蛔虫病曾是最常见的寄生虫病，其感染呈全球分布，广泛分布于热带和亚热带地区以及其他湿润地区，据统计，全球蛔虫病感染人数约14亿左右^[1]，尤以农村儿童多见。我国是蛔虫感染较严重的国家之一，但随着人们生活水平和卫生条件改善，目前蛔虫病发病率显著下降^[2]。蛔虫感染通常是轻症的，但其严重的并发症甚至危及患者生命的病例虽然罕见，但仍有报道。现报道余姚市人民医院急诊重症监护病房的一例蛔虫成虫阻塞气管致呼吸衰竭的罕见病例，并检索国内外相关文献进行分析，探讨该病的临床表现、诊断及治疗方案，提高对此疾病新的认识。

1 一般资料

患者，女，85岁，因“发热伴神志不清半天”于2022年8月16日收住余姚市人民医院急诊重症监护病房（EICU）加强治疗。入院前半天，患者在闷热家中被家人发现神志不清，呼之不应（当天余姚最高气温40℃，患者家中无空调，为闷热小房间，通风差），伴高热，体温最高41℃，伴呼吸急促，家属立即呼叫120送至本院抢救室，患者入院时氧合差（氧合指数96 mmHg），立即保护性气管插管，呼吸机辅助呼吸，其他治疗予物理降温，补液扩容、抗凝等对症治疗，初步诊断为“热射病，呼吸衰竭”，予收住EICU加强治疗。

入院查体：体温39.3℃，脉搏109次/min，呼吸19次/min，血压95/51 mmHg，中度昏迷，GCS10分（E4V1M5），经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，心脏听诊未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，四肢肌力检查不合作，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

入院辅助检查：急诊血常规：“白细胞计数: 87.5×10⁹/L，中性粒细胞计数: 27.6×10⁹/L，占比31.5%，血小板计数: 673×10⁹/L，淋巴细胞计数：55.8×10⁹/L，占比63.8%，嗜酸性细胞计数: 0.00×10⁹/L，单核细胞计数：3.9×10⁹/L，超敏C反应蛋白：97.0 mg/L”。血气分析：“pH: 7.4，PaO₂: 48 mmHg，PaCO₂: 30.5 mmHg，SatO₂: 83%，BE: -5 mmol/L，乳酸：2.5 mmol/L”。急诊生化常规：“血钠133 mmol/L，肌酐207 μmol/L”。胸部CT平扫（见图 1）：“①两肺支气管扩张伴少许感染灶；②两肺散在实性结节；③纵隔、两肺门及腋下多发淋巴结”。头颅CT未见明显异常。

2 诊疗经过

患者有明确高温暴露史，根据患者病史，查体及相关辅助检查，诊断“经典型热射病、Ⅰ型呼吸衰竭、支气管扩张伴感染、急性肾损伤”，继续予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并每日监测气管插管气囊压力，迅速物理降温，抗感染，抗凝，补液扩容改善循环等对症治疗，经积极治疗后患者呼吸，循环等各项生命体征趋于稳定。患者白细胞明显高于正常值，且淋巴细胞占比明显增高，行骨髓穿刺活检后血液科专科会诊，诊断为“慢性淋巴细胞白血病，骨髓增殖性疾病”。患者住院2 d后开始出现阵发性呼吸困难，发作时伴大汗淋漓，夜间尤为明显，持续数分钟到数十分钟不等，症状发作时经皮血氧饱和度下降至90%，潮气量由约400 mL下降至约300 mL，两肺听诊可闻及少许哮鸣音，患者既往有慢性支气管炎病史，考虑支气管哮喘发作引起气道痉挛，应用甲基强的松龙针40 mg静脉注射，调整呼吸机参数，后患者呼吸急促逐渐缓解。入院第3天复查胸部CT（见图 2）：“两肺感染性病变，右肺中叶、左肺上叶部分支扩伴感染，两侧胸腔少量积液伴邻近两肺下叶膨胀不全，气管及左侧支气管内条状高密度影”。根据胸部CT结果，气管及左侧支气管内高密度影考虑气道内痰液阻塞，加强翻身拍背，吸痰等对症治疗。入院第4天凌晨，患者再次出现呼吸急促，大汗淋漓，两肺听诊可闻及少许哮鸣音，经皮血氧饱和度下降至83%，潮气量明显下降至200 mL左右，血气分析提示：“PaO₂：48 mmHg，PaCO₂：30.5 mmHg，SatO₂：83%，BE：-5 mmol/L，AB：18.5 mmol/L”。继续糖皮质激素应用缓解气道痉挛，鼓肺吸痰，上调呼吸机参数等综合治疗，0.5 h后患者氧合无明显改善，不排除气道梗阻可能，立即行床边纤维支气管镜检查，镜下见气管及左主支气管内有2条奶油色活动性虫体，给予夹出，夹出虫体后患者呼吸逐渐平稳，氧合明显改善（支气管镜下虫体图片详见图 3）。2条虫体为活虫，放置在生理盐水中可见活动，测量虫体长度约25 cm，虫体直径约5 mm（虫体全图详见图 4），经本院感染科及市疾控中心会诊后认定2条虫体为蛔虫成虫，故此，患者诊断“蛔虫病”明确，治疗上予阿苯达唑片400 mg/d鼻饲, 连续服用2日，驱虫治疗后5 d内大便中总共排出蛔虫成虫12条，驱虫治疗效果显著，病情好转。

