2023, Vol. 32
2. 青岛大学附属医院神经内科，青岛 266003;
3. 青岛大学脑血管病研究所，青岛 266000
2. Department of Neurology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China;
3. Institute of Cerebrovascular Diseases, Qingdao University, Qingdao 266000, China
脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要原因之一[1-2]，急性大血管闭塞的脑卒中患者每延迟治疗1 min，就会损失190万个神经细胞，建议尽早再灌注和恢复血供[3]。临床指南推荐发病4.5 h以内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）进行静脉溶栓，治疗时间越早预后就越好[4]。然而院前和院内的延误会降低急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓率并削弱其治疗效果。我国自2015年推进卒中中心建设以来，院内延误明显缩短，但是院前延误仍然相当常见[5]。最新研究表明，中国卒中管理的主要挑战是院前延误和相对较低的溶栓率[6-7]。迄今为止，发达国家进行的多项研究表明，急救医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）的使用可以显著缩短院前延误并且能够使脑卒中患者得到更快的治疗[8-9]。相较于国外，我国所做的研究相对较少，部分地区的研究结果显示，EMS的利用率及对卒中患者预后的影响会因医疗资源分布不均和居民认知水平的差异而有所不同[10-12]。青岛市作为推进卒中中心建设的城市之一，迄今为止，还未评估过院前EMS系统与脑卒中治疗及时性之间的关系。
本研究通过分析在青岛大学附属医院崂山院区进行静脉溶栓的患者的临床和时间追踪资料，来调查青岛市区院前EMS系统在急性脑卒中患者中的使用情况以及其对脑卒中患者预后的影响，为下一步优化院前急救流程提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象纳入青岛大学附属医院2021年9月至2022年8月连续收治的接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，包括桥接取栓的患者。入组标准如下：①发病4.5 h以内；②计算机断层扫描排除脑出血、大面积梗死或其他非卒中疾病；③患者和家属签署溶栓知情同意书。排除标准：①院内卒中患者；②3个月后失访的患者；③存在溶栓禁忌证。本研究获青岛市急救中心伦理委员会及青岛大学附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：QYFY WZLL 27486）。
1.2 研究方法将患者按照到院方式分为EMS组和Non-EMS组。
EMS组：通过120救护车到达医院卒中中心。Non-EMS组：通过其他途径如私家车、出租车等自行到达医院卒中中心。
记录患者的基线资料，包括性别、年龄、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，卒中相关危险因素（冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤史、高血压、糖尿病、既往卒中病史），时间节点追踪等。时间追踪主要包括发病-溶栓时间（onset to needle time, ONT）、发病-入院时间（onset to door time, ODT）, 入院-获得影像学结果时间（door to imaging time, DIT）、入院-溶栓时间（door to needle time, DNT）、入院至血液结果时间、影像至溶栓时间。
静脉溶栓：静脉溶栓按照国际指南的规定，给予阿替普酶（rt-PA）0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，总剂量的10%在1 min内静脉推注，剩余90%于60 min内微泵注射。
评估指标：主要指标为患者90 d后的改良Rankin(MRS)评分，预后良好为3个月MRS评分0~2分，预后不良为3~6分；次要指标为患者的救治时效性指标，即ODT、DNT、DIT、ONT。
1.3 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件，计量资料符合正态分布，以（x±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计量资料不符合正态分布则用中位数（四分位数）[M(Q1, Q3)]表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料以（例，%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。脑卒中患者90 d的预后良好多元回归分析采用二分类Logistic回归，将对预后有影响的变量和单因素分析中P < 0.10的变量进入回归方程。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本资料共175例患者符合纳入标准，年龄（66.1±12.3）岁，女性63例（占36.0%），桥接治疗的患者共27例（15.4%），基线NIHSS评分5（3, 13）分，ONT时间为175（135, 215）min，DNT为75.0（57.8, 90.5）min，预后良好者共126例（72%），预后不良者共49例（28%）。其中NON-EMS组有122例（69.7%），EMS组有53例（30.3%），EMS组中有10例（18.9%）患者通过院前告知系统提前通知院内溶栓小组。
