1 资料与方法

患者女性，72岁，因“反复发热伴纳差、乏力10 d”于2022-05-10收入江苏省中西医结合医院急重症医学科。患者入院前10 d无明显诱因出现恶寒发热，体温峰值38.9℃，伴纳差、乏力和全身酸痛，无其余不适。自服“头孢类”抗生素后无明显缓解，遂于2022-05-03至溧阳市戴埠镇中心卫生院就诊，查血常规：WBC 8.85×10⁹/L、N 83.5%、PLT 214×10⁹/L、Hb 117 g/L、CRP 13.9 mg/L；尿常规：酮体（-）、尿蛋白（-）、白细胞（+）；胸部正位片：两肺纹理增多增粗。考虑泌尿道感染，予“头孢唑肟、热毒宁”输液两天后仍反复发热，最高40℃，后于2022-05-05转至溧阳市人民医院，收住肾内科。2022-05-06复查血常规：WBC 8.15×10⁹/L、N 89%、PLT 148×10⁹/L、Hb 110 g/L、CRP 78.25 mg/L；生化：转氨酶及胆红素水平基本正常，SCr 51.6 μmol/L、Alb 31.9 g/L；尿常规：尿蛋白（+），微量白蛋白150 mg/L；降钙素原1.34 ng/mL；泌尿系彩超提示右肾结石；心脏彩超：EF 64%，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣、三尖瓣关闭不全。住院期间予“头孢匹胺”抗感染等治疗，但体温仍有反复，最高38.5℃左右，2022-05-10复查血小板计数降至51×10⁹/L，BNP 3 690 pg/mL，胸部CT：双侧胸腔积液，考虑肺水肿。为进一步治疗转入本院急重症医学科。入科时，患者神清，精神萎，查体：体温37.2℃，心率82次/min，呼吸16次/min，血压145/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO₂：97%。查体发现患者左腋下可见两处焦痂（图 1A），患者否认疼痛和瘙痒。躯干及四肢可见散在多发出血性皮疹（图 1B），无明显瘙痒。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛和肌紧张，双下肢中度凹陷性水肿。神经系统查体无明显异常。当日复查血常规：WBC 9.26×10⁹/L、N 87.5%、PLT 55×10⁹/L、Hb 127 g/L、CRP 172.25 mg/L；生化：Alb 23.9 g/L、SCr 96 μmol/L；NT-proBNP 3 470 pg/mL；凝血：APTT 46.1 s、FIB 2.59 g/L、D二聚体10.09 μg/mL；降钙素原1.5 ng/mL。

诊疗思路：患者病程中反复出现恶寒高热，查血CRP及PCT明显升高，考虑感染性发热可能性大。鉴于患者病程中无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，尿常规中细菌数阴性，结合胸部CT及全腹部增强CT，能基本排除常见部位的感染，如肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染等，及隐匿部位的感染，如肝肾脓肿、腰大肌脓肿等。患者反复恶寒，并出现器官功能障碍，血行感染不能排除，予留取双侧外周静脉血培养。而其病原体方面，患者白细胞及中性粒细胞比率稍高，考虑为细菌感染可能；患者入院前尽管有长时间使用广谱抗生素的情况，但患者平时体健，否认特殊病史（如自身免疫性疾病、肿瘤等），免疫力尚可，真菌感染可能性小；反复追问病史，患者诉发病前曾有多日在山地采茶史。正值春夏交接之时，故考虑蜱虫等叮咬引起的疾病，如发热伴血小板减少综合征（新型布尼亚病毒感染）、立克次体病等非典型病原体感染可能性极大。

