水痘带状疱疹病毒（varicella-herpes zoster virus，VZV）属人类疱疹病毒a亚科，是水痘和带状疱疹病毒的病原体，既可感染免疫受损的成年人也可感染免疫正常的成年人^[1]。该病毒经呼吸道侵入人体后形成原发感染，临床表现为水痘。水痘好发于儿童，传染性强，常有皮肤水疱和发热症状。水痘痊愈后，病毒潜伏于脊髓后根神经节。当VZV的细胞介导免疫随着年龄的增长而减弱或在免疫受损状态时，VZV可以重新激活并引起临床表现为神经支配区的带状疱疹(继发感染)。在免疫受损个体或实体器官移植受者中，VZV可播散至全身，引起多器官组织病变，诱导肝炎、肺炎、脑炎甚至胰腺炎^[2]。内脏播散性VZV感染常危及生命，但因为内脏并发症往往先于皮肤爆发，故早期诊断具有挑战性。本例患者使用低剂量类固醇后罹患内脏播散性VZV感染，强调了早期诊断和及时治疗的重要性。

1 病例资料

患者，男性，31岁，因“腹痛1 d”于2022-11-11就诊本院急诊科。患者1 d前（2022-11-10）自觉腹痛明显，剑突下为主，刀割样疼痛，无放射痛，疼痛评分（NRS）：8/10分，伴纳差，无恶心、呕吐及腹泻等症状，当时未重视及诊治。因腹痛无缓解，2022-11-11 14:14来本院急诊科就诊。来院时生命体征平稳，化验提示AST，ALT升高，胆红素正常，予哌替啶针、芬太尼针镇痛及护肝治疗。2022-11-12复查PT、APTT危急值，血小板计数明显下降，AST，ALT较前明显升高，胆红素正常，血气提示严重代谢性酸中毒，CRP、PCT等正常。同时患者出现心率增快，140~150次/min，血压下降，最低78/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），针眼处皮下瘀斑明显，考虑急性肝功能衰竭，分布性休克，2022-11-12 13:10收住ICU。

既往史为过敏性皮炎、“痤疮”20余年。2022年7月至10月在外院治疗“痤疮”使用多西环素，后出现药物性肝损伤，予护肝治疗，定期门诊随诊，但肝酶未降至正常。2022-10-24至2022-11-01甲泼尼龙针60 mg静滴QD，2022-11-02至2022-11-08甲泼尼龙片16mg BID，2022-11-09至2022-11-10甲泼尼龙片12 mg BID，2022-11-11停药。预防接种史不详。

体格检查，体温：36.6 ℃，心率：143次/min，呼吸：30次/min，血压74/35 mmHg，使用去甲肾上腺素针2 ug/(kg•min）。气管插管，呼吸机支持，PCAC模式，Pi：15 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），PEEP：5 cmH₂O，FIO₂：30%，SPO₂：100%。双侧瞳孔3/2.5 mm，对光反射灵敏，胸部可见少许散在红色丘疹（与既往痤疮相似），右腹股沟、右侧腰部大片青紫瘀斑，阴囊青紫肿胀；两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹膨隆，叩诊浊音，压痛、反跳痛无法配合，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，巴氏征阴性。

2022-11-11实验室检查结果为：AST 2099 U/L，ALT 1677 U/L，LDH 3839 IU/L，CK 100 U/L，CK-MB 111 U/L；LAC 5.81 mmol/L，D-Di > 20 ug/mL，CBC、PT、APTT，Cr，CRP等正常。2022-11-12检查结果为：PLT 48×10⁹/L，WBC及Hb等正常；PT > 120 s，APTT > 180 s，D-Di > 20 ug/mL，FG < 0.4 g/L；AST 10 110 U/L，ALT 6667 U/L，LDH 12 546 IU/L，GLU 6.82 mmol/L，TB正常；PH 7.059，pO₂ 155 mmHg，pCO₂ 32.6 mmHg，P/F 443，HCO₃^- 9.3 mmol/L，BE-20.9 mmol/L，LAC 17 mmol/L；CRP、PCT等正常。

全腹部增强CT及主动脉全程增强CT未见明显异常；腹部B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙；下肢静脉B超：双下肢深静脉血流通畅。

进一步诊断检查，外周血送检NGS，结果显示：VZV基因组序列测序18 362条，相对丰度99.95%；校正人源背景后VZV含量26 687.40，高于99.84%的同类标本。染色体基因检测结果阴性（图 1）。

结合患者病史、症状、体征、实验室及影像学检查、NGS结果最终诊断为内脏播散性VZV感染、爆发性急性肝衰竭、分布性休克，多脏器功能衰竭。

入院时，急诊予哌替啶针、芬太尼针镇痛及护肝等对症治疗，患者腹痛稍有缓解。2022-11-12患者出现爆发性急性肝衰竭（fulminant acute hepatic failure，FAHF），分布性休克，行气管插管，呼吸机支持，收入ICU。入ICU后，结合患者病史、症状、体征及检查结果，考虑FAHF，累及循环、呼吸、血液、泌尿系统等。由于FAHF病因不明，治疗上予输血、补液，去甲肾上腺素针维持循环、纠正凝血功能异常，CRRT改善内环境及利胆护肝等对症治疗。同时送检血NGS，并联系110送检毒物检测。

