肾移植患者需要服用多种免疫抑制剂抗排斥治疗，是各类感染的高危人群。罕见病原体感染、混合感染是诊断及治疗的难点，抗生素覆盖病原微生物不准确和血药浓度不足均会影响疗效，增加病死率，及时且精准的鉴定病原微生物至关重要^[1]。现阶段病原微生物检测最常见的方法是体液涂片和培养，组织病理学检查是侵袭性真菌感染确诊的金标准，聚合酶链式反应(PCR)能够快速、准确、高灵敏度的找到特定感染病原体，抗原抗体检测可区分急性和既往感染。但体液培养耗时长、灵敏度差、抗生素治疗后送检标本的阳性率更低。怀疑侵袭性真菌感染时，并非所有患者都能获取感染组织标本送检组织病理学检查。PCR难以发现未知病原微生物。免疫抑制患者的病原微生物抗体检测，诊断效率亦欠佳^[2]。宏基因组二代测序技术(mNGS)可直接提取送检样本中全部微生物的核酸进行高通量测序，快速且客观的检测样本中的病原微生物，广覆盖、无偏倚、无需假设。近年来已广泛应用于急危重症和免疫缺陷患者感染的鉴别诊断中^[3-4]。本文报道1例肾移植患者，间断发热1个月，右侧鼻翼及鼻腔丘疹样溃疡形成，双侧眼睑粘膜红肿，CT见两肺大片状及结节样实性密度影，通过mNGS鉴定出马尔尼菲蓝状菌、烟曲霉、哥伦比亚分枝杆菌混合感染，调整抗生素后病情好转，现进行分析总结。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者，男性，53岁，以“肾移植术后21年，间断发热1个月”入院。患者21年前因慢性肾功能不全行肾移植(DCD供肾)，术后服用强的松、吗替麦考酚酯、他克莫司等药物抗排斥。1月前患者受凉后出现间断夜间发热，体温波动于37.9~39.0 ℃，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，查C反应蛋白(CRP)22.72 mg/L，降钙素原(PCT)2.13 ng/mL，CT见左肺上叶舌段斑片影，局部磨玻璃结节，真菌G试验123.04 pg/mL，肾功能恶化开始血液透析，予美罗培南抗感染，仍间断寒战、发热。2021年10月6日转入本院。既往IgA肾病27年，慢性丙型病毒性肝炎3年。自诉曾对“青霉素，头孢菌素，左氧氟沙星”过敏。长期居住在江苏，近5年未出省旅行。无竹鼠接触史。

1.2 体格检查

体温：38.0 ℃，脉搏：100次/min，呼吸：20次/ min，血压：130/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高：170 cm，体重：47.8 kg，BMI：16.53 kg/m²；双侧眼睑粘膜红肿，右侧鼻翼、鼻腔、左侧嘴角可见红色丘疹样溃疡形成(图 1A)。心、肺、腹部查体无明显异常。

1.3 辅助检查

尿常规：蛋白4+，红细胞+，白细胞+；血常规：白细胞4.21×10⁹/L，淋巴细胞百分比2.4%，中性粒细胞百分比90.7%，血红蛋白67 g/L，血小板69×10⁹/L，CRP 30.3 mg/L；血生化：PCT 2.3μg/L，白介素-6 36.59 ng/L，白蛋白27.3 g/L，球蛋白21.4 g/L，尿素48.1 mmol/L，肌酐806.9 μmol/L，总二氧化碳17.5 mmol/L；免疫球蛋白G 8.38 g/L；CD3+T 141个/uL，CD4+T 69个/uL，CD8+T 64个/uL，CD20+B 9个/uL；CT：两肺可见大片状及结节样实性密度影，左肺上叶下舌段病灶内可见支气管充气征(图 2A)；

