学在疾病认识的科学性，又不失弥合医患不对等关系上的人文理念。人是懂道理的，明白了道理，医患共携手，才能让疾病没有存在的空间。

利益冲突：作者声明无利益冲突。

参考文献

[1] CHARON R，2015. 叙事医学：尊重疾病的故事，郭莉萍，魏继红，张瑞玲，译.北京：北京大学出版社.

[2] 韩启德，2020. 医学的温度. 北京：商务印书馆.