虫螨腈是从链真菌、放线菌等微生物中分离、修饰、合成的吡咯类化合物。据2019年WHO提供的农药危险分类，属于中度危险^[1]。虫螨腈中毒的死亡报道较多，中毒机制仍不明确，部分研究表明可能与三磷酸腺苷生成障碍有关^[2]。

1 资料与方法

患者男性，52岁，体重73 kg。因“口服甲维虫螨腈（甲氨基阿维菌素2%，虫螨腈10%）约40 mL后恶心乏力14 h”入院，虫螨腈含量约4 g。患者14 h前自服甲维虫螨腈约40 mL，4 h后被家属发现，部分农药溅洒在屋内，感恶心乏力，无呕吐，伴胸闷，被送至当地医院予清水洗胃，约1 000 mL后患者拔除洗胃管并拒绝治疗。5 h后被送至本院急诊，仍拒绝洗胃及导泻，7 h后予以血液灌流（HA230型一次性血液灌流器1个，珠海健帆生物科技股份公司）、补液等治疗。病程中无意识不清、无胸痛等。14 h后收至急诊病房，查体：T 36.8 ℃，P 64次/min，R 20次/min，血压120/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清、双肺呼吸音清、心率64次/min、律齐；腹软、无压痛及跳痛；四肢肌力正常、双侧病理征阴性。既往体健。诊断为：急性农药中毒（甲维虫螨腈）。治疗方案：摄入毒物后7 h、17 h、38 h、47 h、62 h、121 h、163 h、191 h及214 h共计9次血液灌流和89 h的一次血浆置换（WG-F50-PP型号一次性使用空心纤维血浆分离器1个，威海威高生命科技有限公司），同时活性炭吸附并20%甘露醇导泻、护胃、补液利尿、三磷酸腺苷二钠及细胞色素C等治疗。第19天实验室常规检查未见异常，出院无不适。出院后第7天、第28天及第79天复诊，实验室常规检查未见异常，无精神异常，无胸闷及肢体活动障碍等。

2 结果 2.1 实验室及影像学等检查

早期实验室查血常规示白细胞计数13.40×10⁹/L，血气分析示pH值7.408、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）43.6 mmHg、动脉血氧分压（PaO₂）60.6 mmHg、血氧饱和度（SatO₂）91.6%，生化示乳酸脱氢酶（LDH）262 U/L及肌酸激酶（CK）305 U/L升高。胸部CT未见明显异常。后期上述指标逐渐正常，见表 1。

2.2 毒物浓度

第二次灌流（17 h）前全血已检测不到虫螨腈，而溴代吡咯腈浓度为967 ng/mL，尿液中未检测出虫螨腈及溴代吡咯腈；2 h灌流后测血溴代吡咯腈浓度为873 ng/mL。血浆置换（89 h）前测血溴代吡咯腈浓度为1 239 ng/mL，置换后血溴代吡咯腈浓度1 110 ng/mL。其后第6、7、10、14、26、46、97及207 d血溴代吡咯腈浓度为684、868、796、704、576、627、170、22及0 ng/mL（南京医科大学中毒研究所完成检测）。

3 讨论

传统虫螨腈中毒的诊断主要根据病史及临床表现，现随着检测技术的发展，可通过对血液、尿液及分泌物等检测而明确诊断。文献回顾发现临床虫螨腈中毒从口服10 ~300 mL均有死亡报道^[3]，口服小剂量虫螨腈也存在致死的风险^[4]。中毒后可迅速出现高热、横纹肌溶解综合征、神经系统症状及多器官功能障碍等，亦有报道早期症状较轻，逐渐（7~14 d）出现神经系统症状、高热甚至心搏骤停等^[3-5]。本病例中毒症状较轻，早期仅出现恶心、乏力及胸闷等症状，实验室检查有LDH及CK轻度增高，血气分析提示存在低氧血症，后期上述指标均逐渐恢复正常。

虫螨腈和溴代吡咯腈均为小分子脂溶性物质，我们的毒检结果提示虫螨腈在体内迅速代谢为溴代吡咯腈，其毒性为本体的10倍^[6]。目前关于溴代吡咯腈的蛋白结合率和表观分布容积均无明确报道。与百草枯及敌草快等高致死除草剂不同，尿检结果提示溴代吡咯腈经肾脏排泄很少，短时间内体内的浓度变化较小。与溴敌隆等杀鼠剂类似，可能在体内存留较长时间，本病例半年后体内代谢产物才完全清除，但其排泄途径仍不明确。

虫螨腈中毒致死率高且无特效解毒剂，治疗上主要是脱除污染衣物、清洗污染皮肤黏膜、洗胃、活性炭吸附及导泻而减少毒物吸收入血。对入血后的毒物清除体外是治疗的根本，因此血液净化方式的合理选择是成功的重要因素。本病例治疗时笔者查阅成功救治的资料，多选择血液灌流或者CVVH的血液净化方式^{[3, 7]}，但对二者的清除效率没有明确的结论。2023年2月黄培培团队发表了^[8]关于不同血液净化方式对虫螨腈及其代谢产物清除的效果评价，发现血液灌流仅可部分清除溴代吡咯腈，本研究结果与其相似，而CVVHDF清除溴代吡咯腈的能力差。由于血液灌流的清除效果一般，笔者同时观察了血浆置管前后的清除效率，发现血浆置换不能显著降低全血溴代吡咯腈的浓度，推测可能与其较大的分布容积有关。因此，结合本研究及其他人的研究结果，并考虑到临床的开展难易程度及经济成本，血液灌流仍是虫螨腈中毒的首选血液净化模式。

由于溴代吡咯腈可导致线粒体氧化磷酸化过程失偶联，抑制二磷酸腺苷向三磷酸腺苷转化，合成的能量减少而致细胞死亡。本例在毒物清除的基础上补充三磷酸腺苷二钠及细胞色素C，可促进呼吸链电子的传递，改善机体的能量代谢，对中毒患者的救治可能有一定的帮助。

笔者对虫螨腈中毒救治的认识：①大剂量的虫螨腈摄入结局多是不利的，同样小剂量的虫螨腈摄入导致迟发性的死亡亦较多见，故提高临床医生对虫螨腈毒性的认识及重视是必须的；②由于虫螨腈及其代谢产物的生物特性，目前没有理想的血液净化方式，多次的血液灌流可能仍是临床清除虫螨腈及其代谢产物的重要手段。

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