2024, Vol. 33
脓毒症是一种源于感染的全身性炎症反应综合征[1]。在其发展过程中，患者会出现器官功能障碍、休克或多器官功能衰竭，导致死亡[2]。当前，全世界脓毒症的发病率约为2%，患者病死率约为30%，也是重症监护病房（ICU）中患者的主要死亡原因[3]。脓毒症相关的死亡病例约占全球死亡病例的20%以及新生儿死亡病例的15%[3]。全球新冠大流行期间，入院新冠病毒感染患者中约1/3为脓毒症患者，超过3/4的重症新冠病毒感染者为严重脓毒症患者[4]。30多年以来，全球研究人员针对脓毒症的定义和诊断标准进行了三次重大修订，但脓毒症的治疗一直是世界性的难题。本文基于脓毒症Sepsis-3的定义，结合我国脓毒症诊治的专家共识和诊疗规范，总结脓毒症患者临床救治手段的最新进展。随着脓毒症定义的不断更新，其临床治疗的策略也亟需改变。
1 脓毒症的定义和表型2016年，美国重症医学会（SCCM）和欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症的最新诊断标准（Sepsis-3），可概括为：脓毒症=感染+序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2[5]。结合前两次定义以及我国脓毒症专家共识[6]和诊疗指南[7]及规范[8]，Sepsis-3解读如下：
（1）脓毒症为感染引起的宿主炎症反应失调，进而发展成危及生命的器官功能障碍。相比前两次定义，Sepsis-3明确使用SOFA评分来数量化评估器官功能障碍，达到2分及以上即可诊断为脓毒症，院内病死率达10%。
（2）在脓毒症诊断的基础上，患者如出现持续性低血压，且充分液体复苏后，仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.013 kPa），同时血乳酸浓度＞2 mmol/L，即可诊断为脓毒性休克，院内病死率达40%。
（3）对于院外、急诊或医院普通病房疑似感染的成年患者，可使用快速SOFA（qSOFA）≥2来作为脓毒症的床旁快速评估，无需实验室检查。但无论采用SOFA还是qSOFA，都不足以识别潜在的脓毒症患者，而且SOFA≥2分也可能不是脓毒症。因此，SOFA或qSOFA不应作为脓毒症/脓毒性休克的单一或独立筛查工具[9]。
2019年，科研人员基于2万多例脓毒症患者的29项早期临床指标，确定了脓毒症α、β、γ和δ 4个表型[10]。4种脓毒症表型具有不同的临床特征：α表型（33%）最常见，具有最少异常指标和器官功能障碍以及最低病死率，使用升压药物剂量最小；β表型患者为老年人（27%），合并症多及有肾功能障碍；γ表型患者炎症水平高及呼吸功能障碍（27%）；δ表型最少（13%）但病死率最高，易发生肝功能障碍及休克。这4种表型的28 d和365 d病死率显著不同，并且炎症标志物的水平也存在显著差异。该项研究应用重症医学中较易获取的早期临床指标，结合大数据和机器学习的方法确定了与宿主反应、临床预后和治疗效果相关的4种表型，对脓毒症诊治具有重要的实际指导意义。
2 感染控制及时有效地控制感染源始终是脓毒症救治的核心[11]。脓毒症的规范化诊治，需要提高对病原体种类和感染部位的精准识别和处理，对感染灶尽快清除或充分引流，对患者尽早启动经验性抗微生物治疗。
2.1 感染源控制寻找感染源，可从这四个方面进行：（1）流行病学调查（可提示患者常见感染部位）；（2）结合现病史与既往病史；（3）局部和全身体格检查（这是关键）；（4）实验室检查与影像学检查[12]。常见感染灶包括“三腔”（颅腔、胸腔、腹腔）和“五道”（呼吸道、泌尿道、胆道、胃肠道、医疗管道）。近期研究表明，脓毒症患者最常见感染部位依次为肺部（31.0%），腹部（26.3%），尿道（18.4%）和软组织（10.9%），而脓毒症休克患者主要感染部位为腹部（72.2%）和尿道（70.2%）[13]。
