2024, Vol. 33
近年来，随着诊疗方法和技术的进步，心脏疾病患者生存时间延长，心力衰竭（heart failure, HF）患者人数持续增加，已成为日益严峻的健康问题[1-2]。心衰作为心脏疾病最后的战场，除了优化药物和再同步化治疗外，其合并症的治疗在改善预后方面亦至关重要[3-4]。营养不良是HF最常见的合并症之一，严重影响患者活动机能，且与不良结局相关[5-7]。及早发现营养不良有助于临床医生早期进行干预以改善患者营养状况，进而改善患者预后。因此，准确的营养评估对于改善心衰患者的预后具有重要的临床意义。
血清胆碱酯酶(serum cholinesterase，CHE) 通过血液化验获取方便，因此，临床实践中多用于评价危重症患者的营养状况[8-9]。近年来，国外已有CHE与心衰患者营养和预后关系的相关研究[10-12]。然而，我国在这方面的相关数据相对较少，尤其是CHE与急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）的研究不多，且较少与各种营养指标如控制性营养状态(CONUT)评分、预后营养指数(PNI)和老年营养风险指数(GNRI)[10]进行对比。因此，本研究评估本中心ADHF患者CHE水平与预后的关系，以期对此类患者进行早期干预。
1 资料与方法 1.1 研究对象该研究为前瞻性队列研究，严格遵守《赫尔辛基宣言》中人体医学研究的伦理原则，并经本院伦理委员会批准（批准号2018-043），所有入选患者均由本人或家属签署知情同意书。收集2018年1月1日到2020年6月30日在本科就诊的急性失代偿性心力衰竭患者，记录患者的临床资料、实验室结果并对患者进行随访，末次随访时间为2022年6月30日。
入选标准：①年龄≥18岁；②急性失代偿性心力衰竭入院患者。ADHF的诊断基于以下标准：①2016 ESC心衰指南[13]确定的急性心衰的临床症状和体征；②血清NT-proBNP≥400 pg/mL或BNP≥100 pg/mL。
排除标准：①气管插管者；②心源性休克或心脏器械支持者；③严重的心脏瓣膜病；④严重心律失常（室性心动过速、心室颤动）或死亡者；⑤严重感染（降钙素原≥2 ng/mL）；⑥原发性肝病合并肝损伤者；⑦严重肾功能不全(eGFR)＜60 mL/（min·1.73 m2）；⑧服用胆碱酯酶抑制剂患者或恶性肿瘤者；⑨病例资料不全或中途退出患者。
1.2 数据收集所有患者入院后均行静脉血采样，测定血红蛋白、血清钠、钾、血尿素氮(BUN)、肌酐、估计的肾小球滤过率（eGFR）、白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆固醇水平、淋巴细胞计数、C反应蛋白(CRP)、CHE和血浆NT-proBNP水平。所有患者行超声心动图，用标准技术测量左室舒张末期和收缩末期的大小以及左房内径，采用改良辛普森法测定左心室射血分数(LVEF)。CONUT评分由3个变量计算：血清白蛋白浓度、总胆固醇水平和淋巴细胞计数；PNI由[10×血清白蛋白(g/dL) + 0.005×总淋巴细胞计数(/mL)]得出；GNRI由(14.89×血清白蛋白+41.7×BMI/22)得出，它们均用于评估患者的营养状况[9]；MAGGIC风险评分由13个参数组成，包括年龄、性别、是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、是否抽烟、心衰时程、心衰分级等[14]。
1.3 临床结局所有患者出院后的随访均由本研究的专访小组成员负责。随访通过门诊复诊或电话随访进行。本研究的主要终点是心血管死亡和因心衰恶化住院的复合终点，次要终点是全因死亡和心血管死亡。
1.4 统计学方法连续变量以均值±标准差（x±s）或中位数（四分位数间距）[M（Q1, Q3）]表示，分类变量以百分比表示。根据血清胆碱酯酶值的四分位数的第一和第三分位对患者进行分组，正态分布连续变量的比较应用单因素方差分析，非正态分布数据比较应用Kruskal-Wallis秩和检验，分类变量组间差异比较应用χ2检验或Fisher精确概率法。应用双变量Pearson相关分析评估血清CHE水平与白蛋白、ALT、AST及三种营养评分的相关性。应用Kaplan-Meier法绘制依CHE水平分组患者的生存曲线，应用Log-Rank检验比较组间终点事件发生率的差异。当满足PH假定结果时，应用Cox比例风险分析识别主要和次要终点发生风险，不满足PH假定时，应用分层Cox比例风险或时依Cox回归分析，并计算多变量调整后的CHE水平识别终点事件的风险比（HR）和95%可信区间（CI）。分别构建临床、生物标志物及临床和生物标志物复合的多变量Cox比例风险回归模型，与临床相关的协变量（年龄、性别、BMI和糖尿病史等）强制进入模型。生物标志物模型协变量包括血红蛋白、eGFR、白蛋白水平和对数转换的NT-proBNP等。选择这些变量主要基于心衰合并症如贫血、肾功能不全、营养不良和NT-proBNP水平，是ADHF患者公认的风险预测因子。综合模型的协变量为以上临床和生物指标中的参数，为避免过度拟合，特别是在预测心血管死亡时，临床模型的协变量仅限于年龄和性别，生物标志物模型的协变量仅限于血红蛋白和eGFR，综合模型中包含的协变量为年龄、性别、血红蛋白和eGFR，为评估协变量之间的潜在共线性，建模后计算每个调整模型的方差膨胀因子。多重共线性被定义为最大方差膨胀因子 > 10。