3 讨论

似蚓蛔线虫又称人蛔虫，简称蛔虫，隶属于蛔目蛔科，蛔虫病是人体摄入感染性蛔虫卵后引起的一种寄生虫病^[3]。蛔虫病是常见的寄生虫感染性疾病之一，蛔虫病一般由意外摄入感染期蛔虫卵所致，污染的土壤、瓜果、蔬菜等是主要媒介，人群普遍易感，人群感染的特点为农村高于城市，儿童高于成人。吞入感染期蛔虫卵在宿主的小肠内孵化出蛔虫幼虫，幼虫能分泌透明质酸酶和蛋白酶，穿过肠壁，进入淋巴腺和肠系膜静脉，经肝、右心、肺，穿透肺毛细血管到达肺泡，在肺泡与支气管经2次蜕皮逐渐发育成长，感染后8~10 d向上移行, 随唾液或失误吞入，在空肠经第4次蜕皮发育为童虫，再经数周发育为成虫。整个发育过程约需10~11周^[4]。

蛔虫感染的每个阶段的临床表现都不同。蛔虫幼虫在肺内移行，通常无症状。然而，蛔虫幼虫在肺部发育脱膜，其脱下的虫膜为异性蛋白，可引起以肺部嗜酸粒细胞浸润为表现的变态反应性综合征，与其相关的肺部受累被称为Loffler综合征^[5]。此病临床表现轻重不一，轻者临床症状可以出现发热，干咳，重者可出现高热，喘憋，哮喘发作，甚至呼吸衰竭。其外周血细胞以嗜酸粒细胞增多明显，临床症状的轻重与蛔虫感染的程度成正比。蛔虫成虫寄生于人体小肠，以肠腔内消化或半消化食物为食，掠夺宿主营养，患者临床表现有食欲缺乏、恶心、呕吐、脐周间歇性疼痛、腹泻等消化道症状，称肠蛔虫症，该病可以出现胆道蛔虫症、肠梗阻、阑尾炎和肠穿孔等^[6]严重并发症甚至危及宿主生命，如有Barakat等^[7]等报道蛔虫感染致大量消化道出血的病例。

本病例中，患者为老年女性，独自居住，生活中饮食不注意卫生，非常节约用水，经常不清洗蔬菜水果，有食用新鲜生菜、瓜果及腌菜的饮食习惯。一般的清洗及腌菜不能彻底将蛔虫卵清除及杀死，这可能是患者感染蛔虫的主要原因。此外，患者入院后行骨髓穿刺活检，诊断为“慢性淋巴细胞白血病”，免疫功能低下可能增加了寄生虫感染的可能性，且感染后通常严重程度较高^[8]。在蛔虫幼虫侵入呼吸道的早期阶段，外周血常规可见嗜酸性粒细胞增多[(1.0~3.0)×10⁹/L]，但随着时间的推移，嗜酸性粒细胞计数会逐步下降到1.0×10⁹/L以下^[9]，此外，痰液检查可见嗜酸性粒细胞与夏科-雷登晶体（Charcot-Leiden's crystal），有时还可检获蛔虫幼虫。本报道病例为不典型病例，患者外周血常规中嗜酸性粒细胞计数没有增加，行支气管镜检查，吸出2条蛔虫虫体后，送检了深部痰液，检查未见嗜酸性粒细胞浸润，可能与患者慢性淋巴细胞白血病的免疫缺陷有关，导致笔者诊断被误导，未考虑寄生虫病。

