1

上车担架

1台

2

铲式担架

1台

3

担架固定装置

1套

4

真空固定床垫

1个

5

便携式折叠椅/便携式非折叠椅

1个

1

听诊器

1个

2

叩诊锤

1个

3

体温计

1个

4

血压计

1个

5

快速血糖检测仪

1个

6

血气分析仪

1个

7

快速生化检测仪

1个

8

便携式B超机

1个

9

血氧饱和度仪

1个

10

二氧化碳监测仪

1个

1

固定氧气供应装置

1套（≥2000L）

2

便携式氧气供应装置

1套（≥400L）

3

多功能除颤/监护/起搏器

1台

4

便携式呼吸机

1台

5

重症监护呼吸机

1台

6

简易呼吸器

1个

7

心电图机

1台

8

自动心肺复苏机

1台

9

吸引器

1个

10

雾化装置

1套

11

可视喉镜

1个

12

环甲膜穿刺针

1个

13

环甲膜切开器

1个

14

舌钳

1个

15

开口器

1个

16

导管材料(气管插管、口咽通气管、Folly管)

1套

17

气管切开插管器械包

1套

18

小型外科手术器械包

1套

19

颅脑手术器械包

1套

20

心包穿刺装置

1套

21

心包切开装置

1套

22

心脏穿刺伤封堵器

1套

23

开胸装置

1套

24

胸腔引流穿刺装置

1套

25

腹腔引流穿刺装置

1套

26

侧眼睑切开减压装置

1套

27

三腔二囊管

1个

28

体外心脏起搏器装置

1套

1

头部固定器

1个

2

碳素颈托

1个

3

透X光脊椎固定板

1个

4

固定夹板（套）

1个

5

牵引装置

1个

6

三角巾

5条

7

止血带

1个

8

绷带卷

2个

9

一次性纱布敷料

10包

10

创口贴

1盒

11

鼻腔填塞装置

1套

1

注射器和输液器

5台

2

输液加压泵

1台

3

输液加温器

1台

4

骨髓腔输液装置

1套

1

床垫

1个

2

毯子、枕头

2套

3

剪刀

1个

4

镊子

1个

5

胶布

2卷

6

锐器盒

1个

7

一次性手套

1盒

8

一次性口罩

1盒

9

一次性帽子

1盒

10

冷藏设备或冰包

1套

11

热水袋

1个

12

妇产科手术器械包

1套

13

新生儿处置包

1套

14

新生儿保温箱

1台

15

再植器官容器（能至少2   h保持内部温度在4℃±2℃）

1台

16

一次性导尿包

2套

17

烧伤处置敷料包

1套

18

消毒用品包

1套

19

一次性呕吐袋/盆

2个

20

一次性尿盆

1个

21

一次性便盆

1个

22

一次性垃圾/废物袋

1卷

23

急救药箱

1个

24

照明手电

1个

25

各项说明书

1套

1

N95口罩

1盒

2

一次性C级防护服

5套

3

橡胶手套

5套

4

刷手衣

5套

5

护目镜

5个

6

靴套

1盒

7

鞋套

1盒

1

拟肾上腺素药

肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等

2

抗心律失常药

胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因、艾司洛尔、西地兰等

3

呼吸系统解痉药

沙丁胺醇、氨茶碱等

4

镇静、镇痛、抗惊厥药

安定、丙泊酚、吗啡、硫酸镁等

5

止血药

垂体后叶素、注射用血凝酶等

6

肾上腺皮质激素

氢化可的松、地塞米松、甲泼尼松龙等

7

抗心绞痛药

硝酸甘油等

8

消化系统药

奥美拉唑、奥曲肽等

9

抗过敏药

异丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸钙等

10

脱水利尿剂

呋塞米、甘露醇等

11

解毒药

阿托品、碘解磷定、纳洛酮、新斯的明、抗蛇毒血清等

12

静脉注射液

生理盐水、50%葡萄糖、5%葡萄糖等

13

血制品

“O”型血400ml、代血浆等

14

消毒剂