应用受试者工作特征（ROC）曲线比较CHE水平和其他营养指标的曲线下面积，以识别复合终点事件。使用Bonferroni法进行多重检验，如对三组不同CHE水平的终点事件发生率进行两两比较，将显著性标准调整为0.05/3，即P＜0.017。此外，为阐明胆碱酯酶水平对风险预测的改进优于MAGGIC风险评分，分别对MAGGIC和MAGGIC联合CHE回归模型进行复合终点事件的ROC分析，并计算将CHE添加到MAGGIC风险评分中获得的净重新分类改进和综合辨别改进。应用SPSS26.0和MedCalc15.2.2软件进行统计分析，除多重检验两两比较外，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的一般资料符合本研究入选标准的患者共有289例，排除气管插管者8例、心源性休克或心脏器械支持者10例、严重的心脏瓣膜病7例、严重心律失常（室性心动过速、心室颤动）2例和住院期间死亡2例、严重感染3例、合并原发性肝病3例、严重肾功能不全5例、恶性肿瘤者3例、病例资料不全者2例，最终244例患者纳入本研究。244例患者胆碱酯酶水平的分布如图 1所示。M（Q1, Q3）为6.40（4.96, 7.60）kU/L。依据胆碱酯酶水平四分位数的第1分位（4.96 kU/L）和第3分位（7.60 kU/L）为界点将患者分为3组：组1（胆碱酯酶水平＜4.96 kU/L，n=64），组2（4.96 kU/L＜胆碱酯酶水平＜7.60 kU/L, n=120），组3（胆碱酯酶水平≥7.60 kU/L, n=60）。
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| 图 1 244例患者血清胆碱酯酶水平分布 Fig 1 Distribution of serum cholinesterase concentrations |
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244例患者的年龄为（66.8±11.9）岁，其中男性156例（63.90%），三组患者的基线特征见表 1。与高CHE水平组（组3）相比，低CHE水平组（组1）患者年龄偏大、男性比例较高、BMI相对偏小、血压偏低、心率偏快；总蛋白、白蛋白、血钠、血红蛋白水平偏低，NT-proBNP水平和肾功能受损率较高。在营养指标方面，低CHE组患者CONUT评分较高，PNI和GNRI较低。双变量Pearson相关分析显示：血清胆碱酯酶水平与白蛋白（P=0.525, P＜0.001）、BMI（P=0.354, P=0.002）、CONUT评分（P=-0.418，P＜0.001）、PNI（P=0.465；P＜0.001）和GNRI（P=0.439；P＜0.001)相关，与ALT (P=0.023, P=0.238)、AST(P=-0.051, P=0.187)和CRP(P=-0.037, P=0.066)无明显相关性。
| 指标 | 组1（n=64） | 组2（n=120） | 组3（n=60） | F/χ2值 | P值 |
| 年龄[岁，(x±s)] | 74.56±10.60 | 64.83±11.00 | 62.40±11.28 | F=22.79 | ＜0.001 |
| 男性(n, %) | 32(50.0) | 76(63.3) | 48(80) | χ2=12.12 | 0.048 |
| BMI (kg/m2) | 21.09±3.26 | 23.28±2.20 | 24.02±1.98 | χ2=37.82 | ＜0.001 |
| 病因(n, %) | χ2=0.87 | 0.990a | |||
| 缺血性心肌病 | 23(35.9) | 42(35.0) | 20(33.3) | ||
| 扩张型心肌病 | 20(31.3) | 38(31.7) | 22(36.7) | ||
| 高血压心脏病 | 16(25.0) | 32(26.7) | 15(25.0) | ||
| 其他 | 5(7.8) | 8(6.7) | 3(5.0) | ||
| 既往病史 | |||||
| 既往心衰住院(n, %) | 14(21.9) | 25(20.8) | 8(13.3) | χ2=1.83 | 0.401 |
| 房颤/房扑(n, %) | 25(41.7) | 48(40.0) | 23(38.3) | χ2=0.05 | 0.976 |
| 高血压(n, %) | 40(62.5) | 74(61.7) | 36(60.0) | χ2=0.99 | 0.609 |
| 糖尿病(n, %) | 14 (21.9) | 40(33.3) | 14(23.3) | χ2=3.54 | 0.170 |
| 血脂异常(n, %) | 21(32.8) | 40(33.3) | 21(35.0) | χ2=0.07 | 0.964 |
| 吸烟(n, %) | 18(28.1) | 42(35.0) | 24(40.0) | χ2=1.97 | 0.374 |