患者此次急性起病，反复发热，炎症指标较高，血小板减少，全身多发皮疹，需与以下疾病相鉴别: ①血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP），常见五联征的表现，即微血管病性溶血性贫血、血小板减少、肾功能损伤、神志改变和发热。并不是所有患者都具有五联征，但必须具备特征性的微血管病性溶血，而本例患者外周血中没有破碎红细胞，可排除诊断。②感染性心内膜炎（infectious endocarditis, IE）：该类患者常有基础心脏疾病，事实上也有约25%的患者没有任何心脏疾病。本例患者听诊未闻及明显心脏杂音，心脏彩超未见明确赘生物，未见足部（Osler结节，即表现为疼痛、指/趾尖红斑结节）和手部（Janeway损害，即表现为非痛性红斑结节）特征性临床表现，可排除诊断。③其他感染性疾病，如登革热和登革出血热、肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）等^[1]。其中，登革热和登革出血热青壮年居多，通过夏季蚊虫叮咬传播，登革热有“断骨热”（即肌肉关节疼痛剧烈）伴眼痛、皮疹，登革出血热早期出血严重，血浆外渗、血液浓缩，有较高的病死率。外周血中异型淋巴细胞增多，凝血功能障碍。而HFRS也多见于青壮年，肾损害明显，常出现特征性的“三红”（即皮肤瘀点和出血倾向、颜面和眼结膜显著充血、颈部及上胸部皮肤潮红）和“三痛”（即头痛、腰痛、眼眶痛），易发生DIC。HFRS随着病情进展，血中白细胞计数及淋巴细胞计数逐渐升高，血生化中以尿素氮升高为主。尿检中出现蛋白尿、尿隐血或血尿更早、更多。本例患者尽管尿检中出现尿蛋白，全身皮疹明显，但无明显疼痛及出血表现，可基本排除以上两种感染性疾病的诊断。

入院当天立即留取外周血送mNGS检查，结果回报示立克次体属，相对丰度：51.1%，序列数104；种名为日本立克次体，鉴定置信度99%，序列数7（见附图 1）。遂予以多西环素抗感染治疗（0.1 g口服，q12h），患者体温峰值逐渐下降，入院第4天（2022-05-13），血小板计数已上升至正常范围内（108×10⁹/L），精神状况及胃口较前明显改善，于第7天（2022-05-16）出院时，肢体水肿明显消退，后转至当地继续口服药物治疗。出院一周后（2022-05-22）随访，患者肢体水肿及全身皮疹完全消退（见附图 2）。

2 讨论

立克次体是一类专性寄生于真核细胞内的革兰氏阴性原核生物，主要寄生于节肢动物，有的会通过蚤、虱、蜱、螨传入人体。其中对人类致病的主要有5个属，包括立克次体科中的立克次体属、柯克斯体属、埃里克体属、东方体属及巴通体属。立克次体属又分为两个生物型，即斑疹伤寒群、斑点热群^[2]。