本病例中，蛔虫成虫侵入气道的途径是什么呢？我们有以下几种考虑：结合蛔虫的生长发育迁移史，蛔虫幼虫在肺泡及支气管内蜕皮后沿支气管，气管移行到咽部，随唾液或失误吞入，在空肠内再经数周发育为成虫。患者入院后已行气管插管，呼吸机辅助呼吸，可能阻断了蛔虫幼虫的迁移路径，致蛔虫幼虫被迫继续在肺内发育，随着虫体的成长，虫体阻塞气道致患者呼吸衰竭。

蛔虫具有探测并强行进入各种异位脏器的能力。一些报告推测蛔虫试图逃避不利条件的可能性。高烧和压力状况改变（如广泛的操作）可能会导致他们四处逃窜以寻找更适合生存的环境。蛔虫成虫可钻入与肠壁相通的各种管道，如胆总管，胰腺管和阑尾中，引起相应的胆道蛔虫症、蛔虫性胰腺炎和蛔虫性阑尾炎，蛔虫钻破肠壁致肠穿孔病例亦有报道，如莫军^[10]报道1例肠道大量蛔虫引起肠穿孔致死病例。但蛔虫成虫钻破肠壁及膈肌进入肺部, 未有报道，且本病例患者无肠穿孔，气胸等相应临床表现，此途径侵入气道可能性非常小。

蛔虫成虫可以通过肠道逆行，经胃、食管、咽部，再次通过声门进入主支气管，致气道梗阻。Lapid等^[11]报道了1例10岁烧伤女孩在ICU插管并机械通气治疗，4 d后治疗后患者病情改善，予拔出气管插管，但35 min后，患儿因严重低氧血症需要重新气管插管，喉镜检查显示1条蛔虫成虫通过声门阻塞气道，一旦蠕虫被移除，患儿的呼吸状况就得到了显着改善。结合本病例，患者入院后已行气管插管，且呼吸师每日监测气管插管囊内压，未见气囊破损及漏气情况，蛔虫成虫逆行通过气管插管侵入气道可能性非常小。患者因“热射病”入院，高体温致蛔虫四处逃窜，不排除蛔虫成虫在患者入院前已逆行侵入气道内，但患者入住本院EICU前行胸部CT未见气道内有条状高密度影的影像学表现，但仍不能排除此种侵入途径可能。

临床诊断蛔虫感染主要是大便找蛔虫卵，由于蛔虫产卵量大，采用直接涂片法，查一张涂片的检出率为80%左右，查3张涂片可达95%，但本病例多次行粪便直接涂片法找虫卵，均未检出蛔虫虫卵，可能与本院检验科医师经验不足有关，但影响蛔虫卵检出率的因素较多，有些蛔虫感染患者体内仅有雄虫寄生（约占蛔虫感染的3.4%~5%）或雌虫未发育成熟时，粪检虫卵阴性。在治疗方面，驱虫药是治疗蛔虫病的首选疗法，其阿苯达唑、伊维菌素、甲苯咪唑最为常用，通常，驱虫药需服用1~3 d，可提高驱虫成功率。本病例治疗上予阿苯达唑片400 mg鼻饲QD连续服用2 d进行驱虫治疗，5 d内患者大便中总共排出蛔虫成虫12条，驱虫治疗效果显著，后患者气道内未见虫体，呼吸平稳，病情好转。驱虫药治疗目前已被证明是安全有效的，然而，已有单剂量药物疗效降低的报道，随着基因技术的发展提供了大量可用的线虫DNA序列，可以通过线虫基因组数据库的高效挖掘，从而确定新的药物靶点来解决驱虫药耐药性问题^[12]。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  何瑞钦，汪正权：病例整理、论文撰写及修改；蔡荣，易清：病例治疗过程中行纤维支气管镜治疗；高金丹，陆雯，俞锦霞，魏维，黄晶晶，钱振华：病例数据收集及整理