2023, Vol. 32
全世界每年约有500万人死于创伤[1]，在2019世界卫生组织全世界死亡原因分析中，创伤仍是青壮年人群的首位死亡原因[2]。在创伤导致的死亡中，大出血导致的死亡常可以通过积极干预而避免其死亡的发生，而大出血常因急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)而加重。故此，早期准确评估创伤患者是否发生ATC及其预后，并积极采取有效干预措施，对严重创伤患者的结局具有重要意义。低体温是严重创伤常见的并发症，也是导致ATC的关键因素之一[3]。有研究表明，创伤性低体温与伤者的不良预后相关[4-5]。另外，近年来快速序贯器官衰竭评分[quick sequential (sepsis-related) organ failure assessment, qSOFA]，通过评估患者意识状态、血压和呼吸三项生命体征，作为重症监护病房(ICU)外筛查脓毒症的方法[6-8]，也用于预测急诊室无感染患者的死亡风险[9]。因此，本研究拟通过联合低体温和qSOFA，评估严重创伤患者并发ATC及不良预后的价值。
1 资料与方法 1.1 研究对象使用回顾性队列研究方法采集2017年1月至2021年12月苏州大学附属第二医院创伤中心创伤数据库中严重创伤患者[创伤严重程度评分(injury severe score，ISS)≥16分]数据。入选标准：(1) 各种机械原因导致的创伤患者；(2) 年龄≥18岁；(3) ISS≥16分；(4)在急诊抢救室或入院24 h内完成相关实验室检查及初次治疗，或从急诊科直接进入ICU、手术室或其他科室的患者。排除标准：(1) 院外创伤性心脏骤停；(2) 烧伤及化学伤；(3) 合并妊娠；(4) 受伤前6个月内使用抗凝药物或既往有凝血功能障碍的疾病。患者入选流程详见图 1。所有患者根据苏州大学附属第二医院创伤救治标准流程进行创伤初期救治，简要叙述如下：患者到达创伤复苏单元，值班护士立即启动创伤复苏团队，包括急诊外科医生、ICU医生、护理人员，救治人员争取在30 min内完成抢救流程中的初期急救处置，包括建立人工气道，动、静脉置管，液体复苏，保温，采集血标本，超声FAST方案快速创伤评估、外科专科会诊等。经复苏单元初期抢救后生命体征仍不平稳的患者，完成胸部及骨盆床边摄片，所涉及专科与创伤复苏团队讨论后尽快转送手术室、ICU或DSA止血治疗，之后再考虑进行全身增强CT检查；生命体征平稳的患者，先行全身增强CT检查，再根据需要送手术室、DSA或ICU治疗。(见图 2)。本研究经苏州大学附属第二医院伦理委员会审批，伦理审查决定号：JD-HG-2023-08。
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| 图 1 严重创伤患者入选和排除流程 |
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| 图 2 苏州大学附属第二医院严重创伤救治流程 |
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患者分组：(1) ATC的诊断标准[本研究将ATC定义为Ithan[10]于2015年一篇文献中建议的入急诊抢救室后凝血功能检查国际标准化比值(INR) > 1.5][11]，依据患者是否并发ATC分为ATC组和非ATC组；(2) 设定入院28 d为观察终点，依据患者28 d后临床结局分为生存组和死亡组；(3) 根据受伤部位是否为单纯/包括颅脑损伤分为三种，分别为单纯创伤性颅脑损伤(iTBI)，包含颅脑损伤的严重创伤(TBI+)，无TBI的严重创伤(NTBI)。
1.2 观察指标低体温分级：设定入院时患者耳温(T)≤35℃为2分，35.1~36 ℃为1分，> 36℃为0分，TqSOFA分值是qSOFA评分+患者体温分值。采集创伤数据库中严重创伤患者的部分基线资料及临床资料，包括性别、年龄、受伤时间、入院生命体征、受伤机制、受伤部位、哥拉斯昏迷量表(glasgow coma scale, GCS)、入急诊抢救室后首次(输血输液前)血常规、凝血功能、修正创伤评分(revised trauma score, RTS)、创伤严重程度评分(ISS)；其中，耳温和其它生命体征的数据为患者入抢救室连接心电监护后第一次测定值，ISS评分为患者全身CT检查后或者手术后所得。