2.2 EMS组和Non-EMS组之间的单因素比较和Non-EMS组相比，EMS组的患者年龄更大，基线NIHSS评分更高，基线舒张压更低，有吸烟史患者的比例更大（均P < 0.05）。并且与Non-EMS组相比，ONT、ODT更短（均P < 0.05），而两组的DNT却差异无统计学意义。溶栓后Non-EMS组患者的即刻NIHSS评分、溶栓后24 h的NIHSS评分比EMS组更低，差异具有统计学意义（均P < 0.001），同时Non-EMS组90 d预后良好的患者比例更高（P=0.002），两组患者早期神经功能显著改善的差异无统计学意义（见表 1）。
| 变量 | EMS组（n=53） | Non-EMS组（n=122） | 检验值 | P值 |
| 年龄a | 71.74±11.25 | 63.63±12.00 | 4.171 | < 0.001 |
| 女（例, %） | 15（28.3） | 48（39.3） | 2.955 | 1.162 |
| 桥接治疗（例, %） | 10（18.9） | 17（13.9） | 0.689 | 0.406 |
| 基线NIHSS评分 | 10(4, 17) | 5(3, 10) | -3.478 | < 0.001 |
| 基线收缩压（mmHg）a | 144.61±20.27 | 145.75±20.14 | -0.337 | 0.737 |
| 基线舒张压（mmHg）a | 76.92±12.41 | 81.75±11.00 | -2.515 | 0.013 |
| 吸烟（例, %） | 3（5.7） | 22（18.0） | 4.619 | 0.032 |
| 酗酒（例, %） | 3（5.7） | 14（11.5） | 1.425 | 0.233 |
| 既往病史 | ||||
| 冠心病（例, %） | 16（30.2） | 31（25.4） | 0.430 | 0.512 |
| 房颤（例, %） | 14（26.4） | 21（17.2） | 1.955 | 0.162 |
| 高血压（例, %） | 36（67.9） | 82（67.2） | 0.009 | 0.926 |
| 糖尿病（例, %） | 19（35.8） | 35（28.7） | 0.888 | 0.346 |
| 高脂血症（例, %） | 14（26.4） | 24（19.7） | 0.988 | 0.320 |
| 卒中病史（例, %） | 10（18.9） | 21（17.2） | 0.069 | 0.792 |
| 既往史个数b | 2(1, 3) | 2(1, 3) | -1.332 | 0.183 |
| 住院天数b | 10(8, 15) | 10(8, 12) | -1.867 | 0.062 |
| 时间追踪信息b | ||||
| ONT (min) | 164.82±56.70 | 183.10±51.84 | -2.031 | 0.044 |
| ODT (min) | 67.0(40.5, 101.0) | 103(60, 135) | -2.700 | 0.007 |
| DNT (min) | 80(61, 95) | 76(57, 88) | -1.190 | 0.234 |
| DIT (min) | 35.0(27.5, 46.5) | 31.80(21.78, 38.93) | -1.640 | 0.101 |
| 挂号-血液结果时间(min) | 30(23, 44) | 32(24, 49) | -0.914 | 0.361 |
| CT-静脉溶栓的时间(min) | 42.5(32, 50.8) | 40.9(27.3, 57.1) | -0.085 | 0.932 |
| 患者预后 | ||||
| 溶栓结束后即刻NIHSS评分b | 5(2, 15) | 2(1, 6) | -3.305 | < 0.001 |
| 溶栓后24 h NIHSS评分b | 4(1, 14) | 2(0, 5) | -3.535 | < 0.001 |
| 早期神经功能显著改善（例, %） | 25（47.2） | 71（58.2） | 1.814 | 0.178 |
| 颅内出血（例, %） | 9（17） | 16（13.1） | 0.451 | 0.502 |
| 院内死亡（例, %）c | 4（7.5） | 2（1.6） | - | 0.069 |
| 预后良好（例, %） | 29（55.8%） | 97（79.3%） | 9.537 | 0.002 |
| 注：a为x±s；b为M(Q1, Q3)；早期神经功能显著改善定义为溶栓24 h后患者NIHSS评分比入院NIHSS评分减少了一半；c为Fisher精确检验 | ||||
和预后良好组相比，预后不良组的患者既往病史个数更多（P=0.025），且患有高血压病史的比例更大（P=0.022），住院时间更长（P < 0.001）。预后不良组具有更高的基线NIHSS评分、溶栓结束后即刻NIHSS评分以及溶栓后24 h NIHSS评分，且接受桥接治疗的患者比例更大（均P < 0.001），早期神经功能显著改善的比例更低（P=0.002）。单因素分析显示，预后不良组的EMS转运比例更高（P=0.001）。两组患者的ODT、DNT、ONT、DIT等其他因素的差异均无统计学意义（见表 2）。
