汞(Mercury)又叫水银，为银白色液体，在常温中可很快蒸发。汞中毒多由于职业接触、滥用含汞化合物或使用美白化妆品所致。在我国，使用民间偏方如吸入汞或口服硫化汞、外用含汞制剂治疗皮肤病等，也能引起汞中毒^[1]。摄入或接触汞时间较长的患者，早期症状往往不明显，而汞可在肾脏蓄积引起肾小球损伤，甚至累及肾外多系统或器官^[2]。同时，有部分患者无法提供汞接触史，容易导致延误诊断和贻误病情，增加重症患者的发生率，给患者家庭及社会造成严重负担^[3]。大剂量口服中毒的患者若肠道内汞不能及时排出，氧化的汞离子被吸收，引起神经系统和肾脏损伤，甚至有肠穿孔的风险^[4]。因此，严重汞中毒患者的早期识别及治疗对预后改善有很大的意义，但是目前各级医院特别是基层医生对于不同严重程度汞中毒的临床特征尚缺乏系统的认知，临床中误诊、误治比较多见。基于此，本研究收集郑州大学第一附属医院汞中毒患者的临床资料，对比轻度、中重度汞中毒患者的临床特征，以期加深临床医生对汞中毒的认识。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究回顾性选取了郑州大学第一附属医院2011年1月至2020年12月十年间收治的汞中毒患者。研究获得郑州大学第一附属医院科研与临床试验伦理委员会的批准(2022-KY-0871-001)。纳入标准：(1)诊断符合中华人民共和国国家职业病职业汞中毒诊断标准(GBZ89—2007)；(2)血液或尿液中检测到汞，同时毒检中心结果符合汞中毒专家共识拟定的血、尿汞浓度诊断标准：(血汞 > 0.015 μmol/L或者尿汞 > 0.05 mg/L)^[1]；(3)有明确的汞摄入病史，符合以上任意1条即纳入。排除标准：(1)存在铅、铊、砷等其他重金属混合型中毒；(2)合并有其他神经病变者：帕金森及周围神经病变等；(3)实验室检查资料不完整。在进行单纯汞中毒轻、中重度对比分析时，符合以上任意1条即排除。

1.2 研究方法

回顾性收集患者如下资料：年龄、性别、入院时间、职业、中毒途径、文化水平、中毒原因、首发症状、实验室指标及治疗方案等。根据GBZ89—2007职业汞中毒诊断标准的中毒严重程度评分标准进行病情分级(分为急性轻度中毒、急性中度中毒、急性重度中毒、慢性轻度中毒、慢性中度中毒、慢性重度中毒)^[5]，以住院期间最高病情分级为最终病情分级，根据病情分级结果，急性轻度中毒、慢性轻度中毒纳入轻度组，急性中度中毒、急性重度中毒、慢性中度中毒、慢性重度中毒纳入中重度组。分析对比汞中毒患者的临床特征及中毒严重程度的危险因素。

1.3 统计学方法

数据使用SPSS 26.0进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)描述，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(Q₁, Q₃)]描述，组间比较采用Mann-whitney U检验；计数资料采用频数(百分比)描述，组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 汞中毒患者流行病学特征

2011年1月至2020年12月本中心共接诊汞中毒患者85例，其中单纯汞中毒73例(85.9%)。混合汞中毒12例(14.1%)，以汞、砷混合中毒居多(7例，58.3%)，主要因使用朱砂、雄黄、小金丹等偏方治疗银屑病(2例)、肾病(2例)、复杂性口腔溃疡(1例)及周围神经疾病(2例)等情况导致中毒；其次为汞、铅混合中毒(3例，25%)，均为使用美白祛斑产品导致；少数为汞、砷、铅混合中毒(2例，16.7%)，其中1例为熏蒸美白导致，另外1例与使用吸入偏方制剂治疗支气管哮喘相关。

从2011年至2020年，汞中毒病例数年度分布总体呈下降趋势，其中2012年病例数最多(n=13), 2020年最少(n=4)。汞中毒病例数月份分布呈现出2个高峰，分别出现在1~2月和6~8月。中毒高峰年龄段为40~49岁(24.7%)，其中66.7%为使用偏方导致；其次为30~39岁(18.8%)，其中31.3%为职业接触导致；0~9岁(17.6%)均为误服导致。

