随着医疗卫生信息化建设的发展，为提高工作效率，电子病历在门诊和病房临床实践中的应用日益广泛。急诊科患者周转快、病情危重者多、接诊量大、每位患者的接诊时间有限，这些特点决定了其电子病历在系统设计和应用上应当有与病房病历不同与独到之处；同时，急诊科目前留观患者的数目日渐增多，这些患者的接诊与病情变化必须详细记录，这一点又与住院患者的病历管理有接轨之处。那么，如何在面对数目庞大的急诊患者时，既能提高工作效率，又能完善对患者的管理，我们希望能有一种满足需要的新型管理手段或工具，这是我们进行急诊科电子病历系统开发与设计的初衷。

急诊科工作的特点，具体而言可以总结为：病历及时性要求高；医疗纠纷发生率高；危重患者多，家属关注度高；患者更新快，病情变化快；医生在比较紧张的情绪下书写病历。那么，如何帮助医生更好地应对这些急诊工作的特点，对急诊工作至关重要。电子病历在临床中的应用给解决这些问题带来了契机，但同时也给电子病历的设计带来了新的挑战。一些研究表明，好的电子病历设计可以提高病历的录入质量和速度［1-5］，对这一点文献［6-7］已经进行过报道。本文则结合自身应用实践，着重讨论电子病历的开发过程中如何兼顾急诊科室的工作特点，有针对性地做出合理而有效的设计。

北京协和医院急诊科与华美医信科技有限公司共同开发了《临床诊疗决策及医生工作站系统》，并在北京协和医院急诊科及其他科室进行了试用。该产品结合临床医生的工作思路和信息工程师的信息思维，本着结构化电子病历的设计理念，将自由的文本录入与病历的结构化相结合，做到在不影响医生正常录入自由文本的同时保存了基于XML的结构化内容，方便以后查询和各种其它可能的应用，并可随时将病历按照相应法规输出到纸质病历上，由医生签字，作为相应的法律文书。

1系统的设计与开发

1.1急诊电子病历的设计理念

（1）能最大程度地提高病历完成速度对病历书写速度的高要求是急诊科工作的一大特点。医生需要在最短的时间内完成病历的书写，以便有更多时间来实施抢救与诊疗工作。这就要求急诊科的电子病历在设计中要尽量做到模板化，同时对可重复部分应当能够自动生成。（2）减少差错和提高病历质量病历质量包括表观质量和内涵质量。电子病历对病历的表观质量的提高有极其重要的作用，能够实现及时性、完整性和准确性［8-9］。（3）信息整合在医生的诊疗活动过程中，医生还有信息获取和信息交流需要。将各个症状和体征有关的鉴别诊断、实验室以及影像学等其他辅助诊断、各种药物的使用方法和注意事项整合到电子病历系统中可以为医生提供更多的帮助。

1.2提高急诊工作效率的设计

1.2.1病历模板因为每份病历都存在相当多的相同或相似部分，病历模板的应用是提高病历完成速度的关键。针对不同的用处，我们应用的电子病历分为以下五种类型的模板：固定模板、可选性模板、条件模板、内嵌式模板和自定义模板；每种模板都可以在不同条件下根据用户需求进行使用，医生只需稍加修改，就可以完成病历。

1.2.2检查单模板设计检查单模板时，可将患者的姓名、性别、主要诊断和简要病历等与特定的检查项目相匹配，当检查单生成时，系统可自动将这些内容填入，这样就可以完全省去医生手填检查单的过程。

1.2.3自动提取功能病历中有大量的重复信息，在传统病历中需要用户多次的录入。例如，首次病程记录中往往会对入院病历中现病史的内容进行重复并加以精炼和简化，入院诊断也会在出院小结、阶段小结、转入转出记录等中多次出现。电子病历系统则可以根据事先做好的映射关系将对应的内容自动提取过来，方便用户在此基础上进一步地完成精炼和简化。

1.2.4自动归纳功能与自动提取功能相类似的是自动归纳功能，不同之处在于自动归纳功能除了可以将相关的信息从病历其它部分提取出来还可以将这些提取到的信息进行整理和归纳，从而形成与最终的病历要求非常接近的结果。自动语言归纳的相关技术在生物信息领域已经有了应用的报道［10-11］。

1.2.5菜单式录入为了医生输入的更方便，系统还将一些经常用到的描述性文字归纳成基本元素，用户只要在相应的病历处双击，然后从弹出的菜单中选择即可完成录入。

1.2.6各种通信机制不当的医生间的通信方式会大大影响医生的工作效率［12］，尤其在急诊这一特殊环境中［13］，而良好的通讯方式设计可以改善通讯效率［14］。因此，设计了多种的通讯机制，包括患者白板（相当于患者床头上信息卡）；交接班记录；邮件系统等。

1.2.7一键通和知识库医生在工作中往往有着对疾病或药品等相关知识的需求，而且这种需求是发生在诊疗活动现场的，能在诊疗活动场有效地提供相关信息，也是一个优秀电子病历应该具备的功能。通过一键通的方式将医生获取相关信息的过程化简化为只需鼠标点击一下病历中相关文字旁的一键通图标，与之关联的疾病及药品信息就会立即弹出，大大地减少了医生查询信息所需要的时间。