1.4 诊疗经过

患者入院当日停吗替麦考酚酯、他克莫司，强的松减量至10 mg每日1次口服，隔日血液透析，送检血液mNGS，次日报告：马尔尼菲蓝状菌(序列数4 794)、人类疱疹病毒5型(序列数42)(入院10日后血培养、中段尿培养报马尔尼菲蓝状菌，痰培养、痰浓缩集菌抗酸菌检测阴性)。查血液真菌G试验28.82 pg/mL，GM试验2.59，血液INF-γ释放试验阴性。予莫西沙星0.4 g每日1次静滴、伏立康唑0.2 g每日2次静滴、两性霉素B脂质体(峰克松)逐步加量至50 mg每日1次静滴联合抗感染，监测伏立康唑血药谷浓度3.53 μg/mL，17 d后停两性霉素B脂质体。期间双眼结膜红肿充血加重，伴不自主流泪，右鼻翼、鼻腔、左侧嘴角处溃疡扩大，先后加用妥布霉素滴眼液、卡波姆滴眼液、金霉素眼膏、莫匹罗星软膏外涂。入院19 d后仍有间断发热，CRP升至44.6 mg/L，PCT升至4.32 μg/L，复查CT左肺上叶见类圆形及斑片状密度增高影较前增大，右肺下叶叶间裂处可见多发斑片状密度增高影(图 2B)。行支气管镜检查，术中左舌叶上侧支一亚支可见球型新生物堵塞管腔，表面粗糙，触之易出血(图 3)，病理活检示组织急慢性炎症，局部见大量泡沫样组织细胞反应，抗酸染色未发现阳性菌(图 4)。肺泡灌洗液(BALF)GM试验0.84，BALF mNGS报烟曲霉(序列数11)，马尔尼菲蓝状菌(序列数5)，哥伦比亚分枝杆菌(序列数4989)，人类疱疹病毒5型(序列数162)，人类疱疹病毒4型(序列数6)。痰液及BALF分枝杆菌培养均阴性。明确诊断为“⑴播散性马尔尼菲蓝状菌病；⑵肺非结核分枝杆菌病(哥伦比亚分枝杆菌)；⑶侵袭性肺曲霉菌病(烟曲霉)”。考虑利福平显著影响伏立康唑血药浓度，未加用利福平。抗感染方案调整为伏立康唑0.2 g每日2次静滴、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服、阿奇霉素0.5 g每日1次口服、利奈唑胺0.6 g每日2次静滴。患者静滴利奈唑胺期间出现胸闷、恶心，停利奈唑胺，恢复莫西沙星0.4 g每日1次静滴，监测体温峰值逐步下降，出院1周前未再发热。在院43 d，出院前CRP 1.1 mg/L，PCT 0.342 μg/L，血液真菌G试验9.9 pg/mL，GM试验0.22，CD4⁺T 143个/uL，双侧眼睑红肿好转，右侧鼻翼、鼻腔及左侧嘴角溃疡消退(图 1b)。复查CT左肺上叶、右肺下叶叶间裂处仍见高密度影(图 2C)。患者出院后继续口服伏立康唑、阿奇霉素、乙胺丁醇、莫西沙星抗感染，期间未再发热，常规血液透析治疗，3个月后复查CD4⁺T 314个/uL，CT左肺上叶团块影和右肺下叶叶间裂结节体积较前明显缩小(图 2D)。

2 讨论

马尔尼菲蓝状菌(talaromyces marneffei, TM)是一种温度相关的双相型真菌，作为地方性条件致病菌主要流行于我国南方地区和东南亚国家，感染TM导致的马尔尼菲篮状菌病(talaromycosis, TSM)多见于艾滋病患者^[5]，器官移植、血液系统恶性肿瘤等继发免疫抑制患者感染亦有报道^[6]。TM宿主只有人和竹鼠，吸入真菌孢子或暴露于雨季疫源地土壤是TM主要传播途径，曾有1例移植肺受者被供体器官感染^[7]。免疫抑制患者多为播散型感染，典型症状为发热、消瘦、贫血、坏死性丘疹、肝脾淋巴结肿大，累及皮肤、呼吸、消化、中枢等多系统。近年来我国TSM中艾滋病患者占87.7%，非艾滋病免疫抑制和免疫正常人群分别占3.8%和8.5%, 接受抗TM治疗患者病死率24.3%，未治疗患者病死率50.6%^[8]。病原学培养阳性是确诊金标准，但培养需3~14 d，耗时长。基于PCR和酶联免疫吸附试验(ELISA)两种诊断方法虽敏感度和特异度俱佳，但均需临床先行疑诊^[9]。故TSM早期诊断不易，尤其在无皮疹和非TSM高发地区患者中确诊困难，曾报道我国非艾滋病患者感染TM平均诊断延迟5.39个月^[10]。治疗上不论病情轻重，首选两性霉素B诱导治疗10~14 d，续以伊曲康唑巩固10周的序贯疗法，无法耐受两性霉素B的患者可选择伏立康唑，巩固治疗后进入二级预防^{[5, 11]}。

曲霉菌普遍存在于自然界中，宿主免疫受损时，吸入真菌孢子转化为菌丝快速生长，侵入血管和肺组织。侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA)多见于造血干细胞移植或化疗后出现粒细胞缺乏症者，近年来随着免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用，非粒细胞缺乏宿主的IPA发病率逐年升高，本中心既往研究发现慢性肾脏病(CKD)患者中狼疮性肾炎、糖尿病肾病和肾移植术后是IPA的高发人群^[12]。肺组织标本培养生长曲霉和组织病理学检查是IPA确诊金标准，但获取标本不易。真菌G、GM试验是非特异性的间接检测手段，不能确定菌种。实际工作中IPA诊断主要根据宿主危险因素、临床特征、微生物学制定的临床诊断标准^[11]。IPA预后极差，尸检发现IPA是ICU死亡患者延误诊断的首要原因^[13]。本中心CKD合并IPA患者30 d病死率45.65%，1年病死率54.35%^[12]。故IPA需要联合多种检测方式及时诊断。治疗上推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药，替代治疗包括两性霉素B、艾沙康唑，如唑类和多烯类抗真菌药物禁用，可采用棘白菌素治疗。疗程至少6~12周，治疗时间取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善情况^[14-15]。