对于脓毒症患者，需要尽早控制感染源，包括消除感染源和控制持续感染，比如经皮引流脓肿、手术清除感染或坏死组织、去除感染的植入装置等[14]。控制感染源的最佳时间尚不明确，这一时间也会因感染情况不同而不同。有研究表明，脓毒症患者从感染开始到第一次感染控制超过6 h，ICU患者28 d内病死率会显著升高[15]。同时，脓毒症感染时间控制在6 h以内与降低脓毒症患者的90 d病死率相关，而且这种相关性在胃肠道、腹腔以及软组织感染控制中较骨科和颅内感染的控制更为明显[16]。
2.2 抗感染治疗对于疑似脓毒症或脓毒性休克患者，应立即经验性使用抗微生物药物（疾病诊断后1 h内），并在使用药物之前留取病原学标本[17]。感染脓毒症患者最常见的病原体，为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和肺炎链球菌等细菌，其次为真菌和病毒，但病原体的种类随不同感染部位而不同[18]。美国21家急诊科联合研究发现，自诊断到抗生素给药的中位数时间为2.1（IQR: 1.4~3.1）h，抗生素每延迟1 h，脓毒症患者病死率增加0.3%，脓毒性休克患者病死率增加1.8%[19]。韩国脓毒症同盟最新研究表明，抗生素每延迟1 h，脓毒性休克患者病死率风险提升35% [20]。现有文献分析也指出，确定诊断后1 h内给药与降低脓毒性休克患者的病死率有显著相关性，但这一相关性在降低脓毒症患者病死率中却不明显[21]。因此，对于疑似脓毒症但不存在休克的成年患者，应在病情出现3 h内，快速评估感染情况，及时针对性地提供抗菌治疗，最大可能地避免抗生素的不恰当使用[22]。对于脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用降钙素原值（PCT）来评估何时启用抗生素，可经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物[17]，并考虑短疗程用药方式[23]。另外，一项研究表明，41.5%的脓毒症患者呈现培养物阴性，感染集中在肺部和腹部，病原体可能为病毒[24]。新冠大流行期间，ICU中因新冠病毒感染引起的脓毒症患者占77.9%，急性呼吸窘迫综合征为最常见的器官功能障碍[4]。在某些热带地区，病毒（例如登革热病毒或流感病毒）感染引起的脓毒症高于细菌引起的感染[25]。及早诊断病毒性脓毒症，可以减少经验性抗生素的滥用，有助于抗病毒药物的对症下药，及时救治。
3 血流动力学管理Sepsis-3定义中强调了感染诱发的宿主炎症反应以及进而出现的器官功能障碍。作为组织和血液之间的阻隔和介质，内皮系统在脓毒症发病机制中起到关键的作用。脓毒症发生时，病原体进入血液，直接或间接地激活内皮系统，并引起全身炎症反应，导致内皮细胞凋亡，血管通透性增加，液体和低分子蛋白发生渗漏，进而造成低血容量、低血压和低氧输送率。同时，内皮层受激发，一氧化氮（NO）释放大幅增加，使血管张力减弱，凝血功能异常，造成心肌损伤，最终引起组织灌注不足及氧合障碍[26]。病毒感染因素造成内皮系统失衡的情况，也是新冠病毒引起的急性呼吸窘迫综合征以及其他脏器急性损害发生的主要原因[27]。因此，有助于内皮损伤修复的救治手段，比如液体复苏和增加血管张力，成为了脓毒症治疗的基础。
3.1 液体治疗2021年国际拯救脓毒症运动（SSC）指南中推荐，在脓毒症患者诊断1 h内启动并在3 h内完成，初始量为30 mL/kg的液体复苏，推荐使用平衡晶体液并考虑配以白蛋白，而不建议羟乙基淀粉和明胶[11]。液体复苏采取早期目标导向治疗（EGDT），包括中心静脉压（CVP）达到8~12 mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，MAP≥65 mmHg，尿量 > 0.5 mL/(h·kg)[28]。尽管目前对EGDT是否能有效改善脓毒症患者的病死率仍有很大争议，且不同种类和体积复苏液的选择对治疗脓毒症患者器官功能障碍和炎症反应有不同作用，我国专家共识仍对EGDT予以肯定和推荐，并认为该治疗对急诊科脓毒症患者较ICU脓毒症患者更有意义[29]。新冠病毒感染引起的脓毒症液体复苏方案也基本参考了这一原则[30]。