| 饮酒(n, %) | 14(21.9) | 38(31.7) | 16(26.7) | χ2=2.05 | 0.359 |
| 收缩压(mmHg，x±s) | 120.5±23.3 | 124.8±24.7 | 128.5±25.3 | F=11.60 | 0.037 |
| 心率(次/min) | 98 ± 25 | 94± 28 | 93± 26 | F=9.36 | 0.048 |
| 服用药物(n, %) | |||||
| ACEI/ARB/ ARNI | 33(51.6) | 78(65.0) | 44(73.3) | χ2=6.56 | 0.038 |
| β受体阻滞剂 | 50(78.1) | 105(87.5) | 52(86.7) | χ2=3.06 | 0.217 |
| 醛固酮受体拮抗剂 | 54(84.4) | 106(88.3) | 52(86.7) | χ2=3.59 | 0.166 |
| 袢利尿剂 | 56(87.5) | 108(90.0) | 54(90.0) | χ2=0.31 | 0.856 |
| 地高辛 | 4(6.3) | 9(7.5) | 3(5.0) | 校正χ2=0.42 | 0.810 |
| 他汀 | 20(31.3) | 38(31.7) | 20(33.3) | χ2=0.07 | 0.965 |
| SGLT-2抑制剂 | 22(34.4) | 45(37.5) | 20(33.3) | χ2=0.37 | 0.833 |
| 超声结果（x±s) | |||||
| LVEF | 0.44 ±0.15 | 0.46 ±0.15 | 0.47±0.14 | F=3.38 | 0.165 |
| LVDd（mm） | 53± 10 | 52 ± 9 | 51 ± 10 | F=12.13 | 0.318 |
| LVDs（mm） | 40 ± 11 | 39 ± 11 | 42 ± 11 | F=7.89 | 0.226 |
| LAD（mm） | 43 ± 8 | 42 ± 7 | 42 ±8 | F=6.57 | 0.580 |
| 实验室数据[x±s或M(Q1, Q3）] | |||||
| NT-proBNP (pg/mL)) | 4981(844, 4983) | 2040(652, 2830) | 1229(391, 1860) | χ2=20.28 | ＜0.001 |
| eGFR[mL/ (min·1.73 m2)] | 50.6 ±5.20 | 74.9±3.0 | 78.4±3.5 | F=18.98 | ＜0.001 |
| BUN(mmol/L) | 8.82(7.49, 13.67) | 7.89 (5.76, 12.41) | 7.35(5.69, 10.42) | χ2=25.26 | ＜0.001 |
| 总蛋白(g/L) | 62.33 ±5.66 | 64.26±5.77 | 65.68±6.06 | F=5.25 | 0.006 |
| 白蛋白(g/L) | 33.5 (28.5, 35.5) | 36.7 (35.2, 39.5) | 39.1(38.1, 42.8) | χ2=64.51 | ＜0.001 |
| AST (IU/L) | 25(18, 30) | 22 (17, 31) | 21 (18, 30) | χ2=1.24 | 0.556 |
| ALT(U/L) | 18(12, 30) | 16(10, 28) | 15(9, 29) | χ2=1.61 | 0.446 |
| CRP(mg/L) | 2.5±0.8 | 2.4 ± 0.7 | 2.3 ±0.9 | F=2.98 | 0.537 |
| 血钠水平(mmol/L) | 4.18±0.33 | 4.07±0.45 | 3.96±0.20 | F=4.56 | 0.012 |
| 血钾水平(mmol/L) | 140.2±2.9 | 140.3±2.2 | 140.7±2.5 | F=0.45 | 0.639 |
| 血红蛋白(g/L) | 118(102, 136) | 124(116, 142) | 134(118, 146) | χ2=3.96 | 0.014 |
| 淋巴细胞计数(×109/L) | 1.8(1.1, 2.4) | 2.3(1.6, 3.3) | 2.4(1.8, 3.5) | χ2=23.09 | ＜0.001 |
| 胆碱酯酶(KU/L) | 3.96±0.20 | 6.45±0.13 | 8.70±0.11 | F=251.70 | ＜0.001 |
| HbA1c | 6.2(5.9, 6.3) | 6.3(5.9, 7.3) | 6.5(5.8, 7.4) | χ2=4.26 | 0.119 |
| 营养指标[M(Q1, Q3)] | |||||
| CONUT评分 | 5 (4, 6) | 4 (3, 6) | 3(1, 5) | χ2=14.12 | 0.003 |
| PNI | 39 (35, 42) | 42 (38, 45) | 45 (42, 48) | χ2=9.11 | 0.016 |