1.3 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。定量资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布采用中位数和四分位间距[M(Q1, Q3)]表示，定性资料采用例(百分比)表示。符合正态分布的定量资料两组单因素比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；不符合正态分布的定量资料两组比较采用两样本Mann-Whitney U检验；定性资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法、Kruskal-Wallis检验。通过GraphPad Prism 9软件使用多因素二元Logistic回归分析前述两组间有差异指标在严重创伤患者并发ATC及28 d死亡的价值。根据临床资料，通过Medcalc统计软件生成ROC曲线，分析RTS、ISS、TqSOFA评估创伤患者并发ATC、28 d死亡以及TqSOFA对不同部位严重创伤患者ATC及预后的敏感度与特异度的差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料纳入研究患者例数509例，年龄中位数为53岁，男性占比较高(74.1%)，交通伤为首位受伤原因；器官损伤中，颅脑损伤合并其他器官损伤者(TBI+)占比较高(63.5%)；其中ATC组61例，非ATC组448例，ATC发生率为12.0%。两组患者间年龄、入院时体温、心率、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、INR、纤维蛋白原、GCS评分、RTS评分、ISS评分、qSOFA评分、TqSOFA评分比较差异有统计学意义(均P < 0.05)，见表 1。
| 项目 | 总体(n=509) | ATC组(n=61) | 非ATC组(n=448) | χ2/Z值 | P值 |
| 年龄(岁)a | 53(42, 65) | 57(47, 70) | 53(42, 64) | -2.246 | 0.008 |
| 性别(例, %) | 0.052 | 0.470 | |||
| 男 | 377(74.1) | 48(78.7) | 329(73.4) | ||
| 女 | 132(25.9) | 13(21.3) | 119(26.6) | ||
| 受伤原因(n, %) | |||||
| 交通伤 | 365(71.7) | 32(52.5) | 333(74.3) | ||
| 高处坠落 | 49(9.6) | 3(4.9) | 46(10.3) | ||
| 锐器伤 | 33(6.5) | 6(9.8) | 27(6.0) | ||
| 其他 | 62(12.2) | 20(32.8) | 42(9.4) | ||
| 受伤部位(n, %) | |||||
| 单纯创伤性脑损伤 | 76(14.9) | 9(14.7) | 67(14.9) | ||
| 包括脑损伤的严重创伤 | 323(63.5) | 40(65.6) | 283(63.2) | ||
| 无TBI的严重创伤 | 110(21.6) | 12(19.7) | 98(21.9) | ||
| 入院时生命体征a | |||||
| 体温(℃) | 36.5(36.1, 36.7) | 36.2(36.0, 36.5) | 36.5(36.2, 36.8) | -3.733 | < 0.001 |
| 收缩压(mmHg) | 126(108, 145) | 122(95, 143) | 126(110, 145) | -1.023 | 0.306 |
| 心率(次/min) | 85(73, 103) | 105(83, 121) | 85(72, 100) | -4.847 | < 0.001 |
| 呼吸频率(次/min) | 20(18, 24) | 21(18, 23) | 20(18, 24) | -0.455 | 0.649 |
| 入院时血液检查a | |||||
| 血红蛋白(g/L) | 124.5(105, 141) | 85(73.5, 112.5) | 127(110, 142) | -7.426 | < 0.001 |
| 血小板(×109/L) | 190(145.5, 241) | 109(83, 161) | 202(158，249) | -8.406 | < 0.001 |
| PT(s) | 13.9(12.5, 15.5) | 21.2(19.25, 24.75) | 13.6(12.35, 14.8) | -12.021 | < 0.001 |
| APTT(s) | 31.8(25.6, 37.8) | 54.1(41.6, 65.5) | 30.2(25.2, 35.4) | -10.719 | < 0.001 |
| INR | 1.12(1.04, 1.27) | 1.83(1.64, 2.21) | 1.10(1.03, 1.21) | -12.636 | < 0.001 |
| FIB(g/L) | 2.04(1.54, 2.61) | 0.71(0.41, 1.04) | 2.13(1.73, 2.67) | -10.373 | < 0.001 |
| GCS评分a | 15(7, 15) | 6(3, 15) | 15(7, 15) | -4.467 | < 0.001 |
