心脏骤停被公认为是全球面临的重要公共卫生问题之一，欧洲每年发生约28万例、美国约38万例、我国约55万例^[1-3]。院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是导致死亡的主要原因之一，是威胁人类健康的主要杀手^[4]。任何原因导致的心脏骤停都应立即开始心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR），而且CPR越早启动预后越好，任何延误都会降低患者的生存机会，每延迟1 min，患者生存的机会将降低10%。在美国，院外急救服务中约有10%的OHCA患者不进行复苏^[5]；然而在北京，有75.5%的OHCA患者不进行复苏，院前急救人员做复苏的病例仅占OHCA患者总数的24.5%^[6]。对于OHCA不做复苏在国内有如此高的比例原因尚不清楚，但可能与心搏停止时间过长（如出现明显的尸斑、尸僵）、无旁观者进行CPR、严重创伤（如头颈离断、致命性穿刺伤或钝性伤）、家属放弃、基础疾病较重（如长期卧床、肿瘤等）、年龄过大和器官捐献等原因有关^[7-9]。国内对此类未实施CPR的OHCA患者流行病学调查研究鲜有研究和报道。为此，本研究通过对北京急救中心2020年1月至12月OHCA患者未实施CPR其流行病学因素进行分析，分析原因，探求规律，以指导我国OHCA复苏的救治，并为研究建立适合我国国情的CPR规则奠定基础。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为一项回顾性观察研究，通过了北京急救中心伦理委员会的批准（伦理审批号：2021-001）。本研究针对未实施CPR的OHCA患者进行研究，纳入标准为(1)呼救记录中患者症状满足以下任意一条：心搏停止、意识丧失或模糊、呼吸停止或呼吸困难；(2)院外医生到现场后判断为死亡；(3)医生未对患者实施CPR、气管插管等相关生命支持措施。

1.2 数据收集

按照Utstein模式设计登记注册表，通过电子病历收集患者信息并进行软件化数据管理，采用双人录入核查法。收集资料包括人口学资料、基础疾病情况以及患病情况三部分。人口学资料包括年龄、性别、民族、职业等；基础疾病包括高血压、冠心病、糖尿病、脑血管、癌症等；发病情况包括场所、发病原因、目击者、目击者CPR、呼救时间及医生未实施CPR原因等。医生未实施CPR原因按照美国心脏协会（American Heart Association, AHA）指南将其分为六类，分别为因疾病明显死亡、创伤、家属放弃、患者年龄≥80岁，医生到达现场时患者心脏骤停时间大于30 min以及患者遗嘱，原因可多选。将患者按照年龄分为两组，分别为≤80岁，≥81岁，比较两组间指标差异，研究急救人员未实施CPR原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的用均值±标准差（x±s）表示。计数资料以例数（%）表示，两组间比较采用χ²检验。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况分析

本研究收集了北京急救中心2020年1月至12月OHCA患者共7 414例。其中，5 977例患者未实施CPR，均纳入本研究中。年龄为（79.2±14.3）岁，中位数为84岁，最大年龄110岁，最小年龄小于1岁。其中81~90岁患者、91岁及以上患者，71~80岁患者占比排名前三，分别为42.9%、17.4%及16.0%。详细情况见图 1。

在5 977例患者中，2 349例患者≤80岁，3 628例患者≥81岁。两组比较结果显示，性别、职业、基础病中的高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、癌症等指标差异有统计学意义。≥81岁患者中女性占比较大、≤80岁患者中男性占比较大。职业中，离退休人员占比均较大。基础病中，≤80岁患者中冠心病、高血压和癌症排名前三位，≥81岁患者中，冠心病、高血压和糖尿病排名前三位。见表 1。

2.2 发病情况分析

对患者发病情况进行分析：在发病场所、诱因、目击者和目击者CPR方面，两组间差异具有统计学意义（均P < 0.05）。发病场所方面，大部分患者在家中发病，除此以外，≤80岁患者多在公共场所发病，≥81岁人群岁则多在医疗及养老机构中发病；诱因方面，两组中因疾病导致的心脏骤停占比较大达到94.9%，≥81岁人群中尤甚，而≤80岁人群自杀占比较高，达到3.9%；目击者方面，心脏骤停患者目击者大多为其家属，占比91.4%，尤其是≥81岁人群中占比达94.7%，医疗机构人员占比很低；目击者实施CPR方面，≤80岁人群实施多于≥81岁人群，但整体比例偏低，仅为0.5%。急救人员未实施CPR的原因方面，因疾病导致的明显死亡、家属放弃占比均超过94%，≥81岁人群中占比突出；患者心脏骤停时间过长占比超过72.0%；年龄过大占比63.9%，尤其是≥81岁人群占比达99.6%；创伤整体占比低。因疾病导致的明显死亡、创伤、家属放弃以及年龄过大在两组间差异具有统计学意义（均P < 0.05）。见表 2。

2.3 发病时间分析

不同年龄组对比研究结果显示，心脏骤停患者工作日发病占比68.7%，其次是周末，占比23.8%，≥81岁人群在工作日发病较多，≤80岁人群在周末及节假日发病较多。见表 3。发病时间定义为患者症状出现至拨打120呼叫救护车时刻之间的时长，患者症状出现时间为呼救者在呼救电话中报告的时间。结果显示，上午7点到9点被发现或出现心脏骤停的患者未实施CPR的人数较多，2月份到3月份被发现或出现心脏骤停的患者未实施CPR的人数较多。见图 2。