| GNRI | 86 (78, 93) | 90 (84, 98) | 96 (90, 102) | χ2=8.72 | ＜0.001 |
| 心衰预后评分(x±s) | |||||
| MAGGIC风险评分 | 25.4±6.4 | 24.5±5.3 | 21.4±6.0 | F=28.37 | 0.012 |
| 注：BMI：体重指数；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；ARNI：血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂；SGLT-2抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；LVEF：左室射血分数；LVDd：左室舒张末内径; LVDs：左室收缩末内径; LAD：左房内径; eGFR：估测肾小球滤过率；BUN：血尿素氮；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；CRP : C反应蛋白；CONUT评分：控制营养状态评分；PNI：预后营养指数；GNRI：MAGGIC风险评分：慢性心力衰竭全球荟萃分析小组风险评分；a依CHE水平分层的总体病因分类比较结果 | |||||
在350 (100, 683) d的随访期内，158例患者发生心血管死亡和因心衰恶化住院的复合终点事件，48例患者死亡，36例患者发生心血管死亡。Kaplan-Meier分析显示，低CHE组（组1）（＜4.96 KU/L）发生复合终点事件风险显著高于中等CHE水平组（组2）和高CHE水平组（组3）患者（78.1% vs. 66.7% vs. 46.7%，P＜0.001)；经Schoenfeld残差法验证，年龄、性别等协变量均满足Cox比例风险PH假定结果，应用Cox比例风险分析显示：低CHE水平组与中、高CHE水平组对比风险比分别为：HR分别为3.00（95%CI, 1.629~5.524）和5.36（95%CI, 2.502~11.472），见图 2。低CHE组患者全因死亡和心血管死亡风险高于中等CHE水平组和高CHE水平组患者(全因死亡, 32.8% vs. 18.3% vs. 8.3%；P=0.002；心血管死亡, 28.1% vs. 11.7% vs. 6.7%；P=0.001，图 2)。经应用Schoenfeld残差法验证，协变量中年龄不满足PH假定，应用时依Cox回归进行分析，年龄对患者全因死亡和心血管死亡的效应值HR在随访中位值350 d时分别为2.345和1.432。
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| 图 2 3组不同CHE水平患者复合终点、全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲线 Fig 2 Kaplan-Meier survival curves of the composite endpoint, all-cause mortality and cardiovascular death in the three groups of patients with different CHE levels |
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用于识别复合终点、全因死亡和心血管死亡的临床（年龄、性别、BMI和DM调整CHE水平）、生物标志物（依据eGFR、血红蛋白、logNT-proBNP和白蛋白水平调整CHE水平）和两者的复合多变量Cox比例风险分层分析结果见表 2。无论在临床模型、生物标志物还是两者的复合模型，CHE水平与复合终点、全因病死率和心血管病死率显著相关（表 2）。所有方差膨胀因子值均＜10，分析中的协变量之间未发现共线性。
| 指标 | 临床模型 | 生物标志物模型 | 综合模型 | |||||
| HR (95% CI) | P值 | HR (95% CI)c | P值 | HR (95% CI)c | P值 | |||
| 复合终点 | 0.888(0.822~0.960)a | ＜0.001 | 0.945(0.838~0.988)b | ＜0.001 | 0.759(0.618~0.932)e | ＜0.001 | ||
| 全因死亡 | 0.805(0.755~0.858)a | ＜0.001 | 0.861(0.802~0.993)b | 0.012 | 0.743(0.539~0.948)e | 0.007 | ||
| 心血管死亡 | 0.726(0.529~0.995)c | 0.003 | 0.856(0.630~0.934)d | 0.015 | 0.727(0.516~0.939)f | 0.027 | ||
| 注：a临床模型：根据年龄、性别、BMI和DM调整CHE水平(0.1 KU/L)；b生物标志物模型：根据eGFR、血红蛋白、logNT-proBNP和白蛋白水平调整CHE水平(0.1KU/L); C临床模型：根据年龄和性别调整CHE水平(0.1KU/L); d生物标志物模型：根据eGFR和血红蛋白水平调整CHE水平(0.1KU/L)；e综合模型: 根据年龄、性别、BMI、DM、eGFR、血红蛋白、logNT-proBNP和白蛋白水平调整CHE水平(0.1 KU/L)；f综合模型: 根据年龄、性别eGFR和血红蛋白水平调整CHE水平(0.1KU/L) | ||||||||