| 变量 | 预后良好组（n=126） | 预后不良组（n=49） | t/χ2/Z值 | P值 |
| 年龄a | 64.98±12.43 | 68.9±11.12 | -1.907 | 0.058 |
| 女性（例, %） | 42(33.3) | 20(40.8) | 0.981 | 0.322 |
| 桥接治疗（例, %） | 10(7.9) | 17(34.7) | 19.793 | < 0.001 |
| 基线NIHSS评分b | 4（2, 8） | 12（5, 14） | -6.178 | < 0.001 |
| 基线收缩压（mmHg）a | 144.90±20.05 | 146.80±20.91 | -0.531 | 0.596 |
| 基线舒张压（mmHg）a | 80.00±10.85 | 80.70±13.75 | -0.331 | 0.741 |
| 吸烟（例, %） | 20(15.9) | 5(10.2) | 0.875 | 0.350 |
| 酗酒（例, %） | 15(11.9) | 2(4.1) | 0.158 | |
| 既往病史 | ||||
| 冠心病（例, %） | 33(26.2) | 14(28.6) | 0.134 | 0.714 |
| 房颤（例, %） | 21(16.7) | 14(28.6) | 3.287 | 0.070 |
| 高血压（例, %） | 79(62.7) | 39(79.6) | 5.211 | 0.022 |
| 糖尿病（例, %） | 37(29.4) | 17(34.7) | 0.547 | 0.460 |
| 高脂血症（例, %） | 27(21.4) | 11(22.4) | 0.035 | 0.851 |
| 卒中病史（例, %） | 19(15.1) | 12(24.5) | 2.265 | 0.132 |
| 既往史个数b | 1（1, 3） | 2（2, 3） | -2.245 | 0.025 |
| 住院天数（d）b | 9（7, 12） | 13（10, 24） | -4.087 | < 0.001 |
| 溶栓结束后即刻NIHSS评分b | 2(1, 4) | 10（2, 15） | -6.134 | < 0.001 |
| 溶栓后24 h NIHSS评分b | 2(0, 3) | 10（5.5, 14.5） | -7.234 | < 0.001 |
| 早期神经功能显著改善（例, %） | 84(66.7) | 12(24.5) | 0.875 | 0.002 |
| 时间追踪信息b | ||||
| ODT (min) | 90（60, 126） | 85（60, 150） | -0.767 | 0.443 |
| DNT (min) | 75（58, 90） | 80（57.5, 88.5） | -0.262 | 0.793 |
| ONT (min) | 170（122, 210） | 170（138, 224） | -0.691 | 0.490 |
| DTI (min) | 32.4（21.8, 40.2） | 32.0（26.8, 41.9） | -1.427 | 0.154 |
| 挂号-血液结果时间(min) | 32（22, 47） | 30.0（24.5, 41.5） | -0.139 | 0.890 |
| CT-静脉溶栓的时间(min) | 38.3（25.9, 53.5） | 42.0（31.6, 48.1） | -0.494 | 0.621 |
| EMS转运（例, %） | 29（23.0） | 24（49.0） | 11.264 | 0.001 |
| 颅内出血（例, %） | 9(7.1) | 16(32.7) | 19.160 | < 0.001 |
| 注：a为x±s；b为M(Q1, Q3) | ||||
以Non-EMS组作为参照，校正年龄、性别、基线NIHSS评分、桥接治疗、房颤病史、高血压病史、既往史个数、颅内出血这些因素后，多因素分析结果显示：EMS是影响脑卒中患者溶栓治疗3个月预后良好的独立因素（OR=0.358，95%CI：0.144~0.890，P=0.027）。
| 参数 | OR值 | 95%CI | P值 |
| 年龄 | 0.990 | 0.954~1.028 | 0.611 |
| 性别 | 0.575 | 0.236~1.401 | 0.223 |
| 基线NIHSS评分 | 1.161 | 1.080~1.249 | < 0.001 |
| 桥接治疗 | 1.352 | 0.386~4.728 | 0.637 |
| 房颤病史 | 0.953 | 0.292~3.104 | 0.936 |
| 高血压病史 | 3.371 | 1.064~10.678 | 0.039 |
| 既往史个数 | 0.950 | 0.615~1.467 | 0.817 |
| 颅内出血 | 2.812 | 0.839~9.423 | 0.094 |
| Non-EMS组 | - | - | - |
| EMS组 | 0.358 | 0.144~0.890 | 0.027 |
通过本研究可以发现，EMS转运的脑卒中患者，年龄更大，基线NIHSS评分更高，这也从侧面反映出EMS转运更容易被病情严重的卒中患者所接受。