2.2 单纯汞中毒患者轻度组与中重度组一般临床特征分析

根据中毒严重程度评分和纳入排除标准进行分组。85例患者中排除混合汞中毒12例、存在基础疾病(帕金森、周围神经病变)单纯汞中毒4例、无实验室数据单纯汞中毒1例，最终纳入单纯汞中毒68例。男性占比44.1%，平均年龄39岁(范围：2~61岁)。分为轻度组28例(42.2%)和中重度组40例(57.8%)(图 1)。中重度组患者平均年龄显著高于轻度组(37.0 vs 18.0，P < 0.05)；中重度组患者职业以农民(47.5%)和工人(32.5%)为主，轻度组患者职业以农民(28.6%)和其他(均为幼儿)(46.4%)为主(表 1)。两组患者中毒途径和中毒原因存在显著差异，轻度组中毒途径较为单一，均为消化道途径；而中重度组中毒途径相对多样，以皮肤接触为主，其次为消化道和呼吸道。总体单纯汞中毒原因以自杀(25.0%)、误服(23.5%)和使用偏方(23.5%)为主，其中使用偏方致汞中毒者多与应用含汞制剂治疗银屑病(11例)、伤口外敷(3例)、疱疹神经痛(1例)、腰间盘突出(1例)等有关；其次为职业接触(14.7%)，多为温度计厂、冶金行业工人；因美白祛斑产品导致汞中毒者占比次之(8.8%)，且均为女性。此外，存在病史不明确患者33例(48.5%)，中毒原因主要为使用偏方15例(45.5%)，其次为职业接触9例(27.2%)，且在中重度组中其人数32例明显高于轻度组1例。且中重度组患者的慢性中毒比例(77.5%)显著高于轻度组(14.3%)，且中重度组患者住院时间均较轻度组长，差异均有统计学意义(P < 0.05)见表 1。

2.3 单纯汞中毒患者轻度组与中重度组首发症状、首诊科室及初步诊断分析

由于汞中毒患者临床首发症状多样，缺乏特异度表现。轻度急性组多以无症状(42.9%)为主，其余患者首发症状多为恶心(21.4%)、咽喉灼烧感(21.4%)；轻度慢性组多为胸闷(10.7%)、恶心(10.7%)、精神差(7.1%)；中重度急性组多为消化系统症状：腹痛(12.5%)、恶心(10%)、呕吐(10%)；中重度慢性组首发症状多伴随神经系统症状：全身游走性疼痛(37.5%)为主，其次为乏力(25%)、肌肉震颤(22.5%)，如图 2。基于两组一般特征、首发症状等差异，中重度组患者首诊科室以神经内科(35%)为主，轻度组患者首诊科室以急诊内科(46.4%)和儿科(46.4%)为主，见表 2。表 1显示慢性中毒在轻度组占比14.3%，在中重度组占比77.5%，考虑到急慢性发病可能影响患者首诊科室的选择，因此对两组首诊科室按照急慢性进行分层分析，结果显示慢性汞中毒时两组首诊科室的分布存在显著性差异(P < 0.05)，而急性中毒时两组间首诊科室分布无明显差异，见表 3。在初步诊断中，病史不明确患者中未考虑汞中毒者占比可达59.4%，以肾病综合征(9例，33.3%)、周围神经病变(6例，22.2%)和帕金森综合征(4例，14.8%)等诊断为主。

2.4 单纯汞中毒患者轻度组与中重度组实验室检查及治疗分析

汞中毒患者实验室检查主要以肝、肾功能异常及凝血功能异常为主，其中中重度组患者肝功能异常发生率(17.5%)、肾功能异常发生率(50%)均显著高于轻度组，且差异均有统计学意义(P < 0.05)；此外，两组患者血、尿汞及血肌酐之间差异，均具有统计学意义(P < 0.05)。其中出现尿蛋白(+ ~ ++++)的患者有18例，其中24 h尿蛋白总量中位数为3.11 g/24 h。13例患者进行了肾脏活检，膜性肾病(MN) 7例(53.8%)，其中口服中药慢性接触4例，职业慢性接触2例，使用美白产品1例；微小病变性肾病(MCN)5例(38.5%)，其中外用偏方制剂2例，美白产品使用2例，职业接触1例；系膜增生性肾小球肾炎(MSPGN)1例(7.7%)，见表 3。

