2024, Vol. 33
尽管医疗技术不断革新，但是心脏骤停(cardiac arrest, CA)患者抢救成功率仍处于较低水平。我国院内心脏骤停(in hospital cardiac arrest, IHCA)患者的生存率为9.1%[1]，院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者的存活率仅为1.15%[2]。体外心肺复苏（extracroporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）指对心脏骤停患者应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）维持循环灌注及氧供支持的技术[3]。截至2023年4月，体外生命支持组织（ELSO）发布的成人ECPR病例达14 509例，并以每年超过1 700例的速度快速递增[4]。本研究回顾本院急诊科55例ECPR患者的病例资料，分析影响其预后的因素。
1 资料与方法 1.1 研究对象收集本院急诊科2020年1月至2023年6月所有开展ECPR技术的患者。纳入标准：①≥14周岁；②导致心脏骤停原因为心源性、肺栓塞、严重低温、中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因。排除标准：①本研究关注核心指标数据缺失者；②恶性肿瘤终末期、活动性出血患者。收集患者的基本资料、基础疾病史、个人史，CA原因、低血流时间、ECMO转机前后血液指标，ICU住院时间，住院费用等，本研究中上机后指标为ECMO转机后0.5 h至2 h内指标。根据患者出院时预后，将患者分为生存组和死亡组（见图 1）。本研究已取得郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准（2023-KY-0204--002）。
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| 图 1 病例资料收集 |
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采用统计软件SPSS 23.0对数据进行处理并分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异使用成组t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，采用Mann Whitney U秩和检验进行组间比较，将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ECPR患者基础资料55例患者纳入研究，其中男性41例，女性14例，年龄(53.8±15.5)岁。岀院存活12例(21.8%)。患者原发病包括急性心肌梗死20例，心律失常10例，中毒4例，爆发性心肌炎3例，感染性休克3例，创伤性休克3例，肺栓塞2例，其他原因10例。ECPR患者自主循环恢复（ROSC）46例（83.6%），撤机成功16例（29.1%），神经功能评分（CPC）评分1~2分（即神经系统功能恢复良好）者11例（20%），接受ECPR患者的中位费用为12.35万元。
2.2 两组患者ECPR相关资料比较两组患者基本资料、个人史、基础疾病史均差异无统计学意义(均P>0.05)，在ECMO转机前血pH值，乳酸、Hb、BS、Na+均差异无统计学意义(P＞0.05)；生存组低血流时间、上机后乳酸水平显著低于死亡组(P<0.05)；生存组上机后pH值高于死亡组(P<0.05)，见表 1。
| 指标 | 全组 | 生存组(n=12) | 死亡组（n=43） | 检验统计量 | P值 |
| 年龄（岁） | 53.8±15.5 | 49.4±11.5 | 55.1±16.4 | 1.243 | 0.270 |
| 男性（n, %） | 41（74.5） | 9（75.0） | 32（74.4） | 0.488 | 0.488 |
| BMI（kg/m2） | 25.7±6.2 | 26.6±11.8 | 25.5±3.6 | 0.334 | 0.566 |
| 个人史 | |||||
| 吸烟（n, %） | 25（45.5） | 5（41.7） | 20（45.6） | 0.089 | 0.766 |
| 饮酒（n, %） | 18（32.7） | 4（33.3） | 14（32.6） | 0.003 | 0.960 |
| 基础疾病（n, %） | |||||
| 高血压 | 21（38.2） | 2（16.7） | 19（44.2） | - | 0.162 |
| 糖尿病 | 13（23.6） | 2（16.7） | 11（20.0） | - | 0.796 |
| 冠心病 | 13（23.6） | 1（8.3） | 12（27.9） | - | 0.304 |
| 院外CA（n, %） | 23（41.8） | 5（41.6） | 18（41.9） | 0.000 | 0.990 |
| 旁观者实施心肺复苏（n, %） | 41（74.5） | 10（83.3） | 31（72.1） | 0.188 | 0.664 |
| 低血流时间[min, M(IQR)] | 40（25, 58） | 42（30, 58） | 42.0（25.0, 60.0） | -2.359 | 0.022 |
| 可除颤心率（n, %） | 49（89.1） | 12 | 37 | 0.718 | 0.397 |
| IABP（n, %） | 10（18.2） | 4（33.3） | 6（14.0） | 1.245 | 0.256 |
| 机械通气时间[min, M(IQR)] | 2（1, 5） | 7（5.5, 11） | 1（1, 3） | 13.548 | < 0.001 |
| CRRT（n, %） | 8（14.5） | 3（25） | 5（11.6） | 0.488 | 0.485 |
| ECMO持续时间[d, M(IQR)] | 2（1, 4） | 4（3, 4.75） | 1（1, 3） | 3.119 | 0.009 |
| ICU住院日[d, M(IQR)] | 2（1, 10） | 19（13.5, 21） | 1（1, 4） | 19.038 | < 0.001 |
| 上机前pH值 | 7.08±0.23 | 7.18±0.28 | 7.05±0.22 | 1.771 | 0.082 |
| 上机后pH值 | 7.15±0.23 | 7.28±0.18 | 7.10±0.23 | 2.417 | 0.020 |
| 上机前乳酸（mmol/L） | 12.88±5.54 | 12.72±6.18 | 12.92±5.42 | -0.113 | 0.910 |
| 上机后乳酸（mmol/L） | 12.98±5.59 | 8.53±4.27 | 14.42±5.23 | -3.543 | 0.001 |