2提高急诊病历质量的设计

除了以上有利于提高急诊工作效率的设计，以下的几个方面则是针对如何提高急诊病历质量而做出的设计。

2.1保证病历的及时性

针对急诊科室对病历及时要求高的特点，该系统设计了病历签名与病历完成时间的联动机制，如果用户在入院病历、首次病程、病程记录等最后面的签名处签名，则系统会自动将此刻时间作为完成时间加以记录，用户不能擅自填写或更改，这样就保证了病历完成时间的准确性，杜绝了医生记录时将记录时间有意提前的现象。

2.2保证病历的完整性

前面提及的各种模板功能除了可以加快病历完成的速度，还可以提高病历的完整性。例如，事先做好的体格检查模板可以有效的帮助医生记录重要的查体项目，尤其是重要的阴性体征。

2.3提高病历的准确性

这一点有两个方面的设计，其一是灵活的自动获取机制大大避免了多次重抄可能造成的抄写错误。其二是病历对一些有着明确范围和类型限制的内容有着输入验证机制。例如，体温的录入范围只能是从33 ℃到43 ℃的数字，并且必须精确到一位小数，如果用户的输入不满足要求，系统则给出提示，如果不改正错误，则不允许继续。

2.4自动病历质量监测

如果病历发生了一定的质量问题，为了能够使医生们及时地注意到并加以改正，应当设计质量监控与提示机制，系统会自动地根据预先设置好的规则来监视病历的内容和完成情况。如果这些提示的病历问题没有及时的被改正，则系统会将这些项目依照病历质量考评标准自动记录相应的扣分情况［15-17］。

2.5严密的病历安全性

病历是具有一定法律效力的文书，原则上不允许被随意浏览、修改、打印。为了满足这一要求，系统设计了详细的权限控制机制，每个用户都需要有事先分配的权限来操作病历。同时，即使有权限，对已经签名病历或他人病历进行修改时系统也会记录修改的痕迹。

3系统的应用体会

结合以上的设计理念与应用需求，以华美医信公司提供的软件和技术支持为基础，北京协和医院在急诊科实施了电子病历系统的推广应用。在一年的应用过程中，我们发现电子病历系统的突出优点在于能保持病历规范，减轻书写强度，提高工作效率。电子病历杜绝了字迹不清、乱涂改现象，提高了病历整洁度，并且加快了病历书写速度，减轻了医生的书写负担。更为重要的是电子病历的应用，将急诊患者大量宝贵的资料收集起来，并且能够进行高效快速的病历查询，为后续的临床、科研的发展提供了翔实的数据支持。

电子病历的应用带来了方便、高效，但同时也显现出一些缺点。比如病历模板的使用,一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动,另一方面也会造成雷同病历的大量出现；当个别医生的责任心不强, 随意复制粘贴，就会造成患同一种疾病的不同患者出现完全雷同的病历。此外，目前病历的保存，仍然依靠纸质化的装订；因此，即便有了电子病历，最终仍然需要打印为纸质版保存，这之间的成本耗费也需要纳入考虑。

虽然电子病历在国外早已广泛应用，但在我国仍然属于较新兴的事物与发展阶段。临床医生对电子病历的益处和意义了解尚不够深入，对电子病历这一新鲜事物仍存在一些怀疑甚至抵触情绪，这就需要医院管理政策上的支持与宣传。而医疗类信息化项目的收益体现，一方面需要来自一线临床医生的应用评价，更重要的是需要有医院运作上的宏观数据来评价，而随着使用年限的增长，我们后续的文章必定会揭示这些数据。作为新兴事物，电子病历需要在应用过程中进一步完善；良好的软件设计离不开深入的需求分析，一线临床医生的实践意见和建议会有助于更好的电子病历设计方案出现。

另一方面，医生们对电子病历的接受需要有一个过程。在电子病历实施过程之初，医生对系统不熟悉，操作不熟练，电子病历的优势不会马上体现，但随着使用时间的延长，医生们的接受程度则会明显提高。在实施中笔者发现，一般新入科的医生对已经存在的电子病历系统有着很高的评价，这主要是与老医生可将一些操作在现场直接传授给新医生有关，避免了因不熟悉系统而造成的抵触情绪。因此，电子病历推广使用前，最好有系统的操作培训。

该工作站系统已在北京协和医院急诊科应用一年，并成功地实现各个区域联网。该系统的应用确实为急诊科的病历书写提高了工作效率，美化了病历外观，并成功实现了患者信息的储存、传输与快捷查询。

总之，急诊科室的特点有着对电子病历的特殊要求，深入细致的需求分析和反复的软件修改是最终可以形成一套满足急诊科室要求的电子病历方案的基础，这些设计的目的是为了提高急诊病历的质量和急诊医生的工作效率。但其实际对医生工作效率和病历质量的影响还需要定量研究。

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