脓毒症的液体治疗包括初始复苏和后续补液，分为抢救（快速液体补充以恢复组织灌注）、优化（评估后续补液速度与补液量的必要性）、稳定（只在液体复苏治疗有回应情况下继续治疗）和去复苏（在感染源控制或器官功能恢复情况下移除多余补液）四个阶段[31]。临床医生在每一个阶段都需要严格评估和控制液体使用，避免补液不足或过量，并实时监测患者的血流动力学指标和其他临床指标，对不同患者的不同补液阶段采取个性化治疗[32]。
3.2 血管活性药物使用液体复苏后，脓毒症患者仍处于低血压状态，应使用血管加压药物维持MAP≥65 mmHg，调节外周血管张力，有效清除因缺氧积聚在血液中的乳酸，改善机体微循环状态，提高有效循环血氧含量[33-34]。去甲肾上腺素（NE）作为脓毒性休克患者的一线升压药，多巴胺和肾上腺素等儿茶酚胺类作为NE不可用时的替代，已成为共识[35]。使用NE后患者MAP不达标，推荐联用血管加压素（VP）而不是单纯提高NE剂量；联合使用NE和VP后MAP仍不达标，加用肾上腺素[17]。然而，对于新冠病毒感染的危重患者救治，升压药物的使用增加了患者院内病死率[36]，且病死率随升压药物使用种类的增加而增加[37]。在新冠病毒感染的危重患者中，因病毒感染直接导致脓毒症发展成脓毒性休克的比率极低（约1%），主要因为这些感染者大多没有高血乳酸症，不满足Sepsis-3中关于脓毒性休克的定义[38]。虽然血乳酸水平升高可以作为新冠病毒感染者病死率的预后指标，但新冠病毒感染者总体乳酸水平并无明显异常，这也验证了新冠病毒感染造成的主要器官功能障碍并不来自于细胞代谢的失衡[39-40]。因此，升压并不是脓毒症患者救治的直接目的，恢复良好的组织灌注才是缓解重症患者器官功能受损的首要条件。
尽早使用升压药物，可显著缩短升压药物使用时间、患者ICU停留时间和MAP达标所需时间，更有效降低血乳酸水平、肾损伤发生概率和呼吸机使用天数，从而减少患者病死率[41]。但对于“尽早”的时间定义，不同研究之间具有一定差异，而且在与液体复苏治疗安排上孰先孰后，存在争议。一般认为，在脓毒性休克发生的1~6 h内使用升压药物，能够有效降低患者病死率[41-42]。最新随机分组试验证明，对脓毒症患者给予限制性补液方案（优先使用血管加压药但减少静脉输液量）或宽松补液方案（优先提高静脉输液量后再使用血管加压药），这两种方案对患者全因病死率或不良事件的影响差异无统计学意义[43]。但限制性补液的方式可减少呼吸机使用天数[44]。因此，脓毒症发病时，及时使用升压药物或液体复苏具有同等重要性。
3.3 血液动力学的监测和个体化管理对于成人脓毒症和脓毒性休克患者，SSC建议使用动态指标来指导液体复苏，包括每搏量（SV），每搏量变异（SVV），脉压变异（PPV）或超声心动图对被动抬腿和补液的反应；同时，建议以乳酸水平和毛细血管充盈时间（CRT）来指导复苏，作为其他灌注监测手段的补充[17]。对于脓毒性休克患者，SSC建议应从患者外周静脉（而不是中心静脉）使用升压药物来尽快恢复MAP，同时对患者动脉置入导管（而不是无创方式）来进行血压监测[17]。
虽然SSC提供了标准化和通用化的推荐和建议，但脓毒症是一种高度异质化的疾病，对患者血液动力学的监测及管理应该个体化应对，尤其在脓毒性休克患者救治的不同阶段，应采取不同治疗方案。例如，在抢救阶段，可通过监测血压、皮肤花斑评分和CRT来快速评估患者对初始复苏救治的反应，但这些指标与心输出量（CO）相关性较差，无助于判断组织低灌注的源头[45]。床旁即时检验，例如超声心动图（ECG），可以快速检测CO并识别低CO的病因，有效提高呼吸/心脏衰竭患者的救治效率和生存几率[46]。ECG已在新冠病毒感染的危重患者中用于急性心肌损伤的监测和干预，以对治疗方案及时调整[47]。在优化阶段，为了改善患者的组织灌注，需要优化灌注压和CO指标，而经肺热稀释技术（TPTD）可同时监测患者CO和SV，实时动态评估液体治疗效果[48]。此项技术所测量的血管外肺水指标（EVLWi）和肺血管通透指标（PVPi），可用于区分是否由新冠病毒感染引起的急性肺损伤[49]。
血液动力学变量通常存在明显的个体差异，基于群体的正常指标值并不能代表某特定个体的正常值。比如，SV或CO数值与患者本人的实际年龄、身高、体重、疾病史（尤其是高血压、心脏病史）等都有直接联系[50]。先进仪器和技术在血液动力学领域的临床应用，使得脓毒症患者的连续化和个体化监测变得更为准确和便利。个体化血液动力学管理，要基于患者个体的血液学实时信息，才能使脓毒症救治实现个体化、最优化。