在治疗方面，轻度组除以驱汞治疗外，多辅以导泻、催吐治疗，有1例患者因口服液体汞经导泻、催吐治疗无效后，给予“手术”治疗。中重度组除以驱汞治疗外，还辅以血液透析治疗，驱汞治疗主要为肌注二巯丙磺酸钠(NA-DMPS) 0.125 g或0.25 g治疗, 每日1~3次，连用3 d，间隔4 d为1个疗程；其中2例急性肾损伤患者给予了“血液透析”治疗。

3 讨论

本研究对本中心自2011—2020年接诊的汞中毒患者的病例资料进行流行病学分析，发现汞中毒有单纯汞中毒和混合铅、砷的混合汞中毒。本文通过对单纯汞中毒轻度组及中重度组的临床资料进行分析得出：⑴轻度组患者多为幼儿误服为主；中重度组患者年龄较大，以农民和工人为主，多由于偏方使用及职业接触等慢性途径引起中毒，确诊时间及住院救治时间均较长；⑵轻度组入院时多以无症状为主，由于病史接触明确多于急诊内科、儿科就诊；中重度组首发症状以全身游走性疼痛为主，多于神经内科就诊；病史不明确的单纯汞中毒患者中有59.4%在初步诊断时被诊断为其他疾病(以肾病综合征及周围神经病变为主)；⑶轻度组治疗上除驱汞治疗外，多辅以导泻、催吐治疗，中重度组除驱汞治疗外，还辅以血液透析治疗，肝肾功能异常多出现在中重度中毒患者中。

既往研究数据表明，单纯汞中毒主要是由于职业接触汞、滥用含汞化合物(朱砂等)的偏方制剂或使用含汞的美白化妆品造成的^{[3, 6]}。汞铅混合中毒、汞砷混合中毒、汞铅砷混合中毒多由于使用含汞、砷的偏方及含有汞、铅的美白祛斑熏蒸产品引起^{[7, 8]}。本研究中，单纯汞中毒多以误服汞制剂、职业接触汞、使用含汞的偏方制剂所致；混合汞中毒均为使用含汞、砷的中药偏方及含汞、铅的熏蒸美白祛斑产品所致，与既往研究相一致，但既往研究均为病例报道，缺乏对混合汞中毒病例的统计分析，本研究发现混合汞中毒病例占汞中毒病例的14%，以汞、砷混合中毒为主，可能与民间所使用的偏方多含有朱砂和雄黄有关。此外，本研究发现汞中毒高发于1~2月份、6~8月份，且中毒患者人数从2011年至今逐年递减，这与人们的安全意识增强有密切的关系。既往研究表明，汞中毒可发生于任何年龄段的人群，幼儿误服或年轻女性涂抹或熏蒸祛斑、美白产品，年轻男性职业接触，年长者偏方制剂的使用较多发生^[9]。本研究发现汞中毒年龄分布以40~49岁最多，此年龄段中毒患者中66.7%与使用偏方有关，与之相符。其次为30~39岁患者，此年龄段31.3%的中毒患者为职业接触，这与此年龄段为青壮年有关，10岁以下汞中毒发病率也较高，均为误服含汞制剂或含汞化合物，所以对于幼儿在使用含汞制剂时要多加防范。

汞中毒根据发病急缓分为急性和慢性汞中毒，根据病情严重程度可分为轻度和中重度汞中毒，既往研究多针对急性和慢性汞中毒的对比，对汞中毒不同严重程度的临床特征缺乏清晰的认知，本研究对汞中毒患者按照严重程度分组，通过对比分析发现，轻度组以学龄前幼儿为主，多为经消化道误服含汞制剂和含汞化合物导致；中重度汞中毒患者以中青年为主，多为工人及农民，中毒途径以消化道及皮肤接触为主，中毒原因多为使用偏方及职业接触。目前国内外关于中药偏方引起汞中毒的研究多为病例报道形式^[10]，本研究发现使用中药偏方引起的汞中毒占比达23.5%，具有中毒病史隐匿及病情较复杂的特点，且基本均为中重度中毒，因此要对中药偏方引起的汞中毒予以足够重视，加强相关科普宣教，避免此类事件的发生。本研究还发现汞中毒患者入院病史不明确易引起重症的发生，且中毒原因多为使用中药偏方导致，这与病史不明确的患者多为慢性接触且容易导致误诊有关。此外，笔者还发现中重度汞中毒中近七成为慢性中毒，这与前人研究慢性汞中毒中重症的发生率较高相一致^[11-12]。可能由于慢性接触汞会对多个器官系统造成损害，包括神经、泌尿、消化和呼吸系统，进而导致重症的发生^[13-14]。