日本立克次体属于斑点热群立克次体成员之一，主要通过蜱虫叮咬传播，蜱通过叮咬感染动物的血液使病原在其体腔、消化道上皮细胞和唾液腺繁殖，再经过叮咬或排出病原经破损皮肤使动物感染立克次体疾病，在自然界对传播媒介以及动物宿主之间存在持久循环。近年来也有通过蚂蟥叮咬传播日本立克次体的病例报道^[3]。该类疾病具有明显的季节性，全年均可发病，但90%以上的病例集中在4~9月。通常可表现为发热、寒战、皮疹、头痛、淋巴结肿大及皮肤溃疡、焦痂等，其中虫咬部位的焦痂是唯一的，也是最有价值的诊断线索。这种焦痂一般是无痛、无瘙痒感的，易忽视，常位于皮肤皱褶或与衣物紧密接触的温暖、潮湿部位（如腹股沟、腋下、会阴部等）^[4]。在2014—2017年间通过对中国河南信阳地区人感染立克次体的14例患者研究发现^[5]，14例患者均有发热、乏力的症状，10例患者出现皮疹，仅有3例患者出现焦痂。可见这一重要线索往往不易找到，且存在动态变化，给早期诊断增加了难度。另有研究报道^[6]，初始焦痂周围皮疹呈硬结状伴脱皮，随着病情进展，焦痂周围皮疹呈红色或暗红色，焦痂随后缩小、松动、脱落。而全身皮疹往往最先见于蜱叮咬同侧的下肢，后快速蔓延至全身，压之不褪色，逐渐变为出血性。焦痂的严重程度和发生率可用来鉴别不同立克次体感染^[7]，如非洲蜱咬热以大量焦痂伴少量斑丘疹和水泡为特征，而落基山斑点热则为手掌和脚底的广泛瘀斑样皮损。本例患者由于病程较长，腋下两处焦痂已是后期表现，但入院时仍可见全身弥漫性米粒大小的红色出血性斑丘疹。实验室检查可出现血小板减少、C反应蛋白升高、肝肾功能受损等。但日本斑点热缺乏特异临床表现、实验室及影像学表现，因此早期诊断较困难，易造成误诊或漏诊。立克次体种数很多，对其进行早期鉴别，并分析其种间遗传关系至关重要，可通过血清学或分子生物学检测来明确^[8]。其中血清学检测，常用的是Wei-felix反应及间接免疫荧光试验；而分子生物学检测，国内比较成熟的是应用聚合酶链式反映结合限制性核酸内切酶切片段多态性分析（PCR/RFLP），PCR结合单链构想多态性（PCR/SSCP）技术直接检测蜱类标本中的立克次体DNA^[9]，同时还有单克隆和多克隆抗体蛋白免疫印迹、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳等等。立克次体病的治疗原则主要是早期的对症治疗及合理抗生素的选用。患者应卧床休息，加强营养，慎用糖皮质激素，及早应用抗生素，一般首选多西环素。发病24~48 h内尽早使用，常规成人推荐剂量为100 mg q12h，严重者剂量可加倍，建议退热后继续用药3 d，一般疗程5~7 d^[10]。一项关于不同抗生素方案治疗立克次体病的Meta分析结果显示：缓解发热症状的中位时间多西环素组最快，阿奇霉素组次之，氯霉素组最慢^[11]。

本例患者前期已在外院接受常规抗感染治疗，但效果不佳。入院时主要表现为发热，全身皮疹，肢体水肿明显，左腋下可见两处焦痂，实验室检查提示PCT及C反应蛋白升高，血小板计数减少，存在尿蛋白（+），胸部CT表现为两肺整体透亮度下降，两侧胸腔积液，全腹部增强CT示双肾强化不均。诊断依据：①追问病史，患者为茶农，此次发病前有在茶山上采茶数日，且自诉20余年前曾有过被蜱虫叮咬史。4~5月份为蜱虫成虫活动高峰期，常出现在浅山丘陵的草丛、植物上。在患者左腋下可见两处无痛感、无瘙痒的焦痂（图 1）。②立克次体感染特异的病理改变为广泛的血管周围炎和血栓性血管炎，为病原体侵犯动静脉内皮细胞造成血管通透性增加所致。本例患者全身可见散在多发的皮疹，无明显瘙痒（图 1）。③斑点热群立克次体造成肾功能损伤的病理学机制为感染和免疫炎症因素造成全身小血管和毛细血管损伤，导致渗漏综合征（图 2）^[12]。本例患者出现低蛋白血症，蛋白尿，肢体水肿，双侧胸腔积液，增强CT提示双肾强化不均，均为感染表现。④当传统方法不能明确病因且初始治疗效果不佳时，mNGS更快、更灵敏，能为病原体不明的感染性疾病提供早期精确诊断，从而有利于进行针对性治疗。⑤予以多西环素抗感染治疗后患者发热情况明显好转，血小板计数逐渐上升，肢体水肿逐渐消退。

综上所述，该病例临床诊治的难点在于立克次体感染临床表现缺乏特异性，诊断标准不明确，临床上误诊及漏诊率较高。对于经常规抗感染治疗无效、多次血培养结果为阴性的患者，不能简单认为非感染性疾病，仍需要排除特殊类型病原体感染的可能。目前mNGS不依赖于传统的微生物培养，能够直接对临床样本（外周血、肺泡灌洗液、脑脊液等）中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行对比分析，以此判断病原体（包括细菌、病毒、寄生虫、真菌等）的种类，尤其适用于急危重症和疑难感染的诊断^[13]。

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