结果和随访：不幸的是，患者入ICU后FAHF、分布性休克难以逆转，2022-11-12 18:00自动出院。后期随访，患者于出院途中死亡，警方毒物检测结果为阴性。

2 讨论

内脏播散性VZV感染大多发生在免疫功能低下个体或器官移植受者中^[3-4]。大约30%的骨髓移植患者在移植后1年内发生VZV感染。而且在这些细胞免疫功能受损的患者中，高达45%的VZV病例可能发生广泛的皮肤和内脏播散性感染^[5]。与文献报道的大多数病例相反，该患者是一名健康男性，无慢性基础疾病，既往无水痘病史，近期水痘及带状疱疹患者接触史不详，仅短期使用低剂量类固醇治疗痤疮。类固醇作为传播性VZV感染的可能风险仅在2例病例中有报道。一名意大利扁桃体炎患者服用低剂量类固醇(强的松龙5mg BID，连续3 d，然后5 mg QD，连续3 d)，发生内脏播散性性VZV感染，并引起FAHF，行紧急全肝切除术，术后11 h死亡^[1]。另一名卡塔尔26岁男性，因背痛短期服用低剂量类固醇（泼尼松龙5mg BID 1周，萘普生225 mg BID和加巴喷丁300 mg QD），最后死于VZV FAHF^[6]。由此可见，类固醇使用导致暂时性免疫抑制状态，同时感染毒性极强的VZV毒株可引起致命性后果。本病例中，患者起病时表现为剧烈的剑突下疼痛，无典型水痘疱疹。入院时仍有剧烈剑突下疼痛，亦无典型的水痘感染的水疱皮疹，实验室检查仅ALT、AST急剧升高，全腹及主动脉增强CT阴性。因患者临床表现不典型，急诊排除急腹症后予镇痛、护肝等对症治疗，未及时查找急性肝功能损伤病因。但患者病情进展迅速，病程第2天表现为肝功能损伤，第3天即出现FAHF，多器官功能衰竭，病情来势凶猛，对治疗无反应，最终导致死亡。虽然该病例与文献报道一致，由于最初几乎正常的实验室检查和阴性的影像学结果延迟了疾病的识别，从而延误最佳治疗时机^[7]。但临床上应该深刻认识到，对于大剂量阿片类药物镇痛效果不佳的患者，早期积极查找病因，明确诊断才有逆转疾病进展，获得良好预后的可能。

播散性VZV感染可引起腹腔神经节的潜伏和激活，脏器受累可能以暴发性的方式出现，并伴有迅速发展的综合征，如肝炎、肺炎或脑炎，临床表现为广泛分布的累及多个皮节的水疱性皮肤病变和剧烈腹痛。尤其对于皮肤病变延迟出现或缺失的病例，早期诊断和治疗对生存至关重要。Real-time PCR或直接免疫荧光法可检测血清或组织中的VZV DNA或抗原。血清学检查亦可检测出VZV IgG或IgM，结果是准确可信的，但由于抗体产生需要时间，所以对于免疫功能低下患者结果存在假阴性可能^[8]。当临床怀疑VZV感染，可行血清学VZV IgG或IgM、Real-time PCR或直接免疫荧光等检查，明确诊断。然而，对于皮肤表现缺失的内脏播散性VZV感染，医生通常会忽略VZV感染的可能性，导致早期诊断困难。近些年兴起的NGS是诊断传染性疾病快速且敏感度高的新方法，但检测费用较高。NGS不依赖于特定的引物来预扩增目标序列，并提供了一种一体化的诊断测试。可一次并行对几十万到几百万条存在于非常异质混合物中的小DNA片段进行序列测定^[9]。这些优点使NGS成为检测罕见病毒的理想工具。在本病例报道中，笔者怀疑该患者可能是传染性疾病，但具体病原学不明，所以在进入ICU时即送检了NGS，24 h结果回报为VZV感染。可以推断，如果该患者在急性腹痛发作入院时即行NGS检测，即使没有怀疑内脏播散性VZV感染，也可以实现早期诊断。早期治疗至关重要，静脉注射阿昔洛韦、VZV免疫球蛋白是治疗内脏播散性VZV感染的关键。其他考虑的治疗方法包括肝移植、IVIG和支持治疗。本文所描述的病例表明，使用低剂量皮质类固醇可能有内脏播散性VZV感染，并发展为FAHF的风险，且VZV FAHF是非常罕见和致命的，早期诊断和治疗对生存至关重要。如果既往有短期使用低剂量皮质类固醇患者，最初表现为急性腹痛并迅速进展为内脏器官损伤，即使没有典型皮疹，也需考虑内脏播散性VZV感染，及时给予阿昔洛韦抗病毒治疗是获得良好预后的关键。NGS有助于早期、准确的诊断。另外，对急诊科等首诊科室，加强对重症水痘及多器官受累表现的认识极为重要。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突