在本研究中共有30.3%的急性脑卒中患者通过EMS入院，这一比例低于英国的78.8%[13]、德国的72.0%[8]、瑞典的61.9%[14]和美国的59.8%[15]。我国其他地区也做过类似的研究，湖北省脑卒中患者的EMS的利用率为15.4%[11]，杭州市区的EMS使用率为42.3%[16]，2018年我国的一项全国性研究发现：中国急性脑卒中患者的平均EMS使用率为12.5%[17]。可以看出，现阶段青岛市急性脑卒中患者的EMS利用率在国内属于中等偏上水平，但和发达国家相比还有一定差距。EMS的利用率受居民对脑卒中的识别能力以及对EMS认知程度的影响。为了提高急性脑卒中患者的EMS利用率，进一步缩短ONT，政府相关部门可以通过持续性公众教育的方式普及脑卒中急救知识，配合建立合理的区域性法律制度，来提高居民对中风症状的认识以及对EMS系统的认知。
本研究发现EMS可以缩短ONT、ODT，然而并没有明显缩短DIT、DNT，这表明EMS的使用可以使急性脑卒中患者获得更快的治疗，降低院前延误，但是却没有减少患者的院内治疗时间。该结果与2016年Kim等[18]回顾性研究结果一致。但是也有不少研究表明，EMS可以使脑卒中患者到达医院后获得更快的影像学评估和治疗，减少院内延误，缩短DNT[19-21]。这一结果有两种解释：一是本研究的院前预通知率较低，仅为18.9%，明显低于中风指南登记中的67%[22]。院前预通知是EMS工作人员在到达卒中中心之前，向院内卒中团队提供患者的病史，症状出现的时间、以及潜在溶栓禁忌证等信息，它可以提前激活院内卒中团队，打开绿色通道，促进早期脑成像并且加快静脉溶栓的实施，同时也节约了院内病史采集的时间。Casolla等[23]研究显示，在没有院前预通知的情况下，使用EMS的好处会部分消失。二是来本院卒中中心就诊的脑卒中患者，经过本院医生评估，只要符合静脉溶栓指征，都会开启卒中救治绿色通道，跟患者的到院方式无关。而在有些地区的医院，通过EMS到院的脑卒中患者要比通过其他途径到院的脑卒中患者更有优先诊疗权，医院默认EMS转运意味着更严重的中风，所以就算没有院前预通知，EMS转运的急性脑卒中患者DNT也更短[24]。
本研究提示急性脑卒中患者的院前救治体系和院内救治体系没有进行很好的整合，衔接不到位。虽然笔者团队为了加强急救中心和各大卒中中心的协作，先后建立了微信群、急救绿道APP、院前告知系统等多个平台，但是互动仍然不频繁，青岛市EMS的院前预通知渠道没有得到很好的利用。分析其原因，一是青岛市急救中心和卒中中心各自独立运营，且受不同的行政部门分管，互相之间仅为平等合作关系；二是青岛市院前急救医师专业分布范围较广，受医师专业水平的限制，没能在早期识别出疑似中风的患者，尤其一些后循环卒中患者，更不易进行院前识别，导致没有进行院前预通知；三是在青岛市区，医疗资源较为丰富，高级卒中中心分布均匀，且交通便利，救护车从现场到医院的转运时间已经很短，而EMS工作人员在对患者进行规范化救治的同时，还需要登录多个不同的工作系统进行病情记录，这就导致EMS工作人员来不及进行预通知的操作。为了解决这些问题，笔者建议：（1）从政府层面，制定相关的政策以及法律制度，促进120急救中心与各卒中中心的紧密合作, 建立高效的脑卒中医疗救治体系；（2）定期对EMS工作人员进行正规的卒中教育培训，提高他们对中风症状尤其是后循环中风症状的识别，提升他们的卒中专业救治能力，同时探索更加先进的可以提高敏感度的院前卒中筛查工具。（3）进行院前工作系统的优化整合，避免一线工作人员进行重复劳动，简化院前预通知程序，增加反馈机制，提高一线人员工作积极性。
本项研究有如下局限性，这是在青岛市区的一家医院进行的单中心回顾性研究，覆盖面不全，而且脑卒中患者的院前告知样本量偏少。用此次的研究结果反映整个青岛市脑卒中的院前急救水平有些偏颇。此外，不同国家甚至同一国家的不同城市之间脑卒中治疗的EMS和医院流程结构也有很大差异。将来会在后续的研究中会加大样本量，进一步验证研究结果的准确性和真实性。
综上所述，本研究表明EMS的使用是减少中风患者院前延误的有效方法，未使用院前预通知的EMS并不会缩短院内治疗时间。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 刘晨、井国防（为共同第一作者）：研究设计、论文撰写、数据分析；谢安木、侯炳辉：获取研究经费、论文修改、数据质控；王宁：数据整理、图表绘制；阎锟、辛善栋：数据的收集及整理
| [1] | Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American heart association[J]. Circulation, 2020, 141(9): e139-e596. DOI:10.1161/CIR.0000000000000757 |
| [2] | Adeoye O, Nyström K V, Yavagal D R, et al. Recommendations for the establishment of stroke systems of care: a 2019 update: a policy statement from the American Stroke Association[J]. Stroke, 2019, 50(7): e187-e210. DOI:10.1161/STR.0000000000000173 |
| [3] | Saver JL. Time is brain: quantified[J]. Stroke, 2006, 37(1): 263-266. DOI:10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab |
