缓解急诊科拥挤已成为医疗政策制定者和急诊医学管理者面临的挑战^[1]。急诊患者流量“入口-过程-出口”模型指出，入口导致急诊拥堵的主要成因为急诊科“常客”、老年患者、非急症患者等。相关研究将急诊“常客”定义为急诊造访次数≥4次/年的患者^[2-3]。研究显示急诊“常客”发生率可高达28%，占31%急诊医疗成本^[4]，老年急诊“常客”数可达急诊“常客”总数的43.9%^[5]。频繁的急诊使用量成比例升高，导致急诊科过度拥挤，增加患者的住院时间、医疗费用、不良事件的发生率和病死率^[6]。随着我国人口老龄化程度进一步加深并呈高龄化态势，第七次全国人口普查结果表明，我国≥60岁人口占全国总人口的18.7%^[7]。预计2050年60岁以上老年人数将达4亿以上^[8]，随之来而的是急诊需求量逐渐增长。部分国外学者对重复使用急诊患者进行了相关因素分析，主要影响因素有年龄、性别、是否转运等^[9-11]，而我国鲜见相关研究报道。本研究对急诊老年就诊“常客”进行流行病学特征及危险因素分析，为急诊资源合理分配及急诊医学学科建设提供参考，以此减少患者日后重返急诊率，减轻急诊拥堵程度。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析浙江省某三甲医院2020年1月至2020年12月34 133例老年患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥60岁患者^[7]；②完成急诊就诊流程患者；③资料完整患者。

1.2 研究方法

本研究为回顾性调查研究，通过医院急诊预检系统采集符合入组标准急诊老年就诊患者信息，对患者的诊断及治疗方案不进行干预。本研究已通过医院伦理委员会的审批（20220195），所有信息仅用于本研究且对患者信息身份信息予以保密。数据运算前对所有数据范围进行运算，发现超出范围或缺失数据，查找原始资料核对，若存在错误则剔除该数据。

1.3 调查工具 1.3.1 患者资料收集表

资料收集表由患者就诊时人口学和疾病学资料构成。患者人口学资料包括预检时间、性别、年龄；疾病学资料包括患者就诊时生命体征的测量：体温、脉搏、收缩压、舒张压、经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO₂)、预检分诊等级、分诊科室、入院意识、入院途径、去向。

1.3.2 患者预检分级

预检等级参考国家标准，分四级五类。红区放置Ⅰ、Ⅱ级患者，Ⅰ级患者为濒危患者，指应立即采取挽救生命的干预措施的患者；Ⅱ级患者为危重患者，应迅速急诊处理，就诊等待时间不宜超过10 min；优先诊疗区黄区放置Ⅲ级患者，指急症患者有急性症状和急诊问题，就诊等待时间不宜超过30 min；绿区放置Ⅳa及Ⅳb级轻症患者或非急症患者，患者目前没有急性发病情况，无或很少有不适主诉^[12]。

1.3.3 患者意识评估

意识评估采用创伤警觉量表^[13]（Alert, Verbal, Pain, Unresponsive -trauma alertness scale，AVPU scale）。

1.4 统计学方法

采用Excel进行数据导入及整理，应用SPSS 23.0软件进行数据统计描述及推断。计数资料用频数、率或构成比(%)进行统计学描述，计量资料若满足正态分布则以均数±标准差（x±s）表示。单因素分析采用独立样本t检验或χ²检验或非参数秩和检验，筛选出差异有统计学意义的因素，多因素分析采用Logistic回归分析独立危险因素。关联强度采用比值比(odds ratio, OR)及95%可信区间(confidence interval, CI)来描述，统计结果以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 急诊老年就诊“常客”现况分析

本研究对2020年共34 133老年就诊患者人次预检资料进行数据分析，其中男16 687例（48.89 %），女17 446例（51.11 %）；年龄（70.65±8.15）岁；前三位分诊科室分别为：内科患者20 126例（58.96 %），外科患者7 860例（23.03 %），骨科患者1 707例（5.00 %）；预检分诊等级：Ⅰ级311例（0.91 %），Ⅱ级869例（2.55 %），Ⅲ级患者3, 747例（10.98 %），Ⅳa级患者24 106例（70.62 %），Ⅳb级5 100例（14.94 %）；仅有一次急诊就诊经历患者为13 132人次（38.47 %），二次就诊患者为21 001人次（61.53%），急诊“常客”为11 802人次（34.58 %）。急诊“常客”年急诊访问范围最小值4次，最大值77次。

2.2 急诊老年就诊“常客”单因素分析

本研究中单因素分析，两组患者性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、收缩压、舒张压、SpO₂、就诊季节、就诊月份、当日就诊时间、预检等级、就诊科室、来院意识、来源途径、就诊去向情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）见表 1。