| HB（g/L） | 112.84±38.17 | 125.58±28.54 | 109.28±40.01 | 1.317 | 0.193 |
| BS（mmol/L） | 15.41±8.23 | 19.24±8.64 | 14.34±7.89 | 1.863 | 0.068 |
| K+（mmol/L） | 4.49±1.56 | 3.61±1.01 | 4.73±1.61 | -2.273 | 0.027 |
| Na+（mmol/L） | 140.4±6.7 | 142.6±5.8 | 139.8±6.8 | 1.280 | 0.206 |
| 亚低温治疗（n, %） | 31（56.4） | 10（83.3） | 21（48.8） | 3.245 | 0.072 |
| 注：-为Fisher检验，BMI为体质指数，CA为心脏骤停，IABP为主动脉内球囊反搏，CRRT为连续性肾脏替代治疗，ECMO为体外膜肺氧合，HB为血红蛋白，BS为血糖 | |||||
将经单因素分析发现两组间差异有统计学意义的指标以及部分临床指标纳入二分类单因素Logistic回归分析，对分类变量进行赋值，连续变量以实际数值统计。结果显示，低血流时间(OR=1.049, 95% CI: 1.004~1.095, P=0.032)、上机后pH值(OR=0.020, 95% CI: 0.001~0.651, P=0.028)、上机后乳酸值(OR=1.322, 95% CI: 1.096~1.594, P=0.004)和K+浓度(OR=2.053, 95% CI: 1.059~3.980, P=0.033)是评估患者预后的危险因素，见表 2。多因素二元Logistic回归分析表明，上机后乳酸值(OR=1.316, 95% CI: 1.029~1.683, P=0.029)是预测ECPR患者预后不良的独立危险因素，见表 3、图 2。
| 因素 | OR值 | 95%CI | P值 |
| 男性 | 0.606 | 0.150~2.441 | 0.481 |
| 年龄 | 1.023 | 0.982~1.066 | 0.268 |
| 院外CA | 0.621 | 0.170~2.267 | 0.471 |
| 旁观者实施心肺复苏 | 1.935 | 0.369~10.159 | 0.435 |
| 低血流时间 | 1.049 | 1.004~1.095 | 0.032 |
| ECMO持续时间 | 0.667 | 0.465~0.955 | 0.027 |
| 上机前pH值 | 0.081 | 0.005~1.459 | 0.088 |
| 上机后pH值 | 0.020 | 0.001~0.651 | 0.028 |
| 上机后乳酸 | 1.322 | 1.096~1.594 | 0.004 |
| BS | 0.933 | 0.862~1.009 | 0.083 |
| K+ | 2.053 | 1.059~3.980 | 0.033 |
| 注：CA为心脏骤停，ECMO为体外膜肺氧合，BS为血糖 | |||
| 因素 | β值 | 标准误差 | χ2 | 自由度 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 男性 | 0.170 | 1.003 | 0.029 | 1 | 0.865 | 1.186 | 0.166~8.469 |
| 年龄 | -0.005 | 0.029 | 0.035 | 1 | 0.852 | 0.995 | 0.940~1.052 |
| 低血流时间 | 0.024 | 0.029 | 0.683 | 1 | 0.408 | 1.025 | 0.967~1.085 |
| 上机后pH值 | 0.149 | 2.310 | 0.004 | 1 | 0.949 | 1.161 | 0.013~107.52 |
| 上机后乳酸 | 0.255 | 0.122 | 4.365 | 1 | 0.037 | 1.290 | 1.016~1.639 |
| K+ | 0.603 | 0.373 | 2.609 | 1 | 0.106 | 1.827 | 0.879~3.797 |
| 常量 | -6.038 | 17.690 | .117 | 1 | 0.733 | 0.002 |
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| 图 2 ECPR患者死亡风险森林图 |
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研究表明，ECPR患者的总体生存率达29%，相较于传统心肺复苏，ECPR可以显著提高CA患者的神经系统功能恢复率、出院存活率与远期生存率[5-7]。本研究回顾性分析本院自2020以来55例ECPR患者，本研究选择上机前和上机后0.5~2 h的血气分析指标，结果显示患者上机后乳酸水平是预测ECPR患者预后的独立危险因素，死亡组乳酸水平远高于生存组。乳酸是反映机体无氧代谢的重要指标，有研究表明乳酸水平和乳酸清除率是评价ECPR患者预后的重要影响因素[8-9]。患者心脏骤停后，随着无血流时间和低血流时间延长，患者体内持续无氧代谢乳酸水平急剧升高，尽早的启动ECPR，通过ECMO持续稳定的较高流量灌注和氧供[10]，可有效帮助患者降低体内乳酸水平。对于急诊心脏骤停患者，临床医师需要在较短时间内评估患者预后，乳酸作为少数即刻采集、即刻获取的客观指标，对判断ECPR患者预后有较好的实用性。
既往研究表明，ECPR上机前低血流时间是影响患者预后的重要因素[11]，最新专家共识建议，ECPR应在心肺复苏开始20 min内启动、40 min内转机[12]。ECPR启动越早，则低血流时间越短，CA患者重要脏器受低灌注所致损伤持续时间越短，患者病死率越低[13]。本研究发现低血流时间作为影响患者预后的危险因素之一，因此建立一支高水平、高效率、全天待命的急诊CA救治团队对缩短患者的低血流时间提高抢救成功率至关重要[14]；低血流时间并非导致患者死亡的独立预测因素，可能与实际抢救过程中患者出现反复心搏骤停以及院前-院内抢救、交接过程中具体时间不够精确等因素导致。本研究中患者进行亚低温治疗（即控制体温在32 ~36℃）与患者仅进行目标体温管理（即控制体温在36 ~37℃）对患者生存率并无显著影响，对于ECPR患者的目标体温管理最佳实施方案仍待进一步研究[15]。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 李博、唐乃夫：研究设计、论文初稿撰写；王磊、张真真：数据收集；张利、杜坤、尹慢慢：数据整理、统计分析；张倩倩、孙同文：研究设计、论文修改