| [4] | Ebinger M, Kunz A, Wendt M, et al. Effects of golden hour thrombolysis: a Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) substudy[J]. JAMA Neurol, 2015, 72(1): 25-30. DOI:10.1001/jamaneurol.2014.3188 |
| [5] | 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(9): 666-682. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004 |
| [6] | Zhou YF, Yan SJ, Song XY, et al. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke in Hubei, China: a survey of thrombolysis rate and barriers[J]. BMC Neurol, 2019, 19(1): 202. DOI:10.1186/s12883-019-1418-z |
| [7] | Wu SM, Wu B, Liu M, et al. Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management[J]. Lancet Neurol, 2019, 18(4): 394-405. DOI:10.1016/S1474-4422(18)30500-3 |
| [8] | Minnerup J, Wersching H, Unrath M, et al. Effects of emergency medical service transport on acute stroke care[J]. Eur J Neurol, 2014, 21(10): 1344-1347. DOI:10.1111/ene.12367 |
| [9] | Malek AM, Adams RJ, Debenham E, et al. Patient awareness and perception of stroke symptoms and the use of 911[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(9): 2362-2371. DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.05.011 |
| [10] | Jiang B, Ru XJ, Sun HX, et al. Pre-hospital delay and its associated factors in first-ever stroke registered in communities from three cities in China[J]. Sci Rep, 2016, 6: 29795. DOI:10.1038/srep29795 |
| [11] | Yin X, Yang TT, Gong YH, et al. Determinants of emergency medical services utilization among acute ischemic stroke patients in Hubei Province in China[J]. Stroke, 2016, 47(3): 891-894. DOI:10.1161/STROKEAHA.115.011877 |
| [12] | Yang H, Zhang J, Xie J, et al. Factors influencing pre-hospital delay among acute ischemic stroke patients in the Midlands of China[J]. Int J Cardiol, 2014, 172(2): 533-534. DOI:10.1016/j.ijcard.2014.01.047 |
| [13] | Price CI, Rae V, Duckett J, et al. An observational study of patient characteristics associated with the mode of admission to acute stroke services in North East, England[J]. PLoS One, 2013, 8(10): e76997. DOI:10.1371/journal.pone.0076997 |
| [14] | Fladt J, Meier N, Thilemann S, et al. Reasons for Prehospital Delay in Acute Ischemic Stroke[J]. J Am Heart Assoc, 2019, 8(20): e013101. DOI:10.1161/JAHA.119.013101 |
| [15] | Asaithambi G, Tong X, Lakshminarayan K, et al. Emergency Medical Services Utilization for Acute Stroke Care: Analysis of the Paul Coverdell National Acute Stroke Program, 2014-2019[J]. Prehosp Emerg Care, 2022, 26(3): 326-332. DOI:10.1080/10903127.2021.1877856 |