2.3 急诊老年就诊“常客”多因素分析

多因素Logistic回归分析结果以患者是否为急诊老年就诊“常客”为因变量（0=否，1=是），将单因素分析中P＜0.05的自变量如性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、收缩压、SpO₂等16个因素纳入多因素二元非条件Logistic回归分析，自变量赋值详见表 2。数据分析结果显示，在控制一部分自变量的情况下，患者性别、年龄、体温、脉搏、预检分级、就诊科室、入院途径是急诊老年就诊“常客”独立影响因素，Hosmer检验结果显示P > 0.05（0.229），表示观测数值与回归模型拟合良好，见表 3。

3 讨论

本研究中，老年患者仅有一次急诊就诊经历患者发生率为38.47%，二次就诊患者发生率为61.53%，急诊“常客”发生率为34.58%，其中急诊“常客”年急诊年造访次数最大值为77次。该超级访问者既往肺癌病史，常见就诊原因为肺部感染复诊输液（88.3%）。老年患者急诊造访率高于国外研究者Castillo等^[5]对美国老年人在急诊频繁使用率（19.9%），高于张雅芝等^[14]对非紧急患者在急诊重复就诊发生率（11.54%），亦高于国内精神科^[15]急诊重复就诊患者的发生率（4.07%）。可能原因如下：①不同地区老年人患者因调查时间、地点、调查对象的人口结构等因素不同，可能对急诊重复就诊存在影响^[16]；②不同国家对急诊常客定义不一致^[3]，Castillo等^[5]在研究中将急诊“常客”定义为年急诊访问次数≥6次者；③此外，该院急诊承担区域内狂犬疫苗接种服务，可能会造成患者重复就诊率稍高（占常客组6.53%）。但总体来说，目前老年人急诊重复就诊率较高，亟需引起政府及医院管理部门注意。

本研究结果显示，年龄越高患者发生重复就诊的风险增加1.03倍(P < 0.001），表明年龄是影响老年患者重复就诊的独立危险因素，Chen等^[10]研究亦发现高龄患者更易重返急诊。究其原因可能为年龄越高者因行动不便或耐受力差或基础疾病多^[5]，因不知如何选择就医科室，考虑急诊检查快捷及一站式诊疗护理，而径直选择急诊就医^[17]。而女性较男性重复造访急诊危险程度稍低（OR=0.85），这与相关学者^[4]研究发现男性儿童较女性儿童更易造访急诊研究结果相似（OR=1.05），与研究张雅芝等^[14]结果不一致，可能与男性较多地承担社会和家庭的责任有关。

本次研究发现，体温越高、脉搏越快的患者发生重复就诊的风险分别增加1.287及1.014倍(P值均 < 0.001）。感染性发热为急诊常见的发热原因^[18]，发热患者常伴随强烈的不适感，患者经常选择急诊就诊以寻求快速治疗。常见感染如肺部感染、尿路感染、阑尾炎等^{[19, 20]}。不同感染程度输液疗程也不一致，可能是患者重复急诊就诊原因之一。此外心悸、心律失常也常作为急诊再次就诊患者就诊主诉之一，Ruud等^[21]对比急诊科医务人员与患者对疾病紧急程度的评估，发现76%的患者认为自己的病情非常紧急，但经医务人员评估，高达64%的患者为非急症患者。可见患者往往对疾病的严重程度存在误判，这与患者缺乏必要的疾病知识有关。

本次研究结果提示预检级别为Ⅳa、Ⅳb级患者较Ⅰ级患者重复就诊急诊风险可增加约2~4倍（OR值2.169~3.430）。有研究将就诊时的分诊级别中紧急程度最低的四和(或)五级患者定义为非急症患者^{[12, 22]}。正是因为过多的Ⅳa、Ⅳb级患者导致急诊“不急”。分析造成该现象的可能原因有：①替代性医疗服务资源可及性不足^[23-24]，如多数患者诉社区可行检查不多或门诊挂号困难，部分老年人对智能挂号服务了解及掌握较为困难，国家及服务部门或可据此开展便民挂号系统；②急诊服务的便捷性。有研究发现设立Fast Track诊区处理开药﹑做检查等的轻症患者，不仅缩短了患者滞留时间，改善了急诊拥堵，还提高了医务人员对工作环境的满意度和患者家属对医院的满意度^[25]。可见，Fast Track模式是一种安全有效的分流处理非急症患者的方法。有条件的综合医院急诊科室可结合自身的硬件设施和人力资源配置，积极尝试设立非急症患者的独立诊区，保证急诊科的高效运行。此外，健全的初级卫生保健体系、发展全科医疗是降低非急诊患者重复就诊现象的一个重要方法。针对内科诊室就诊患者多，管理部门或者酌情增加人力资源，以此缓解就诊压力^[1]。未来学者可设计问卷调查来获得患者就医便捷及感受方面的需求，并以此针对性开展优质高效的老年急诊服务模式^[26]。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  姚晓月、杨旻斐：研究设计、论文撰写与修改；张兰兰、詹玥：数据收集、数据整理、论文修改；陈芳、陈彬：统计学分析、论文修改