随访期间复合终点的受试者工作特征曲线分析如图 3A所示。在所有用于识别复合终点的客观营养指标中，CHE曲线下面积为0.736（95%CI: 0.664~0.888）；CONUT评分，0.729（95%CI: 0.652~0.805]；PNI，0.645（95%CI: 0.569~0.722）；GNRI，0.684（95%CI: 0.612~0.755）；CHE与CONUT、PNI和GNRI比较P值分别为0.346、0.058和0.105。CHE、CONUT评分、PNI和GNRI全因死亡曲线下面积分别为0.655（95%CI: 0.579~0.732）、0.651(95%CI: 0.574~0.728)、0.623（95%CI: 0.546~0.700）和0.611(95%CI: 0.534~0.688), CHE与其比较P值分别为0.278、0.487和0.504；CHE、CONUT评分、PNI和GNRI心血管死亡曲线下面积依次为0.644（95%CI: 0.570~0.718），0.626(95%CI: 0.551~0.701), 0.623（95% CI: 0.546~0.695）、0.611(95%CI: 0.534~0.688), CHE与之比较P值分别0.302、0.584和0.570，均差异无统计学意义（图 3）。
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| 图 3 CHE水平、CONUT、PNI和GNRI识别复合终点、全因死亡、和心血管死亡的ROC曲线分析 Fig 3 Receiver-operating characteristic curve analysis of CHE level, CONUT, PNI, and GNRI for the identification of the composite endpoint, all-cause mortality and cardiovascular death |
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发生复合终点的患者MAGGIC风险评分高于无复合终点的患者[(25.3± 6.4) vs.(23.4±5.6)，P=0.037）。MAGGIC风险评分与复合终点、全因死亡和心血管死亡显著相关[HR=1.21 (95%CI，1.03~1.45)；P=0.039]、[HR=1.33 (95%CI，1.06~1.67)；P＜0.001]、[HR=1.30(95%CI，1.02~1.56)；P=0.026]。MAGGIC风险评分联合CHE预测复合终点效能明显提高，曲线下面积从0.704（95%CI，0.529~0.834）提升至0.762（95%CI，0.681~0.882），P=0.038（图 4）。胆碱酯酶水平添加至MAGGIC风险评分预测复合终点的净重新分类改善和综合辨别改善均有统计学意义[净重新分类改善：0.468 (95%CI，0.324~0.675)，P=0.003；综合辨别力改善：0.183 (95%CI, 0.088~0.275)，P=0.017]。
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| 图 4 MAGGIC风险评分和MAGGIC联合CHE预测复合终点的ROC曲线 Fig 4 Receiver-operating characteristic curve of the MAGGIC (Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure) risk score and MAGGIC plus cholinesterase level for the prediction of the composite end point |
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通过本观察性队列研究，发现CHE是急性失代偿性心力衰竭患者心血管死亡和因心衰恶化住院复合终点、全因死亡和心血管死亡的强有力预测因素。胆碱酯酶是水解乙酰胆碱和其他胆碱酯的酶家族，其主要有2种类型，乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶(BChE)。BChE是一种水解胆碱和脂肪族胆碱酯的酶，临床上通常只检测血液中的BChE，并将其称为CHE，其半衰期短，可迅速反映患者的营养状况，常被作为较为敏感的营养标志物。然而，血液中CHE水平受多种因素影响，如营养不良、肝细胞损伤以及感染等。急性感染时，由于合成CHE的底物原料不足，CHE水平会明显降低。此外，由于CHE主要在肝脏合成，其水平降低也反映了肝脏功能异常，因此被用作肝脏和肝外疾病预后以及营养不良的指标。