4 机械通气18%~38%的脓毒症患者会发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），而且相比非脓毒症导致ARDS的患者，脓毒症导致ARDS的患者具有更高的疾病严重程度、更低的康复几概率和存活率[51]。对于脓毒症所致低氧性呼吸衰竭患者，SSC建议使用高流量鼻导管吸氧（HFNC），而非无创通气（NIV）；对于脓毒症所致ARDS，使用保护性通气策略，即小潮气量（4~6 mL/kg）和平台压 < 30 cmH2O；对于脓毒症引起的中重度ARDS（PaO2/FiO2≤200 mmHg），建议使用较高的呼气末正压（PEEP）以及传统的肺复张操作，每天俯卧位通气（PPV）至少12 h，并建议间断推注肌松剂，而不是连续输注；对于脓毒症引起的严重ARDS，常规机械通气失败时，推荐使用静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）[17]。
PPV可以改善ARDS患者的呼吸力学指标，有效降低病死率，且PPV对血流动力学和炎症指标均无不良影响，这一结论已在新冠病毒感染患者救治中得以应用和验证[52]。同时，对于使用机械通气的脓毒症患者，选用右美托咪定作为镇静剂，可减少患者住院时间、ICU停留时间和机械通气时间[53]。一项最新研究成果表明，在疾病急性程度和患者住院时间相似情况下，入住ICU并接受机械通气的脓毒症患者比非脓毒症患者的死亡风险更高，虽然两种幸存者短期出现新发残疾的风险并无差别[54]。因此，如同ECMO的使用是否能使新冠病毒感染的ARDS患者受益存在争议一样[55]，机械通气在脓毒症ARDS患者中因使用时机、患者选择等因素不同，治疗效果各异[56]。另一方面，虽然SSC中没有涉及，但有研究表明，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）可显著地提高严重脓毒症引起的心源性休克或难治脓毒性休克患者的存活率[57-58]。
5 支持治疗脓毒症是宿主针对感染引起的炎症反应失调，进而导致单个或多个组织受损，造成器官功能障碍，甚至死亡。在历经早期识别、感染控制及血液动力学管理之后，脓毒症患者的受损脏器急需支持性治疗，以防止病程进一步恶化。
5.1 血液治疗血液系统是脓毒症发病机制和救治策略中涉及的主要循环载体。针对血液系统的支持治疗指导主要包括：推荐使用限制性而不是自由的输血策略，推荐使用低分子肝素来预防药物性静脉血栓（VTE）（除非存在禁忌证）[17]。50%~70%的脓毒症患者有凝血障碍，其中一半以上会发展为弥散性血管内凝血（DIC），造成微血管血栓形成、组织低灌注和器官功能障碍，这种凝血障碍在新冠病毒感染患者中经常出现，并与疾病严重程度相关[59-60]。抗凝治疗被证实对脓毒症相关的凝血障碍有效，且不会增加出血风险[61]。尤其是低分子肝素在新冠病毒感染患者中的使用，可有效降低脓毒症诱发凝血障碍（SIC）患者的28 d病死率，明显改善预后[62]。作为传统的抗血小板药物，阿司匹林的长期服用并不能降低健康老人罹患脓毒症后的病死率[63]，其对脓毒症的临床治疗能否有效降低患者病死率也存在不确定性[64]。此外，对脓毒症伴有严重血小板减少症患者，除了指南推荐的血小板输注，重组人血小板生成素（rhTPO）可有效提升血小板水平，但其是否能够明显提高脓毒症患者生存率尚无定论[65-66]。