| RTS评分a | 7(6, 8) | 6(4, 7) | 7(6, 8) | -4.829 | < 0.001 |
| ISS评分a | 22(18, 29) | 29(25, 35) | 22(18, 26) | -5.846 | < 0.001 |
| qSOFA评分a | 1(0, 1) | 1(1, 2) | 1(0, 1) | -5.018 | < 0.001 |
| TqSOFA评分a | 1(1, 2) | 2(1, 3) | 1(0, 2) | -6.505 | < 0.001 |
| 注：a为M(Q1, Q3) | |||||
28 d生存组有390例，死亡组有119例，病死率为23.4%。两组患者间年龄、入院时体温、收缩压、GCS评分、RTS评分、ISS评分、qSOFA评分、TqSOFA评分比较差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
| 项目 | 生存组(n=390) | 死亡组(n=119) | χ2/Z值 | P值 |
| 年龄(岁)a | 52(41, 62) | 62(47, 70) | -4.587 | < 0.001 |
| 性别(例, %) | ||||
| 男 | 292(74.9) | 85(71.4) | 0.563 | 0.453 |
| 女 | 98(25.1) | 34(28.6) | ||
| 受伤原因(例, %) | ||||
| 交通伤 | 194(49.7) | 71(59.7) | ||
| 高处坠落 | 30(7.7) | 19(15.9) | ||
| 锐器伤 | 23(5.9) | 0 | ||
| 其他 | 143(36.7) | 29(24.4) | ||
| 受伤部位(例, %) | ||||
| 单纯创伤性脑损伤 | 46(11.8) | 30(25.2) | ||
| 包括脑损伤的严重创伤 | 243(62.3) | 80(67.2) | ||
| 无TBI的严重创伤 | 101(25.9) | 9(7.6) | ||
| 入院时生命体征a | ||||
| 体温(℃) | 36.5(36.2, 36.8) | 36.2(36.0, 36.5) | -4.245 | < 0.001 |
| 收缩压(mmHg) | 124(108, 141) | 133(110, 162) | -3.003 | 0.003 |
| 心率(次/min) | 86(73, 102) | 85(73, 106) | -0.642 | 0.521 |
| 呼吸频率(次/min) | 20(18, 24) | 20(17, 23) | -1.627 | 0.104 |
| GCS评分a | 15(9, 15) | 5(3, 12) | -9.997 | < 0.001 |
| RTS评分a | 7(6, 8) | 5(4, 7) | -9.007 | < 0.001 |
| ISS评分a | 22(18, 26) | 26(25, 35) | -8.027 | < 0.001 |
| qSOFA评分a | 1(0, 1) | 1(0, 2) | -6.653 | < 0.001 |
| TqSOFA评分a | 1(0, 2) | 2(1, 3) | -9.859 | < 0.001 |
| 注：a为M(Q1, Q3) | ||||
非ATC组28 d病死率为17.4%，ATC组28 d病死率为67.2%，两组比较有统计学差异(P < 0.001)(图 3)。
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| 图 3 ATC组与非ATC组预后比较 |
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119例死亡患者中主要死亡原因为失血性休克、脑疝、感染导致的多脏器功能衰竭(MOF)及其他。按死亡时间分布，入院≤3 d共67例，其中以脑疝及失血性休克引起的循环衰竭为主，入院 > 3 d共52例，以脑疝及感染导致的休克、MOF为主(表 3)。
| 死亡原因 | 死亡时间 | 合计 | |
| ≤3 d | > 3 d | ||
| 失血性休克 | 14 | 1 | 15 |
| 脑疝 | 37 | 35 | 72 |
| 感染导致的MOF | 1 | 10 | 11 |
| 其他 | 15 | 6 | 21 |
| 合计 | 67 | 52 | 119 |
将前述分组比较中差异有统计学意义的年龄、GSC评分、RTS评分、ISS评分、qSOFA评分、TqSOFA评分(P < 0.05)指标纳入二元Logistic回归分析，得出严重创伤患者并发ATC的ISS、TqSOFA优势比分别为1.047和2.054；28 d死亡的年龄、ISS、TqSOFA优势比分别为1.036、1.054、5.529(图 4)。