| [1] | Shao F, Li CS, Liang LR, et al. Incidence and outcome adult in-hospital cardiacarrest in Bejing, China[J]. Resuscitation, 2016, 102: 51-56. DOI:10.1016/j.resuscitation,2016.02.002 |
| [2] | Xie X, Zheng JQ, Zheng W, et al. Efforts to improve survival outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in China: basic-OHCA[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2023, 16(2): e008856. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.121.008856 |
| [3] | Brooks SC, Anderson ML, Bruder E, et al. Part 6: alternative techniques and ancillary devices for cardiopulmonary resuscitation: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation, 2015, 132(18 Suppl 2): S436-S443. DOI:10.1161/CIR.0000000000000260 |
| [4] | Extracorporeal Life Support Organization[EB/OL]. https://www.elso.org/registry/internationalsummaryandreports/internationalsummary. |
| [5] | Abrams D, MacLaren G, Lorusso R, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in adults: evidence and implications[J]. Intensive Care Med, 2022, 48(1): 1-15. DOI:10.1007/s00134-021-06514-y |
| [6] | Kim SJ, Kim HJ, Lee HY, et al. Comparing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation with conventional cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis[J]. Resuscitation, 2016, 103: 106-116. DOI:10.1016/j.resuscitation.2016.01.019 |
| [7] | Bougouin W, Dumas F, Lamhaut L, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: a registry study[J]. Eur Heart J, 2020, 41(21): 1961-1971. DOI:10.1093/eurheartj/ehz753 |
| [8] | Slottosch I, Liakopoulos O, Kuhn E, et al. Lactate and lactate clearance as valuable tool to evaluate ECMO therapy in cardiogenic shock[J]. J Crit Care, 2017, 42: 35-41. DOI:10.1016/j.jcrc.2017.06.022 |
| [9] | 孙峰, 张华忠, 梅勇, 等. 早期乳酸判断体外心肺复苏患者预后的研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(12): 1608-1611. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.12.006 |
| [10] | 中国医师协会体外生命支持专业委员会. 成人体外膜氧合循环辅助专家共识[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(12): 886-894. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.12.003 |
| [11] | 白伟民, 秦历杰, 杨晓哲, 等. 低血流时间对体外膜肺氧合辅助心肺复苏患者预后的影响[J]. 中国心血管杂志, 2023, 28(3): 246-250. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.03.011 |
| [12] | 中华医学会急诊医学分会复苏学组, 中国医药教育协会急诊专业委员会. 成人体外心肺复苏专家共识更新(2023版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2023, 32(3): 298-304. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.03.005 |
| [13] | Ling JY, Li CS, Zhang Y, et al. Protective effect of extracorporeal membrane pulmonary oxygenation combined with cardiopulmonary resuscitation on post-resuscitation lung injury[J]. World J Emerg Med, 2021, 12(4): 303-308. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2021.04.009 |
| [14] | 中华医学会急诊医学分会, 中国医药教育协会急诊专业委员会. 中国心脏骤停中心建设专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2023, 32(10): 1296-1303. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.10.003 |
| [15] | 逄利, 穆宇航, 邢吉红. 心肺复苏后的目标体温管理[J]. 中华急诊医学杂志, 2023, 32(1): 13-16. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.01.004 |