3 讨论

OHCA在全球发生率高，CPR是公认的最有效救治措施，国内外研究热点更多关注的是如何进行高质量的CPR^[10]，从而挽救更多的生命，然而在对OHCA研究过程中发现有相当多的患者未实施CPR，其原因各国之间有较大差异。世界各国专家对此予以关注，推荐终止复苏（termination of resuscitation, TOR）规则。AHA在2010年和2015年指南中推荐，院外复苏地点周边环境不安全，存在导致严重伤害或传染性疾病的危险，或有明显的死亡迹象，以及具有不做复苏的有效指令等情况可以不启动CPR^[11-12]。2015年欧洲CPR指南指出，不论是基础生命支持还是高级生命支持，在以下情况急救人员可以考虑终止复苏或继续CPR：(1)现场环境不安全，急救人员安全无法得到充分保证；(2)有明显的致命性伤害或不可逆转的死亡；(3)具备有效不需要继续复苏的指令；(4)有证据证明继续复苏将违背患者意愿或价值观，或被认为是“徒劳”；(5)尽管给予高级生命支持，心脏停止搏动时间大于20 min以上^[13]。日本、韩国等都有相应TOR规则推荐^[14-15]。

美国、欧洲等国家TOR规则不一定适用中国，中国的专家学者结合中国国情开展了相关研究，Tian等^[16]在全国范围内开展了OHCA不复苏中国规则的研究，He等^[17]开展了中国OHCA患者CPR和TOR的研究。两篇研究通过对全国各地急救医生问卷形式调查分析，发现TOR的影响因素，主要包括明显的死亡迹象、严重创伤、CPR持续30 min以上、不尝试复苏指令（Do not attempt resuscitation order, DNAR）、家属意愿、和年龄等。

本研究通过对2020年北京急救中心5 977例未实施CPR的OHCA患者进行流行病学研究，通过北京市院外急救的相关数据进一步分析探讨OHCA未复苏的影响因素，以工作实际，探索中国答案、中国规则。研究发现OHCA患者多发生在高龄，有研究报道OHCA发病率随着年龄增长显著增加，OHCA发病率可从50岁时100/10万人增加至75岁的800/10万人^[18-19]。本研究结果显示，未实施CPR的OHCA患者，年龄在≥81岁占比达到60.3%，≥81岁女性患者不实施CPR比例大，≤80岁男性患者占比较大，分析其原因，可能是与女性比男性的预期寿命更长和年龄较大有关，使其更可能丧偶并倾向于独自生活，因此女性在家中更可能出现OHCA及较少被旁观者目击和实施CPR^[20]。这一研究结果与既往研究相符^[16-17]。日本学者将患者年龄≥73岁作为终止复苏的重要指标之一^{[14, 21]}，韩国学者将年龄 > 60岁作为韩国新的院外TOR的规则^[15]，因此年龄因素成为不实施复苏的主要因素之一。

进一步研究OHCA患者不实施复苏的影响因素，有以下方面：一是患者常伴有高血压、冠心病、脑血管病等基础病，尤其是≥81岁高龄患者，在发生OHCA时，其家属或代理人（监护人）通常会选择不实施CPR救治；既往有糖尿病及癌症基础病不实施CPR救治的患者在≤80岁人群中占比较多。二是患者在工作日发病较多，且大部分在家中发病（93.6%），考虑患者大多高龄，患有基础病，户外活动少，因此在家中发病比例高。三是发病诱因方面，发现因疾病导致的心脏骤停的原因达到94.9%，这与本研究中基础病的研究结果相一致。四是大部分OHCA患者目击者为其家属，有专业技能的医疗机构人员作为目击者占比很低，因为家属对于专业性较强的急救知识和技能了解和掌握程度低，在生命链中关键一环即目击者实施CPR的比例仅为0.5%。五是研究显示，因疾病导致的明显死亡、家属放弃占比均超过90%。通过上述研究，有基础疾病高龄老人在家发生OHCA概率大，现场目击者多为家属不能够及时实施CPR，急救人员到现场后发现患者心脏骤停时间过长、已经明显死亡，家属或代理人（监护人）认为CPR已不能给患者病情带来任何益处，会选择放弃CPR救治。在欧美等国家，有些患者会有明确的遗嘱、DNAR等不进行CPR救治，但在国内上述影响因素较少。

本研究仅通过2020年北京急救中心OHCA患者未实施CPR的流行病学因素进行研究，其结果与世界各国的TOR规则有相符性，同时与国内学者的研究结果存在一致性，并凸显了年龄、基础病、家属意愿（放弃CPR）对院前急救人员不实施复苏决定的影响，与中国国情具有一定的相关性。通过对中国OHCA不实施复苏因素的研究，从而更好地指导急救人员现场对OHCA患者及时有效地实施CPR救治，并与家属或代理人（监护人）进行充分地沟通，从而采取对患者最为获益的急救措施。同时，研究中暴露出，OHCA患者黄金抢救时间内第一目击者CPR比例低，愈能引起行业的思考，未来在加大社会公众急救知识和技能普及培训，电话指导的CPR^[10]等方面还任重道远。

综上所述，目前国内外OHCA总体发生率高，救治成功率低，已经成为全球的重大社会公共健康问题。近年来多国相继研究出台了具有本国特色的TOR规则和（或）指南，中国尚缺乏具有中国特色的CPR指南和规则^[4]，本研究仅是结合院外急救工作实际对北京OHCA患者不实施复苏的流行病学因素进行探索，希望对未来制定适合我国国情的CPR指南和规则有所贡献。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  胡南：研究设计和实施、数据分析、文章撰写和修改；田思佳：研究设计和实施、数据采集和分析、文章修改；张露茜、牛升梅、康旭琴、廉惠欣、娄靖：研究实施、数据收集；张进军：研究设计和指导、文章修改