脑出血的治疗进展（上）
原作者： 北京军区总医院神经内科 王国强 张微微 发布日期：2005-08-02

脑内出血（ICH）的治疗是神经内外科和急诊科极为关注的问题。ICH发病率较高，15～5/10万；死亡率高，30天内死亡率达30％～40% ，致残率也高。内科和外科治疗对于生存率和生活质量（QOL）均无明显改善。本文综述了当前ICH的治疗，讨论了相关对照试验，以及有待进一步研究的ICH最新治疗理论。 分析不良预后的可变因素为临床治疗提供理论依据，但需要强调的是，尚不清楚不良预后因素的校正是否能改变预后。与不良预后相关的一些可变因素是在ICH治疗过程中形成的，目前只证实它们与不良预后有关，但并不能肯定这些因素就是不良预后的原因。这些因素有入院时血肿体积、神经缺损评分、意识状态（GCS积分）、凝血块和/或脑积水所致的脑室扩张、蛛网膜下腔扩张、抗凝血因子以及脑水肿。在这些因素中，治疗方法所基于的最肯定的因素是血肿体积。从理论上说，血肿体积的减小减轻占位效应，降低颅内压，限制水肿形成和细胞死亡。虽然并未肯定ICP是不良预后一个独立的因素，但是它对脑组织具有直接不利影响，而且ICP还与其他不良预后因素相互作用。比如，高ICP阻碍实验性ICH血管性水肿的吸收。 ICH治疗方法广义上分为两大类：内科治疗和外科治疗。内科治疗包括维持心肺功能、控制血压、降低ICP（比如病人的体位、高渗液体、过度通气和巴比妥酸盐镇静）、调整血糖以及纠正凝血障碍等综合处理。外科治疗包括开颅、立体定向血肿溶吸、内镜抽吸血肿、脑室引流、减压性颅瓣切除，或上述方法的综合使用。然而，“内科”和“外科”治疗的差异受人为分组方法的影响，很难判断哪种治疗方法更好。陈等的随机试验把外科治疗（开颅、立体定向血肿清除、部分颅骨切除和脑室引流）与内科治疗进行比较，1月后虽然内科组的预后相对较好，但3个月两组预后无差异。这种把不同外科治疗方法的病人归入一组同内科治疗组进行比较，增加了结果判断的不可控因素，造成了结论解释的困难。 ICH传统治疗评价 传统的脑出血治疗以30～40ml，70岁为界，出血量大、年纪轻者适合外科治疗。多数神经外科医生同意病初数小时由内科监护治疗，主要观察气道、呼吸和循环（airway, breathing, and circulation）即ABCs，以及可逆因素的校正包括凝血性疾病和血小板异常的处理（给予新鲜冻干血浆、Vit K和血小板）。由于高血压性脑出血在病初的24小时之内，血肿有可能进一步增大，此时的内科监护就显得极为重要。 ICH病人首要的问题是控制血压。高血压是ICH的主要原因，出血后持续的高血压是不良预后的重要因素。然而，目前尚不能肯定ICH后即刻的高血压究竟是ICH的原因还是ICH的结果（增高ICP可使血压升高以维持有效脑灌注压）。因此过度降低血压有可能带来不良后果。但许多作者发现，脑血管依靠自主调节对于血压下降具有良好的耐受，并不会增加脑缺血的危险。通常将血压控制在不超过160 mmHg，首选拉贝洛尔和尼卡地平静点，而硝普钠可增加脑灌注压（通过直接作用于脑血管）而不常使用。 除了控制血压之外，要严密观察有无神经系统情况恶化的体征出现，这些体征可能预示血肿的扩大。对于GCS<9的意识不清患者，要考虑利用脑内纤维光镜或脑室造瘘进行ICP监测。脑室造瘘的优点在于它能同时是一种降低ICP的方法。内科降低颅内压的方法主要是高渗脱水治疗。常规方法为20%甘露醇250ml每6小时1次，30～45分钟点完。如有脑疝指征（一侧瞳孔改变，呼吸节律改变等）或脑干出血，可加强脱水量为250～500ml,缩短间隔时间为4～6小时。这种加强方法只能连续2～3次，不能持续应用。国产七叶皂苷钠（麦通纳）是具有抗炎、抗渗出、促进静脉回流和类激素样降低血管源性水肿等多重作用的脱水剂，对肾脏也有保护作用，同时具有抗自由基形成保护神经细胞的功能，作用持久无反跳，安全性高。与甘露醇联合应用治疗脑出血急性期的高颅压，还有抑制反跳的作用，临床收到良好的效果。特别是血压偏低的脑出血患者，由于担心甘露醇的降血压作用，可选择七叶皂苷钠。 还有保持颈部平直床头抬高30度以利于静脉回流、控制病人情绪（必要时使用镇静剂）、过度通气（可减少脑血流量，但只作为一种临时方法）、以及现已较少使用巴比妥盐镇静。皮质激素的使用仍有争议，但在严重血管源性水肿和具有占位效应的病人可以使用。 进一步的处理视临床情况而定。对于60岁以下，入院后神经系统损伤加重的表浅出血（尤其是非优势半球），应考虑外科手术治疗。 测 试： 1．ICH的发病率及30天内死亡率为： A．15～35/10万，30%～40%； B．30%～40%，15～35/10万； C．30～40/10万，15%～35%； D．15%～35%，30～40/10万。 2. 血肿体积减小所起的作用为： A．减轻占位效应； B．降低颅内压； C．限制水肿形成和细胞死亡； D．以上都是。 3. 七叶皂苷钠用于脱水治疗的特点是: A. 具有抗炎抗渗出和类激素样降低血管源性水肿多重作用； B．对肾脏也有保护作用； C．与甘露醇联合应用治疗脑出血急性期的高颅压，还有抑制反跳的作用； D．以上都是。 4． 脑出血的内科监护主要观察的内容为： A．气道； B．呼吸； C．循环； D．以上都是。 5．ICH的内科治疗所包括的内容有： A．维持心肺功能； B．控制血压； C．降低ICP； D．以上都包括。 张微微教授:现任北京军区总医院神经科主任，主任医师，第三军医大学兼职教授，博士生导师；兼任中华医学会神经病学分会委员，北京神经病学分会副主任委员，全军科委会神经内科学组常务委员，北京军区神经内科专业委员会主任委员，并担任中华医学杂志、中华神经医学杂志等20余种国家级杂志编委等