5.2 器官治疗脓毒症患者中不同器官衰竭发生的比率依次为肾脏（56.9%），心血管（24.3%），中枢神经系统（20.7%），呼吸系统（15.2%），血液系统（10.3%）以及肝脏（1.3%）[67]。肾脏是脓毒症患者中最易受损的器官，脓毒症患者在发病或救治过程中时常出现急性肾损伤（AKI）。同时，AKI与脓毒症具有双向的相互作用，约40%~50%的AKI患者会发生脓毒症。临床上难以区分两者的先后及因果顺序，将符合两者诊断标准的病症称为脓毒症并发急性肾损伤（S-AKI）[68]。S-AKI的治疗是非特异性的，一方面通过早期抗微生物药物的使用来控制感染，另一方面通过液体管理，避免血管活性药物引起的低灌注压和药物毒副作用进一步加重肾脏损害，并补充维生素D3和肠内营养来增强免疫调节作用[69]。体外血液净化是治疗S-AKI的重要手段，包括血液透析以及血液滤过等技术。对于S-AKI患者，仅凭肌酐升高或尿量减少，不足以建议使用肾脏替代治疗（RRT）；如需RRT，建议使用连续或者间断性RRT[7]。但是对于RRT启动的时间，目前尚无明确指导。一项近期研究发现，脓毒性休克患者中AKI发生在16.5 h内使用RRT比更晚使用的患者存活率明显提高[70]。相比间歇性透析，连续性RRT并不能降低S-AKI患者的病死率，但更容易稳定患者的血液动力学指标及避免电解质紊乱[71]。使用连续或者间断性RRT，应根据患者实际情况，进行个体化治疗。维生素D补充可降低严重脓毒症患者的病死率，但不能降低新冠病毒感染危重患者的病重程度和病死率[72-73]。
6 免疫治疗脓毒症的病理过程主要表现为炎症因子的增加和免疫功能的抑制，两者实则互相交织，贯穿脓毒症发病和发展的全过程。脓毒症诱导的免疫抑制是由病原体感染导致免疫稳态的破坏而引起，其特征为抗炎细胞因子的释放、免疫效应细胞的异常死亡、免疫抑制细胞的过度增殖和免疫检查点的表达[74]。2020年，我国专家领衔发布的脓毒症免疫抑制监测和治疗首部国际共识，对脓毒症免疫治疗的适宜人群、药物选择、治疗时机、使用剂量及疗效评估等做了详实的临床指导[75]。通过对脓毒症患者固有性免疫和获得性免疫系统功能异常的监测，实行阻断病原体、遏制促炎因子风暴和增强免疫治疗等手段，以逆转免疫细胞功能障碍和建立宿主对炎症反应的抗性[76]。利用改善免疫抑制来治疗脓毒症，将是脓毒症创新药开发的一个重要方向。
6.1 直接阻断病原治疗脓毒症可通过直接阻断病原体或其释放的毒素来进行。SSC建议不使用多黏菌素B的血液灌流（PMX-HP），来清除细菌内毒素。内毒素激发免疫细胞和内皮细胞分泌信号级联介质，包括促炎细胞因子风暴和过量一氧化氮，导致脓毒症病情的急剧发展和恶化[77]。目前，美国FDA批准两款靶向抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的单克隆抗体药物，即阿利西尤单抗（Alirocumab）和依洛尤单抗（Evolocumab），在临床上用于治疗高胆固醇血症。该类PCSK9抑制剂，可阻断PCSK9与低密度脂蛋白受体（LDL-R）结合，促进对血液中包括病原体来源脂类的分解和清除，减少炎症反应的发生[78]。PCSK9功能丧失遗传变异的脓毒性休克患者，相比无变异的患者，28 d存活率提高[79]；但PCSK9抑制剂的使用并不能减少或增加脓毒症和严重感染的发病几率[80]。PCSK9抑制剂对脓毒症患者的治疗效果仍待进一步求证。另一方面，新冠病毒感染的重症患者实质上符合Sepsis-3的定义，为病毒感染导致的脓毒症患者[81-82]。作为抗病毒药物，帕罗韦德（Paxlovid）可有效抑制新冠病毒复制，快速减少体内的病毒载量，大幅降低轻中症新冠病毒感染者发展为重症的概率[83]，但该治疗未能降低急诊患者的28 d全因病死率[84]。
6.2 遏制细胞因子风暴遏制感染引起的促炎细胞因子风暴，可减轻全身性炎症反应，阻止器官的急性损伤，以此治疗脓毒症。糖皮质激素（GC）是一种类固醇激素，具有抗炎和免疫抑制的作用。小剂量（每天200 mg）氢化可的松可通过静脉注射方式给药，适用于核心治疗方案（液体复苏、使用血管活性药物、感染控制）救治后血液动力学仍不稳定的脓毒性休克患者[7]。氢化可的松与氟氢可的松联用可有效降低脓毒性休克患者的90 d全因病死率[85]。糖皮质激素已纳入我国新冠病毒感染诊疗方案，建议小剂量、短时间内使用，用于炎症反应过度的重型和危重型感染者治疗[86]。白细胞介素6（IL-6）抑制剂托珠单抗，作为细胞因子拮抗剂，用于治疗重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高的新冠病毒感染者。血液里IL-6水平可用于脓毒症和脓毒性休克患者的诊断和预后，其相关性优于正五聚蛋白3（PTX3）或PCT[87]。另外，乌司他丁（UTI）是一种尿胰蛋白酶抑制剂和非特异性抗炎药物，可以有效抑制炎症因子释放。UTI不仅能显著降低患者血清中IL-6和TNF-α等炎症因子水平，还降低脓毒症患者的全因病死率、APACHE Ⅱ评分、多器官功能障碍综合征（MODS）发生概率[88]。