非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)广泛存在于土壤、水、灰尘等环境中。NTM感染取决于分枝杆菌种类、接触程度和途径以及患者免疫状态等多因素。感染后主要侵犯肺组织，全身其他器官亦可受累，临床表现与结核病类似，包括全身中毒症状和局部损害。NTM肺病的CT表现主要为结节性支气管扩张型和纤维空洞型，二者可互相重叠，缺乏特异度。故NTM肺病确诊需要痰液等标本的病原微生物证据^[16]。哥伦比亚分枝杆菌属于缓慢生长NTM中的鸟分支杆菌复合群，2006年首次通过分子诊断技术从4名哥伦比亚艾滋病患者的血液和痰液样本中分离得到^[17]，后续在骨髓增生异常综合征^[18]、抗干扰素γ自身抗体综合征^[19]患者中亦有报道。目前文献报道的哥伦比亚分枝杆菌感染均为通过PCR发现，涂片显微镜和分离培养鉴定困难。我国指南推荐的鸟分枝杆菌复合群的治疗方案为阿奇霉素或克拉霉素联合乙胺丁醇、利福平，疗程持续至痰培养阴转后至少1年^[16]。

免疫抑制患者罕见病原体的混合感染给诊断及治疗带来了极大挑战。TSM常同时合并细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌、NTM等机会性感染。不同免疫水平TSM合并机会性感染的病原体谱和临床特征存在差异，临床漏诊误诊及病死率极高。HIV阴性患者的TSM合并NTM感染发病率为12.7%至66.7%，常见病原体包括脓肿分枝杆菌、龟状分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌^[20]。我国多中心回顾性研究发现HIV阴性患者的TM与NTM混合感染中77.3%会被漏诊其中1种病原体^[21]。HIV阴性患者的TSM合并真菌感染少见，仅有新型隐球菌、曲霉、组织胞浆菌的个案报道^[20]。有两例TM与曲霉菌混合感染的患者，初期确诊TSM，分别于治疗4和9个月后发现肺部感染病灶扩大，TSM复发同时通过支气管镜活检发现曲霉菌感染^[22]。而另一例患者通过脑脊液mNGS可快速确诊颅内TM和黑曲霉混合感染引起的脑血管炎^[23]。本例患者肾移植术后长期服用多种免疫抑制剂，发热1个月未明确病因，入院后通过血液mNGS迅速找到TM，两性霉素B脂质体和伏立康唑治疗期间发热无好转，炎症指标升高，皮肤溃疡加重，肺部病灶增大。而送检BALF mNGS发现TM、烟曲霉和哥伦比亚分枝杆菌混合感染。通过该个案笔者加深了“送检mNGS要优先直接从感染部位的体液或组织中进行采集，当病情危重或不能耐受有创操作时才考虑送检血液mNGS”的认识^[4]。对本中心的CKD免疫抑制患者分析发现mNGS能增加感染病原体检测的灵敏度和准确度，缩短报阳时间，提高混合感染、机会性感染、罕见感染病原体检出率，但也有42.31%的临床诊断感染患者不能通过mNGS找到病原体，仅凭mNGS阴性并不能排除感染^[24]。mNGS与常规微生物学检测互为补充，需要联合应用，而非替代关系。另外目前mNGS的费用仍偏高、异地送检的时效性欠佳以及对报告的解读能力参差不齐也限制了其在临床广泛推广。

本例患者混合感染的多种病原体需要全面覆盖，治疗棘手。首先目前国内外NTM诊疗指南尚未专门针对哥伦比亚分枝杆菌推荐治疗方案^[16]，其次三种病原体均未能获取药敏试验结果，另外由于伏立康唑等唑类抗真菌药物通过细胞色素P450同工酶(CYP450)代谢，当与作为CYP450诱导剂的抗NTM药物利福平合用时，伏立康唑血药浓度会降低90%以上，故两药为配伍禁忌。患者感染的三种病原体均需长期抗生素覆盖，故给予伏立康唑、阿奇霉素、乙胺丁醇、莫西沙星治疗，体温恢复正常，肺部感染病灶缩小，疗效显著。

综上所述，肾移植术后患者长期接受免疫抑制治疗，感染时需警惕罕见病原体的混合感染。mNGS可迅速找到多种混合感染病原体，有助于全面覆盖抗感染治疗。mNGS送检标本优先选择感染部位的体液或组织，而非首选血液标本。

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