既往研究表明，汞中毒临床首发症状多集中在神经系统和消化系统，神经系统症状主要表现为记忆力减退、乏力、四肢麻木、肌肉疼痛，消化系统症状主要表现为恶心、腹痛^[9]，本研究结果与之相符。另外本研究进一步分析发现轻度组中急性中毒首发症状集中在消化系统和呼吸系统，慢性中毒多集中在呼吸、消化、神经系统；中重度组急性中毒集中在消化、呼吸系统，慢性中毒集中在神经系统，若汞中毒患者出现神经系统相关首发症状，要考虑重症的可能。由于汞中毒临床症状缺乏特异性，患者的首诊科室主要集中在神经内科、肾脏病科等科室^[2]。本研究发现轻度急性汞中毒组患者首诊科室集中在急诊内科，这部分患者多为病史明确的幼儿，多因误服含汞制剂或由于体温计打碎后，导致蒸发吸入中毒可能，可能无症状，但病史较明确而到急诊就诊；中重度组慢性中毒集中在神经内科，这可能与慢性中毒患者其首发症状多隐匿且为神经系统相关。既往研究提示单纯汞中毒患者在入院时常误诊为急腹症、急性肠胃炎、神经衰弱、植物神经功能障碍、急性肾炎、肾病综合征^[15-16]，本研究中病史不明确者入院初步诊断未考虑汞中毒的病例中，常被诊断为为肾病综合征、周围神经病变、帕金森综合征、肌肉病变、颅内感染、癫痫、药物性皮质功能减退、消化道溃疡，其中以肾病综合征、周围神经病变为主，与前人研究基本一致，这与患者就诊时症状缺乏特异性、首诊科室多样性及汞接触史不明确有关。

既往研究发现汞中毒实验室检查常表现为肾功能异常^[9]，其中多为慢性中毒。本研究发现，轻度组肾功能、肝功能、凝血功能未发生异常，中重度组肾功能、肝功能、凝血功能异常发生率分别为50%、17.5%、5%，这是由于中重度组多为慢性汞中毒。有研究发现，在口服中药及职业接触中，随着汞接触的时间延长，肾脏中蓄积的汞浓度也会升高，Hg²⁺与体内的大分子发生共价结合，尤其对巯基有高度亲和力，进而引起膜性肾病(MN)^[17-18]，既往研究也发现在长期使用汞超标的美白产品后，会引起微小病变性肾病(MCN)^[19]，本研究与之相符；此外，肝脏中同样也会蓄积一定浓度的汞，进而造成肝损伤^[20]；既往研究对凝血功能与汞中毒严重程度的相关性缺乏清晰的认知，本研究发现中重度汞中毒凝血功能异常发生率较轻度组稍高，但差异不具有统计学意义，因此有待扩大样本量进一步探讨。汞中毒有特效解毒剂，故一般预后良好，关键在于早期诊断、治疗^[9]。

本中心为区域内较大的综合医院，纳入的病例较为多样化，在临床研究上较有价值。但本研究也有其局限性；首先，由于部分病例联系方式的缺失，未能对汞中毒患者后遗症进行随访评估；其次，本研究是单中心研究，数据仍较少，有待增加样本量进一步验证。

综上所述，轻度汞中毒多为婴幼儿误服含汞制剂或含汞化合物导致，以急性中毒为主，家长应加强对小儿的看护；中重度汞中毒多为使用中药偏方和职业接触导致，以慢性中毒居多，往往病史较为隐匿，首发症状常以神经系统为主，临床中应对此类患者进行汞中毒的鉴别诊断，并加强科普宣传；血肌酐、尿蛋白异常的汞中毒患者在初诊时常被诊断为肾病综合征，临床往往因其中毒病史常不明确，误诊率较高，临床上要予以重视。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   任昊、袁丁：实施研究、分析/解释数据论文撰写、数据收集及整理：张岩、侯林林：统计分析、支持性贡献；高艳霞：研究设计、论文修改、技术支持、获取研究经费