阿司匹林科学用药问答
文章来源： 中国医学论坛报 发布日期：2004-06-20

自本报刊登“阿司匹林心脑血管病防治应用”的专题文章后，陆续收到读者反馈，提出一些阿司匹林在临床应用中的具体问题，我们选择了部分有代表性的问题并邀请专家进行了解答，现整理刊出如下。 问：不同剂量阿司匹林的效应如何？ 答：不同剂量的阿司匹林可以达到不同的效应： 小剂量阿司匹林（７５～３００ ｍｇ／ｄ）具有抗血小板作用； 中等剂量阿司匹林（５００ ｍｇ／ｄ ～ ３ ｇ／ｄ）具有解热镇痛效应； 大剂量阿司匹林（超过４ ｇ／ｄ）具有消炎及抗风湿作用。 抑制血小板聚集所需要的阿司匹林的剂量比止痛和抗风湿所需要的剂量小得多。由于大剂量会增加前列环素合成的抑制，因此从理论上讲，应优先使用小剂量阿司匹林。抗血栓试验协作组２００２年完成的分析证实，小剂量阿司匹林（７５～１５０ ｍｇ／ｄ）长期抗血小板治疗是有效的，但在急性情况下，则需要可能至少首剂１５０ ｍｇ的负荷剂量。 问：如何科学选择阿司匹林的服药时间、服药间隔和剂型？ 答：肠溶阿司匹林最好能在早餐后服用，这样可以增加患者的依从性和耐受性。 在临床实践中，不建议间隔２天以上。经常服用小剂量阿司匹林的好处在于增加耐受性，同时减少阿司匹林对前列环素的抑制。 为减少阿司匹林的不良反应，应长期应用肠溶阿司匹林。对于某些急诊病例（如心梗），医生推荐使用水溶阿司匹林或将肠溶阿司匹林片含化或嚼服。 问：如何减少阿司匹林治疗的不良反应？ 答：阿司匹林最常见的不良反应是胃黏膜损害，在某些情况下，会引起出血，与剂量增加有关。大剂量阿司匹林会使胃肠道出血的危险加倍，但致命性出血比较少见。对于有出血倾向或存在胃肠道疾病的患者尤其应该小心谨慎，特别是阿司匹林同时与其他改变血液流变学的药物合用时（如抗凝药）。降低阿司匹林剂量并不一定减少出血的频率，但能降低出血发生的严重程度。 改善耐受性的方法包括：应用小剂量（７５～１５０ ｍｇ）阿司匹林；最好服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药；测定患者血小板以及其他实验室指标。 问：在手术前需要停用阿司匹林吗？ 答：过去认为手术前应停药１０天以上。如今，这一问题有了不同的答案：有必要考虑每个个体的效益和风险。例如，患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。临床经验表明，在手术４８小时前停用阿司匹林就足够了。 问：性别对阿司匹林抗血小板作用是否有影响？ 答：总体说来，没有明显的性别差异。到目前为止，尚没有文献报道阿司匹林药代动力学的性别差异。以前的研究曾怀疑阿司匹林对女性的保护作用不如男性，最近的一些研究未能证明这一观点。 问：停用阿司匹林后发生血栓的危险是否增加（停药后反跳）？ 答：目前还没有证据支持停用阿司匹林后发生血栓的危险会增加。如果机体在阿司匹林抑制血栓烷合成的同时，增加血小板上血栓烷受体（这一现象称之为上调），那么停用阿司匹林后，发生血栓的危险就会增加。研究资料表明，健康人应用阿司匹林２周后，血小板血栓烷受体的类型和数量未发生变化。 问：阿司匹林与哪些物质间存在相互作用，从而影响抗血小板效应？ 答：抗凝药：同时服用抗凝药可增加阿司匹林的抗血小板作用，因此，二者合用仅限于有特别危险因素的患者。 ＡＣＥＩ：关于阿司匹林与ＡＣＥ抑制剂之间的相互作用，文献报道结果不同，因此不能得出结论。 酒精：健康人饮酒后会增加阿司匹林抗血小板和延长出血时间的作用。 抑酸药／牛奶：同时服用抑酸药或牛奶不影响阿司匹林的吸收速率。 问：有哪些药物可以代替阿司匹林作为预防用药？ 答：除阿司匹林外，噻氯匹定、氯吡格雷是目前经常使用的血小板聚集抑制剂。当用阿司匹林治疗有禁忌时，可用氯吡格雷替代阿司匹林。然而，治疗费用加大。 问：抗血栓药是否能与阿司匹林联合应用？ 答：噻氯匹定、氯吡格雷和糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂的作用机制与阿司匹林不同，在某些疾病中联合应用可能有互补效应。上述联合用药可能会延长出血时间，增加不良反应的发生危险。 问：对于“治疗抵抗”应采取哪些措施？ 答：患者如果对常规推荐的治疗方案（如应用标准剂量）没有反应就被认为是“治疗抵抗”。这里所说的“治疗抵抗”不包括因诊断错误而导致的治疗无效。此时，首先应检查患者是否有应用阿司匹林的指征。例如，７０％的颈动脉内膜狭窄的患者需要行外科手术。对于心脏血管栓塞患者，抗凝药能提供更有效的保护。如果排除了这些因素，就要考虑改变服药剂量，使剂量个体化。血小板更新速率较快的患者间歇给予大剂量（如每１４天给予５００ ｍｇ阿司匹林）会使结果改善。或考虑改变服药策略，如改在夜间服用。可通过实验室检查（如出血时间等）了解药物是否起效。如仍疗效不佳，可改用氯吡格雷治疗。