1 资料与方法

患者男性，35岁，主因“上腹部疼痛伴恶心呕吐4h”于2022-11-12 08:36至湖州市中心医院急诊科就诊。患者于4 h出现上腹部持续性剧烈绞痛症状，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃液，有肛门停止排气排便。体格检查：血压190/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率159次/min，指氧饱和度98%，呼吸23次/min，肺部听诊呼吸音粗，啰音听诊不明显，心脏各瓣膜区杂音未及，腹部无压痛反跳痛。急诊内科医生开具血常规、超敏C反应蛋白、电解质、肝功能、肾功能、淀粉酶、凝血功能、D二聚体、肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白、肝胆胰腺B超检查。遗憾的是该患者未遵照医生的建议完善上述检查，并且未将上述情况告知医生，强烈要求医生予药物治疗改善腹痛、呕吐症状。所以医生开具了药物“甲氧氯普胺10 mg肌肉注射即用，间苯三酚注射液80 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL静滴即用”。11:13患者家属再次来到急诊内科诊室并告知医生患者腹痛症状未缓解。医生此时发现该患者未完成此前开具的所有血化验及超声检查，立即陪同患者至急诊化验室抽取血化验标本。11:50该患者出现胸闷气促症状，随即送入抢救室。心电监护提示心动过速，心率162次/min，血压86/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指氧饱和度92%，呼吸14次/min，立即查心电图，结果示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V₁~V₅ ST段广泛抬高。并加测床旁快速B型钠尿肽测定。12:10血化验结果全部取出，其异常的结果有：白细胞计数22.9×10⁹/L, 中性粒细胞计数百分率95.2 %，血红蛋白180.0 g/L，超敏C反应蛋白22.3 mg/L，肌酐209 μmol/L，镁1.80 mmol/L，D二聚体19.60 mg/L，BNP 1 256.1 pg/mL，肌钙蛋白Ⅰ 11.43 pg/mL，肌红蛋白 > 1 200 ng/mL。12:15心电监护提示患者心率151次/min，血压86/62 mmHg，指氧饱和度92%，呼吸14次/min，同时查超声心动图，结果提示室间隔及室壁活动弥漫性减弱，心律失常，三尖瓣、二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室收缩功能不全。12:40患者突发肢体抽搐、双眼向上凝视、叹息样呼吸，心电监护示心律进行性下降至50次/min，查体颈动脉搏动未触及，意识丧失，立即行心肺复苏，呼吸球囊辅助通气，气管插管，机械辅助通气，并予药物“肾上腺素1 mg每3分钟静推（共20支）”。令人遗憾的是经过积极的抢救，该患者仍未恢复自主心率及呼吸，于14:00宣布死亡。

该患者死亡后第12天由浙江大学司法鉴定中心行尸体解剖（编号SF2022-1）。解剖中发现右上腹有一椭圆形表面光滑包块（见图 1），重450 g，大小12.0 cm×9.0 cm×8.0 cm，后病理提示嗜铬细胞瘤。左心室后壁心外膜下见条索状、片灶状纤维化疤痕区，其内见脂肪细胞散在分布，表明陈旧性心肌梗死灶。左冠状动脉局部内膜增厚，内膜下粥样灶形成，管腔狭窄约50%。双肺上下叶肺泡腔内充满均质淡然液体，肺泡隔结构不清晰，多出细胞核自溶消失，肺内间质血管明显扩张充血。

2 讨论

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）的发病率约为每100 000人年0.6例^[1]，它可以引起儿茶酚胺分泌失控并出现典型的体征和症状，如阵发性高血压、出汗和心动过速，导致严重的心血管发病率和病死率^[2]。甲氧氯普胺（Metoclopramide，MCP）是一种促胃动力和止吐药，通过阻断多巴胺受体发挥作用。它被列入世界卫生组织的基本药物清单，这是卫生系统所需的最有效和安全的药物^[3]。本世纪初美国组织的关于治疗胃轻瘫指南表明，使用甲氧氯普胺所导致的迟发性运动障碍的发病率为1%~15%^[4-5]。也有报道，使用甲氧氯普胺治疗后会出现急性强直反应^[6]。然而，许多急诊医生并不熟悉嗜铬细胞瘤患者服用MCP可能导致的潜在危及生命的高血压紧急情况。

嗜铬细胞瘤可以导致人体儿茶酚胺分泌异常，这种高儿茶酚胺引起的症状可以模仿30多种医学疾病^[7]。如果这种罕见的肿瘤不能被快速诊断，可能会危及生命。Gruber等^[8]报道目前嗜铬细胞瘤的发现往往是在横断面计算机检查中偶然发现的，而不是通过临床症状发现的。Gruber等还指出，因为临床症状发现的嗜铬细胞瘤体积更大，故更具生物活性。该患者是一例通过尸体解剖才明确诊断嗜铬细胞瘤，其就诊时的腹痛、心悸、恶心、呕吐症状已经提示该患存在儿茶酚胺能危象。但遗憾的是，首诊医师并没有第一时间识别出来，而将注意力更多的放在患者腹痛、恶心等症状的处理上。同时，由于新化合物对肾上腺髓质细胞的作用通常是未知的，所以药物诱导的嗜铬细胞瘤危象是不可预测的。由于胃肠动力减弱是嗜铬细胞瘤的非特异性特征之一，就像这个患者一样，一些未被识别的嗜铬细胞瘤患者可能会使用甲氧氯普胺进行治疗。但是，甲氧氯普胺作为一种消化道促动力药物，会通过激活5-HT4受体刺激嗜铬细胞瘤组织中儿茶酚胺和颗粒素衍生肽的分泌，导致危及生命的嗜铬细胞瘤危象^[9]。当然，如果患者能够遵从医嘱第一时间完成腹部B超检查，笔者有理由相信当首诊医生看到腹部肿块会考虑到嗜铬细胞瘤。

同时，患者的尸体解剖中还发现心脏左冠状动脉粥样硬化伴狭窄及左心室后壁陈旧性心肌梗死。但左冠状动脉50%狭窄不至于引起室间隔及室壁心肌梗死，这在没有基础疾病的青年男性中这是很少见的。有文献报道，在没有冠脉疾病的患者中，嗜铬细胞瘤仍会引起心肌损伤，并具有很高的发病率和病死率，包括心肌梗死、心律失常和心力衰竭，其病理表现包括心肌肥大、应激性心肌病、心肌炎、收缩和舒张期功能障碍以及扩张型心肌病^[10-12]。这是因为，心肌中含有丰富的交感神经节后纤维与去甲肾上腺素有很高亲和力。该患者在肌注甲氧氯普胺后，通过激活5-HT4受体来刺激嗜铬细胞瘤组织中儿茶酚的分泌，导致循环中血浆去甲肾上腺素的升高^[9]。高儿茶酚胺水平通过增加心肌耗氧量，增加心肌对血流的需求，增加心脏后负荷及冠脉痉挛而导致缺血^[13]。另外，临床医生需要知道血压不应该是嗜铬细胞瘤严重程度的唯一指标，生化标记物水平和肿瘤大小也是心脏并发症的重要预测因素^[14]。

综上所述，遇到诊断不明，尤其是首次发现的青年高血压患者时需警惕有嗜铬细胞瘤的可能性。如果怀疑嗜铬细胞瘤，指南推荐使用利维地平、尼卡地平或酚妥拉明治疗急性血压升高^[15]。在确诊或疑似嗜铬细胞瘤的患者中避免使用甲氧氯普胺及所有5-HT4受体激动剂，包括替加色罗、莫沙必利和普鲁普利等。

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