本研究显示了CHE在ADHF患者预后评估中的作用和意义。Seo等[10]对274例射血分数保留的心衰患者进行研究，发现胆碱酯酶水平低的患者NT-proBNP水平更高，且预后更差。本研究中尽管CHE的测量方法和取值范围与之不同，然而CHE处于低水平组的ADHF患者的预后较中高水平CHE组患者更差，这一结果与其研究结果类似。本研究比较了CHE与目前较为公认的几个客观营养指标对ADHF预后的评估效用。ROC曲线分析显示CHE在预测复合终点事件、全因死亡和心血管死亡方面其曲线下面积最大，但与其他营养指标比较差异无统计学意义，表明CHE在ADHF患者总体预后评估方面具有较好的应用价值。
营养不良在临床上有不同的表型，例如恶病质、肌肉减少症和肌肉减少性肥胖，不同表型均会对患者心肺健康和生活质量造成不同方式、不同程度的影响，最终影响患者的临床结局[17]。针对危重患者的一项研究显示，胆碱酯酶水平可作为识别老年受试者肌肉减少症风险的良好生物标志物。其主要原因在于胆碱酯酶可通过直接或间接与胆固醇酯酶的协同作用在脂质代谢中起着重要作用[14]。因此，近年来，胆碱酯酶水平被用作肌肉减少症和各种危重状态下一个评估营养状态的综合指标。尽管心衰患者营养不良的机制错综复杂，目前较为普遍认同的病理机制主要为多因素的综合结果：严重心衰尤其急性失代偿性心衰患者外周灌注不足，导致神经内分泌激素激活、氧化应激和全身炎症活动增强，进而出现胰岛素抵抗、蛋白和脂质代谢障碍、合成代谢不足而分解代谢加速，最终导致营养不良和心脏恶病质。本研究中低CHE组心衰患者尽管常用的反映肝功能的转氨酶指标如ALT和AST仍处于正常范围，其CONUT评分较高而PNI和GNRI更低，提示CHE能更早反映心肝之间的相关作用和肝脏的功能状态。临床上，多效性营养指数如CONUT评分、PNI和GNRI，比单一的白蛋白水平或体重指数BMI更适合作为营养不良的筛查工具。然而，ADHF患者多数存在肺循环和体循环的淤血水肿，使得BMI等指标难以在急性状态下反映患者营养状态，加之上述评分系统较为繁琐，难以在急性心衰患者中普遍应用。胆碱酯酶测定方便快捷，对于急诊心衰患者的评估具有较好的适用性和可操作性。本研究中CHE水平与CRP无明显相关性，可能与入组本研究的心衰患者排除了合并严重急性感染者有关。
近年来，有较多研究开发心衰预后预测模型，MAGGIC风险评分是公认的综合风险模型[14]。在本研究展示了胆碱酯酶水平联合MAGGIC风险评分的增量预后作用高于单纯MAGGIC风险评分。尽管MAGGIC风险评分主要由每日动态的测量值如BMI等组成，具有较好的实时性，然而，动态评估在一定程度上也增加了工作量，降低了实用性和可操作性。本研究结果显示即使调整BMI等临床因素和部分可能影响其结果的生物指标后，不论在临床模型、生物标志物模型和综合模型中胆碱酯酶水平均与不良结局相关，显示了其在ADHF患者预后中的作用。由于CHE反映了营养不良、全身炎症和肝细胞损伤等多种因素，且在临床工作中获取方便，因此，可作为ADHF患者一个多效性和综合性预后评估的生物标志物。
本研究具有一定的局限性，首先研究样本量相对偏小，随访周期相对较短；其次，本研究人群总体年龄偏大，BMI相对偏低，势必会影响GNRI等含有这些指标的评分。再者，尽管CHE均为患者空腹状态下测定，其水平仍会受患者先前饮食结构的影响，难免产生一定偏倚。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 赵香梅：研究设计、数据收集及分析、论文撰写；徐雅欣、王泽华、景莉娟、余海佳：数据收集；杨先芝、杨蕾：病例筛选及质控、论文修改；秦历杰：研究协调及技术指导、经费支持
| [1] | 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004 |
| [2] | 中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 等. 急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J]. 中国急救医学, 2022, 42(8): 648-670. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2022.08.002 |
| [3] | McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur J Heart Fail, 2022, 24(1): 4-131. DOI:10.1002/ejhf.2333 |
| [4] | 王雨锋, 马长生. 房颤合并心衰: 急诊处理与导管消融并重[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(7): 849-853. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.07.001 |
| [5] | Cheng YL, Sung SH, Cheng HM, et al. Prognostic nutritional index and the risk of mortality in patients with acute heart failure[J]. J Am Heart Assoc, 2017, 6(6): e004876. DOI:10.1161/JAHA.116.004876 |