| [16] | Zhang S, Zhang JG, Zhang MX, et al. Prehospital notification procedure improves stroke outcome by shortening onset to needle time in Chinese urban area[J]. Aging Dis, 2018, 9(3): 426-434. DOI:10.14336/AD.2017.0601 |
| [17] | Gu HQ, Rao ZZ, Yang X, et al. Use of emergency medical services and timely treatment among ischemic stroke[J]. Stroke, 2019, 50(4): 1013-1016. DOI:10.1161/strokeaha.118.024232 |
| [18] | Kim DH, Nah HW, Park HS, et al. Impact of prehospital intervention on delay time to thrombolytic therapy in a stroke center with a systemized stroke code program[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(7): 1665-1670. DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.02.011 |
| [19] | Ekundayo OJ, Saver JL, Fonarow GC, et al. Patterns of emergency medical services use and its association with timely stroke treatment: findings from Get With the Guidelines-Stroke[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2013, 6(3): 262-269. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000089 |
| [20] | Morris DL, Rosamond W, Madden K, et al. Prehospital and emergency department delays after acute stroke: the Genentech Stroke Presentation Survey[J]. Stroke, 2000, 31(11): 2585-2590. DOI:10.1161/01.str.31.11.2585 |
| [21] | Schroeder EB, Rosamond WD, Morris DL, et al. Determinants of use of emergency medical services in a population with stroke symptoms: the Second Delay in Accessing Stroke Healthcare (DASH Ⅱ) Study[J]. Stroke, 2000, 31(11): 2591-2596. DOI:10.1161/01.str.31.11.2591 |
| [22] | Lin CB, Peterson ED, Smith EE, et al. Patterns, predictors, variations, and temporal trends in emergency medical service hospital prenotification for acute ischemic stroke[J]. J Am Heart Assoc, 2012, 1(4): e002345. DOI:10.1161/JAHA.112.002345 |
| [23] | Casolla B, Bodenant M, Girot M, et al. Intra-hospital delays in stroke patients treated with rt-PA: impact of preadmission notification[J]. J Neurol, 2013, 260(2): 635-639. DOI:10.1007/s00415-012-6693-1 |
| [24] | Patel MD, Rose KM, O'Brien EC, et al. Prehospital notification by emergency medical services reduces delays in stroke evaluation: findings from the North Carolina stroke care collaborative[J]. Stroke, 2011, 42(8): 2263-2268. DOI:10.1161/STROKEAHA.110.605857 |