外伤导致的各脏器出血临床常见，但外伤致胃十二指肠动脉损伤引起腹腔大出血临床罕见，不及时治疗容易危及生命，目前常规治疗手段主要为保守治疗、手术治疗、介入栓塞止血，临床上治疗方法及时机较难抉择，本院采用经导管动脉栓塞术治疗2例患者，取得了满意的止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

病例1患者男，60岁。因上腹外伤（钢管击中）致疼痛不适2 h入院，无昏迷、呕吐、呕血、腹胀、便血、血尿。查体：血压90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120次/min，上腹部见皮肤擦痕，腹肌紧张，有反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱，血常规：血红蛋白70 g/L，红细胞1.98×10¹²/L。CT检查示肝左右叶挫裂伤，胰腺头颈部结构不清，密度不均，考虑有损伤，胃窦及十二指肠降部结构不清，胃十二指肠动脉近段斑点征及造影剂外溢（图 1A），盆腹腔积血。诊断：腹部损伤、胃十二指肠动脉损伤、肝挫裂伤、胰腺挫裂伤。给与输血补液扩容治疗同时急诊数字减影血管造影（digital substraction antiography, DSA）：采用5F RH导管至腹腔动脉造影（philipsFD20 DSA机，碘海醇12 mL，速率4 mL/s，压力300 psi），造影示肝动脉走行正常，近胃十二指肠动脉处局部狭窄，未见明显造影剂外溢，胃十二指肠动脉开口处闭塞未显影（图 1B），行肠系膜上动脉造影示胰十二指肠下动脉近胃十二指肠动脉开口处见团块状造影剂外溢（图 1C），泰尔茂2.7 F微导管超选至近动脉破裂处，使用COOK 2~4 mm微钢圈2个栓塞后复查造影示造影剂外溢消失（图 1D），患者血压回升113/83 mmHg，心率下降至90次/min。术后保守治疗，未见复发出血，术后患者有低热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等表现，经对症处理后好转，未发生消化道出血胃肠道坏死或穿孔。

病例2患者男，38岁。因重物砸伤胸腰腹部疼痛1 h入院。无昏迷、呕吐、呕血，无胸闷、气急、呼吸困难，无腹胀、便血、血尿。查体：血压85/56 mmHg，心率120次/min，神志淡漠，上腹部见横行条片状青紫，胸廓挤压征阳性，呼吸音粗，腹肌紧张，呈板状腹，压痛反跳痛明显，肝脾肋下未及，肝区叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音检查不合作，肠鸣音减弱。血常规：血红蛋白66 g/L，红细胞1.96×10¹²/L。CT检查示肝破裂，胰腺头颈部条状低密度，局部结构欠清，胃十二指肠动脉近段斑点状造影剂外溢（图 2A），右肾上腺挫伤伴血肿，多发肋骨骨折，盆腹腔大量积血。入院诊断：重物砸伤、闭合性腹部损伤、创伤性肝破裂、右肾上腺挫伤、失血性休克、多发肋骨骨折。给与输血补液扩容治疗同时急诊DSA：采用5F RH导管至腹腔动脉造影（碘海醇12 mL，速率4 mL/s，压力300 psi），造影示肝动脉走行正常，胃十二指肠动脉起始段局部隆起（图 2B），未见明显造影剂外溢，超选至胃十二指肠动脉造影, 其开口处见团块状造影剂外溢（图 2C），使用COOK 5 mm钢圈2个及1 mm明胶海绵颗粒适量栓塞后复查造影示造影剂外溢消失（图 2D），患者血压回升108/66 mmHg，心率下降至96次/min。术后保守治疗，未见复发出血，术后患者有低热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸痛、胸闷等表现，经对症处理后好转，未发生消化道出血胃肠道坏死或穿孔。

2 讨论

外伤致胃十二指肠动脉损伤出血出血量大，病情危重，往往需要多学科治疗，保守治疗难以止血，因患者多伴有多发伤，外科干预困难较大，行介入栓塞能迅速止血，并发症少，效果确切。

2.1 介入术前准备及CT诊断价值

患者入院时，因出血量大，多伴有失血性休克，必须先输血、补液扩容纠正休克，介入治疗前，最好行增强CT扫描，排除静脉出血，明确责任动脉，制定个体化治疗方案^[1]。自首次报道使用CT检查活动性出血^[2]以来，增强CT已经被广泛应用于活动性出血的诊断中^[3-4]，当增强CT显示对比剂外溢等活动性出血表现时，需及时进行干预^[5-6]。

2.2 介入术中栓塞材料选择及DSA诊断价值

胃十二指肠动脉损伤DSA征象：造影剂外溢（活动性出血最可靠征象）、动脉闭塞狭窄痉挛、动脉内膜局部膨隆（此征象未见报道）、假性动脉瘤形成。一般认为当出血量超过0.5 mL/min时，可见到造影剂外渗，外渗造影剂形态大小与出血动脉粗细及出血速度有关，当血压过低、造影检查时处于出血间歇期、血肿压迫住出血破口时、出血动脉细小未行超选、过度超选、造影检查时量不足、速率压力不够会出现假阴性，如果未发现明确出血，升高血压的同时结合CT超选至可疑靶动脉进一步检查，胃十二指肠动脉损伤必须行肠系膜上动脉造影了解胰十二指肠弓吻合支有无出血。发现出血靶动脉后合理选择栓塞材料很重要，单纯使用弹簧圈或明胶海绵栓塞止血临床成功率较低容易复发再出血^[7-8]，如出血靶动脉粗大或破裂 > 2 mm的情况下，建议弹簧圈联合明胶海绵颗粒栓塞，如血管细小可选用明胶海绵颗粒加海绵条进行栓塞治疗，栓塞会造成局部缺血和坏死，因此应限制在尽可能小的范围内^[9]。

2.3 介入疗效评价及并发症

介入止血成功标志：造影剂外溢征消失，血压回升，心率下降。止血不成功的原因主要为未找全所有的出血靶动脉、栓塞材料使用不当、合并静脉出血等。出血复发的常见原因是未闭塞的动脉远端分支的反流性出血、栓塞材料吸收或移位导致血管再通等。经导管动脉栓塞术的并发症包括穿刺部位血肿和假性动脉瘤、动脉夹层、胃肠道缺血坏死、药物过敏和异位栓塞钢圈移位。本组病例无严重并发症出现。介入止血疗效虽好，但仍有不足之处，应尽量注意避免过度栓塞或异位栓塞，过度栓塞易造成组织坏死、并发感染等，可能导致肠管管壁水肿、坏死、穿孔、腹腔感染等严重并发症^[10]。总之外科手术仍然是血管损伤的主要治疗方法，介入血管内栓塞治疗是一种很有前途的替代方法，介入治疗的优势在于快速精准止血，减少手术带来的组织损伤，降低麻醉时长及药量等带来的副作用^[11]。

利益冲突  作者声明无利益冲突