| [6] | Chien SC, Lo CI, Lin CF, et al. Malnutrition in acute heart failure with preserved ejection fraction: clinical correlates and prognostic implications[J]. ESC Heart Fail, 2019, 6(5): 953-964. DOI:10.1002/ehf2.12501 |
| [7] | Candeloro M, Di Nisio M, Balducci M, et al. Prognostic nutritional index in elderly patients hospitalized for acute heart failure[J]. ESC Heart Fail, 2020, 7(5): 2479-2484. DOI:10.1002/ehf2.12812 |
| [8] | Zivkovic AR, Decker SO, Zirnstein AC, et al. A sustained reduction in serum cholinesterase enzyme activity predicts patient outcome following sepsis[J]. Mediators Inflamm, 2018, 2018: 1942193. DOI:10.1155/2018/1942193 |
| [9] | Michels B, Holzamer A, Graf BM, et al. Butyrylcholinesterase as a perioperative complication marker in patients after transcatheter aortic valve implantation: a prospective observational study[J]. BMJ Open, 2021, 11(7): e042857. DOI:10.1136/bmjopen-2020-042857 |
| [10] | Seo M, Yamada T, Tamaki S, et al. Prognostic significance of serum cholinesterase in patients with acute decompensated heart failure: a prospective comparative study with other nutritional indices[J]. Am J Clin Nutr, 2019, 110(2): 330-339. DOI:10.1093/ajcn/nqz103 |
| [11] | Seo M, Yamada T, Tamaki S, et al. Prognostic significance of serum cholinesterase level in patients with acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction: insights from the PURSUIT-HFpEF registry[J]. J Am Heart Assoc, 2020, 9(1): e014100. DOI:10.1161/JAHA.119.014100 |
| [12] | Shiba M, Kato T, Morimoto T, et al. Serum cholinesterase as a prognostic biomarker for acute heart failure[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2021, 10(3): 335-342. DOI:10.1093/ehjacc/zuaa043 |
| [13] | Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur J Heart Fail, 2016, 18(8): 891-975. DOI:10.1002/ejhf.592 |
| [14] | Rich JD, Burns J, Freed BH, et al. Meta-analysis global group in chronic (MAGGIC) heart failure risk score: validation of a simple tool for the prediction of morbidity and mortality in heart failure with preserved ejection fraction[J]. J Am Heart Assoc, 2018, 7(20): e009594. DOI:10.1161/JAHA.118.009594 |