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| 图 4 严重创伤患者并发ATC及28 d预后二元Logistic回归分析 |
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对于严重创伤患者并发ATC的预测效能，ISS、RTS和TqSOFA评分的AUC值分别为0.729、0.683和0.743(图 5)；对28 d死亡的预测效能，ISS、RTS和TqSOFA评分的AUC值分别为0.742、0.762和0.784(图 5)。TqSOFA对无TBI的严重创伤患者(NTBI)并发ATC及28 d生存的预测效能(AUC)分别是0.775和0.839；对伴有TBI的严重创伤患者(TBI+)预测效能0.765和0.786；对于单纯创伤性颅脑损伤患者(iTBI)，其预测价值最低，分别是0.555和0.774(图 6)。
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| 图 5 ISS、RTS、TqSOFA对所有严重创伤患者ATC及预后的评估预测价值 |
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| 图 6 TqSOFA对不同部位严重创伤患者ATC及预后的评估预测价值 |
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创伤已成为众所周知的公共卫生问题，尤其以多发伤为代表的严重创伤往往表现为快速多变的病情进展以及随时出现死亡风险的特点。有研究表明，创伤患者具有3个明显的死亡高峰，分别是受伤后1 h(约50%)、3 h(约30%)以及1~4周内(约15%)[12]。美国国立卫生研究院创建的创伤性凝血病跨机构联合会在分析凝血功能障碍与创伤后死亡的关系时指出伤后24 h内的死亡与凝血病明显相关[13]。这就要求临床救治时需要快速预测严重创伤患者是否并发ATC和识别死亡风险。
qSOFA评分最初是在疑似感染的患者中开发和验证的[6-8]，但是在急诊环境下发现其可较准确的预测住院病死率(AUC=0.80)[8]。也有研究表明，qSOFA评分可以准确预测在急诊抢救室中的创伤患者的急诊病死率(AUC=0.78)[14]和住院病死率(AUC=0.73)[15]。低体温作为死亡三联征之一，是由大量失血、创伤后躯体暴露、输入大量未加温的液体等因素造成，它能抑制血小板及凝血因子的功能。Johnston等[16]发现，当温度为35℃时，即使没有血液稀释，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的功能也只有正常的65%。低体温对血小板的数量及功能均有影响。严重受伤的创伤患者的持续低温可降低复苏成功率[17]。创伤诱导的急性凝血功能障碍在严重创伤患者中很常见，并证明与更多的输血量[18]和较高的病死率相关[19-20]。
ATC通常被定义为INR大于正常值的1.2或1.5倍，与INR < 1.5的患者相比，INR > 1.5的患者病死率增加5倍[21-23]。因此，ATC的早期检测和管理在严重创伤的治疗中至关重要。出血合并低血压、低体温和酸中毒会导致ATC的止血失调。
本研究中ATC组病死率也明显高于非ATC组(67.2% vs. 17.4%，P < 0.001)。由于容量复苏引起的低体温、酸中毒和血液稀释具有复杂的相互作用，导致创伤患者凝血功能障碍的加重[24-25]。
本研究将低体温和qSOFA结合，反映了严重创伤患者入院时一般生命体征状态，可迅速获取，且直接数据化体现其严重程度。TqSOFA评分对于严重创伤患者并发ATC的AUC=0.743和不良预后的评估预测能力AUC=0.784，均高于目前急诊常用的RTS、ISS评分工具，且评分方式内容较ISS更为简洁方便，不受医疗资源所限。本研究还发现，TqSOFA对于不伴有颅脑损伤的严重创伤患者并发ATC及预后的预测效能最佳，优于伴有颅脑损伤和单纯颅脑损伤严重创伤患者。
本研究存在的不足之处，首先是单中心回顾性研究，本单位所处地理位置气候是亚热带季风海洋性气候，一般无极寒环境，因此T≤35℃患者分布不均匀，存在一定的局限性，所得结论尚需要大样本多中心的临床研究验证；其次数据为患者入院时所采集，未动态监测反映趋势变化。
综上所述，低体温联合qSOFA评分可更好地预测严重创伤患者并发ATC及预后不良，提出了一种简单、快速且适合临床医师操作的评估工具，可根据低体温联合qSOFA评分早期预警ATC，有助于对患者进行复温、早期输血等临床管理和转归预测，值得推广应用。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 季兵：数据整理，统计学分析，文章撰写；杨晨，武妍，杨俊驰，程小龙，吴海飞：数据库建立，数据采集；朱建军，刘励军：研究设计，技术指导，论文修改。
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