75%医用酒精、双氧水、碘伏等

15

其他

昂丹司琼、胰岛素、肝素、碳酸氢钠、rt-PA、TNK、硝普钠等

病情判定： □轻      □中        □重       □危重

患者及家属要求转往目的医院为：

危急重症病人转运告知之事项：

1、 由于病情需要急需转往上级综合医院或专科医院检查治疗。

2、 转运途中风险极大；

（1）  可能突发病情加重，各类并发症发生，呕吐窒息等意外的发生，甚至患者抢救无效死亡；

（2）  途中发生病情变化的可能立即采取抢救措施或转往就近医院抢救；

（3）  转往上级综合医院或专科医院治疗，可能达不到好转及治愈的目的；

（4）  存在交通意外、飞行器故障、航途颠簸及其它不可预测突发事件的发生，造成患者病情加重、治疗延缓引起机体器官功能障碍和丧失、甚至引起患者死亡的风险；

（5）  其他可能发生的情况：

说明：在转运途中，尽管我院已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情的危险性和复杂性，随时可能在转运的过程中病情恶化或突然死亡，随行医务人员会尽全力进行抢救，由于病情本身的原因或在路途中条件所限，亦可能无法挽救患者的生命。我院已向患者家属说明情况，转运途中可能出现上述风险及后果，是否同意转运，请慎重考虑后签字。

签字内容：签字患者及家属或关系人已明白上述转运途中的风险和后果，同意承担相应的风险及不良后果!

患者签名：

患者家属或法定代理人签名：                    签字人与患者的关系：

患者关系人签名：

医疗机构负责人或授权人签名：

未由患者本人签字的原因：

1、   患者不具备民事行为能力，由法定代理人签名；

2、   患者因病无法签名，由患者家属及关系人签名；

3、   为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，由医疗机构负责人或授权人签名；

4、   因实施保护性医疗措施，未由患者本人签名。

备注：

同意转出医生签名：                         谈话医生签名：

日期： 年 月 日

姓名：

年龄：岁

性别：

出诊时间：

出诊地址：

联系人：

联系电话：

到达医院时间：

空中飞行时间：

转往医院：

通知接收医院：口有 □无

入院诊断：

二、病情摘要

接诊体温：℃

脉搏：次/min

呼吸：次/min

血压：   mmHg

血氧饱和度：   %

交接体温：℃

脉搏：次/min

呼吸；次/min

血压：   mmHg

血氧饱和度：   %

意识：□清醒 □嗜睡 □浅昏迷

瞳孔：□正常 □缩小 □散大 □不等大

左  mm右  mm

对光反射：□灵敏 □迟钝 口消失

言语：□清楚 □失语 □障碍 □语无伦次

水肿：□有 □无

排尿：□正常 □少尿 □失禁 □尿潴留

排便：□正常 □失禁 □人工肛门

情绪：□稳定 □不稳定

皮肤黏膜：□正常 口异常

压疮：□无 □有

部位（1）   cm×cm （2）   cm×cm

三、急诊相关处理

静脉输液：□有 □无 □留置针  

置管时间：

输液通道通畅：□是 □否

深静脉置管：□有 □无

部位：  置管时间：

渗血：□有 □无 直径：   cm

血肿：□有 □无 直径：   cm

伤口情况：□有 □无

部位：

伤口渗出：□有 □无

是否妥善处理：□是 □否

皮试：□有 □无

青霉素： 

TAT：

食物过敏：□有 □无

备注：

氧气通道：□输氧管给氧 □面罩给氧 □呼吸机使用      吸氧：   L/min

胃管：□有 □无

置管时间：

气管插管：□有 □无

置管时间：

导尿管：□有 □无

置管时间：

引流管：□有 □无

置管时间：

部位：

中心静脉药物：

剂量：

血管活性药：

剂量：   ug/min

夹板固定：□有 □无

颈托固定：□有 □无

院感：□有 □无

类型：

吸痰：□有 □无

心肺复苏：□有 □无

电除颤：□有 □无

血气分析：□有 □无

带物品：□病历本 □CT：（张） □X线：（张） □义齿 □眼镜 □其他贵重物品：

途中用药：

途中处置：

转送途中护理记录：

家属跟随：□有 □无   

飞行护士：                 接诊护士：

备注：