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抗高血压药物的联合应用(上)
原作者: 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血 发布日期:2005-08-02
按照1991年全国高血压抽样调查的资料,我国高血压人群血压水平分布大约为:1级、2级和3级高血压患病率分别为8.47%、3.1%和1.62%,1级高血压中的亚组(140~149/90~94mmHg)患病率是7.48%;单纯收缩压性高血压(ISH)的患病率是5.17%,其中的亚组(140~149/<90mmHg)患病率为2.69%。由此可见,在高血压患者中,血压水平处于中、重度(2级、3级)高血压的占高血压患者总人数的1/3以上(35.78%)。根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)的治疗要求,对这些高血压患者一开始就应该给予2种以上的降压药物。如果再加上1级高血压患者中约有10%靠单一的抗高血压药物难以将血压控制在理想水平,实际上,应用2种以上抗高血压药物治疗的高血压患者将近占50%。2004年6月14日在法国巴黎召开的第14届欧洲高血压学会年会上公布的VALUE(the Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation)试验给予人们最大的提示是:对高血压伴有心血管高危险因素的患者,血压尽早达标最重要。也就是说高血压防治越早越好,血压控制越接近理想水平越好。因此,合理地联合应用抗高血压药物在高血压的治疗中极其重要。 1 联合用药的基本原则 联合用药是高血压治疗中常用的一种方法。合理的联合用药可以增强降压的疗效,减轻药物的不良反应,使患者容易接受长期的药物治疗方案。而不合理的联合用药方法,往往会增加药物的不良反应,使患者无法长期治疗。在临床应用中,联合用药应遵循以下原则: 1.1增加降压疗效:两种以上的降压药合用应能够增加降压疗效。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、α-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果,必要时也可与β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)合用;利尿剂是一种很好的联合用药的选择,与各类抗高血压药物合用,都能更有效地增强降压疗效;CCB与ACEI,β-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。 1.2抵消不良反应:两种以上的降压药合用时要考虑到既能增加疗效,又能消除药物可能出现的不良反应。如CCB与ACEI合用,可明显减少单用CCB引起的周围水肿;β-受体阻滞剂与CCB合用,可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象;ACEI和β-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性,而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性,这两类药物的联合应用就比较合理。利尿剂使血钾减少,而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用,是临床上最常用的一种搭配。 1.3同类的药物不合用:一般不主张同类药物的联合使用,如必要时可选择双氢吡啶类钙拮抗剂与非双氢吡啶类钙拮抗剂合用,以增加协同降压作用。选择药物还应注意药物的化学成分,避免使用药名不同,但化学成分相同的药物。 1.4相同作用的药物不合用:有些药物虽然其化学结构不相同,但产生的药理作用却相仿,这样的药不要联合应用。最常见的是β-受体阻滞剂与某些钙离子拮抗剂如“缓释维拉帕米”、“缓释硫氮酮”,它们不是同类的降压药,但是都会抑制心脏的传导;β-受体阻滞剂与中枢激动剂“可乐定”同时应用会造成心跳减慢,应予注意。 2 联合用药的药物选择 抗高血压药物联合应用中,应用最广泛的是利尿剂(图1)。JNC- 7 推荐噻嗪类利尿剂为基础的联合用药,该类利尿剂与ACEI和ARB都有良好的协同作用,如果3种以上降压药联合应用,应包括一种利尿剂,否则很难达到理想的降压效果。 ACEI可与任何一种抗高血压药物合用,与利尿剂、CCB、α-受体阻滞剂合用有良好的降压效果,也可与β-受体阻滞剂、ARB合用。 CCB的降压作用确切,尤其适合老年高血压患者。大规模的临床试验已经证实,CCB能显著减少脑卒中的发生率和死亡率。 临床上常用以下几种药物搭配: 2.1利尿剂与ACEI合用:利尿剂能激活RAAS,从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚,对心肾有保护作用,利尿剂能减少血容量,减轻心脏负担,二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。 2.2利尿剂与β-受体阻滞剂合用:利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消β-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用,增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响,还可引起性功能的障碍,所以不宜长期联合应用。 2.3利尿剂与ARB合用:这两类药物互为补充,在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平,而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平,小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。 2.4利尿剂与CCB合用:CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面,这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统(RAS)状态也有一定的关系,在对这种状态反应低的患者(如老年人)中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用,但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。 2.5 CCB与ACEI合用:这两类药尽管作用机制不同,但都能降低心血管细胞内的钙水平,除了降压作用以外,具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点,再加上其降压的有效性和安全性,使这两类药物联合应用非常广泛。 2.6 CCB与ARB合用:近年来,ARB的发展很快,新型的制剂不断出现,大大增加了临床应用的选择,CCB与ARB的联合应用也得到了更多的机会。 2.7 CCB与β-受体阻滞剂合用:双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用,不仅对降低血压有直接的效果,而且能抵消β-受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响,同时β-受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。 2.8 α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用:α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强,是临床上常用的一组搭配。 (未完待续) 测 试: 1. 联合用药的基本原则是: A. 合理的药物搭配; B. 减少药物的不良反应; C. 不合用同类药物; D. 以上都是正确的。 2. 哪一种药物联合应用最合理: A. b-受体阻滞剂+ ARB; B. CCB+ACEI; C. a-受体阻滞剂+CCB ; D. ACEI+ARB。 3. 高血压合并糖尿病患者最佳的药物选择是: A. b-受体阻滞剂; B. 利尿剂 ; C. CCB; D. ACEI。 4. 以下哪一项不是复方降压制剂多含利尿剂的原因: A. 增加降压疗效; B. 价格便宜; C. 利尿剂不良反应少; D. 降压作用明显。 5. 高血压合并心衰患者最佳的用药方案: A. a-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂; B. 利尿剂+ ACEI; C. b-受体阻滞剂+CCB; D. 利尿剂+β-受体阻滞剂。