6.3 增强免疫系统增强脓毒症患者的固有免疫或获得性免疫系统，以此来实现治疗目的。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）是一种巨噬细胞、T细胞、自然杀伤（NK）细胞及内皮细胞等分泌的单体糖蛋白细胞因子，可以刺激增强脓毒症患者体内固有免疫系统中多种细胞功能，尤其是中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能来进行免疫调节，在一些小样本的临床研究中已证实可以提高感染后康复水平，减少住院时间和机械通气时间，节约医疗成本[89]。但GM-CSF并不能降低脓毒性休克患者在ICU内的感染概率[90]。其他通过增强获得性免疫系统内细胞功能来缓解免疫抑制的治疗手段，包括IL-7，免疫球蛋白、胸腺肽α1以及抗PD-1/PD-L1抗体，促进获得性免疫效应细胞（T细胞和B细胞）的增殖和活性，从而修复或逆转脓毒症导致的器官功能损伤[76]。其中，糖基化重组人源IL-7可有效改善脓毒症患者的淋巴细胞减少症，且肌肉注射比静脉注射给药副作用更少[91]。肌肉注射IL-7可以有效恢复新冠病毒感染危重症患者的淋巴细胞数量[92]。近期研究发现，PD-L1/PD-1的相互作用可以限制效应性调节T细胞群作用。阻断PD-1可以提高效应T细胞的活性，促进机体抵御感染；在感染情况下，采用PD-L1/PD-1抑制剂，效应性调节T细胞数量保持不变或增高，但其中病原体特异效应T细胞的比率下降，机体抵御感染能力随之减弱[93]。因此，抗PD-1/PD-L1抗体治疗脓毒症的效果还有待进一步转化和临床研究来验证。
7 中医治疗中医“治未病”的理念，重在“未病先防、既病防变、瘥后防复”，与目前脓毒症诊疗现状和原则不谋而合。血必净注射液是以红花黄色素A为主要成分，包含赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，具有拮抗内毒素、抗炎、改善免疫功能等作用，可显著降低脓毒症患者的28 d病死率[94]。此外，芪归银治疗严重肺炎患者的临床试验仍在进行[95]。数据显示，金红方具有良好的抗炎和抗氧化功效，能够有效降低脓毒症患者28 d和60 d全因病死率[96]。心脉龙注射液能够有效改善患者因脓毒症而引发的心肌功能障碍[97]。针灸结合脓毒症常规治疗显示比单独常规治疗更能有效降低促炎因子水平和提升患者免疫功能，在治疗一周内减少患者APACHE Ⅱ评分，并有效降低患者28 d病死率[98]。实践证明，中西医结合是中国脓毒症治疗的特色和优势[99]，中西药并用也在新冠肺炎防治中发挥了突出的效果[100]。
8 展望本文总结从疾病认识、诊断到对脓毒症患者补液、抗感染、器官功能支持、辅助治疗等各方面最新临床研究进展。脓毒症是全球范围内重要的公共卫生问题，具有高发病率和病死率。同时，该疾病具有高度异质性，发病个体之间以及同一个体在疾病发展不同阶段，临床特征都存在较大差异。新冠大流行亦让全世界对病毒感染继发脓毒症有了更加深刻的了解和全新的认知。目前，针对脓毒症不同病理过程展开治疗的临床试验基本都以失败告终，而且尚无正式批准的单体药物用于临床治疗脓毒症，更是缺乏对脓毒症住院患者出院后的长期跟踪评价。通过准确及动态评估，来指导患者的个体化治疗，是不断提高脓毒症精准医疗的关键。在脓毒症发病机制尚未完全阐释、治疗新技术和新药物研究不断深化的前提下，提高全民对脓毒症“长期预防，尽早救治”这一概念的理解，不断完善脓毒症的诊疗精准化，才能有效降低脓毒症患者的重病率和病死率。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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