重型颅脑损伤是重物撞击或严重的机械作用下导致的脑组织损伤，具有很高的致残率及病死率^{[1, 2]}，是ICU常见病之一。重型颅脑损伤可使患者脑组织发生严重的病理改变，引起炎症反应，造成脑出血或脑水肿，甚至引起神经功能的缺失，严重影响患者的预后及生活质量。近年来，中药治疗在临床上广泛应用，并逐渐应用于颅脑损伤等脑血管疾病。在常规基础上联合安宫牛黄丸能促进颅脑损伤患者意识恢复，减少高热惊厥等发生率^[3]。叶恭杰等^[4]在颅脑损伤研究中发现安宫牛黄丸能改善患者的炎症指标，提高临床疗效。苏合香丸与安宫牛黄丸一样，同属芳香开窍类药物，其源于2000版《中国药典》收录的含有冰片的中成药之一，具有通关开窍，启闭醒神作用，用于各种急危重症及疑难杂症的治疗^[5]。本研究以重型颅脑损伤患者的炎症变化为切入点，通过苏合香丸、安宫牛黄丸之间的对比，旨在观察苏合香丸对重型颅脑损伤患者炎症控制的影响，为临床治疗提供新的思路。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院2021年10月至2022年10月重症监护室收治的166例重型颅脑损伤患者进行研究。根据住院期间治疗方式不同分为苏合组、安宫组和对照组。本研究经医院伦理委员会审核通过，批号：2022-KY-0693。

入选标准：（1）符合重型颅脑损伤的相关诊断标准^[6]；（2）创伤后24 h内入院；（3）有明确的外伤史；（4）临床资料完整。排除标准：（1）入院48 h内死亡或出院；(2)既往3个月内有脑卒中或脑外伤史者；（3）对本研究使用药物存在禁忌证者；（4）心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者。

1.2 治疗方法

根据《重型颅脑损伤诊治指南》进行颅脑外伤的规范化治疗。入院后常规进行头颅CT检查，需急诊手术的，行“去骨瓣减压”和（或）“血肿清除术”，术中置入颅内压监测。颅内压监测采用美国Codman公司的颅内压监护仪及探头，术中将探头植入侧脑室或硬膜下腔，持续动态监测，监测时间4~10 d，平均6~7 d。入院时不需要手术，则动态观察及评估。所有患者常规给予卧床休息、降颅压、控制血压、血糖、镇静镇痛等，苏合组在常规治疗基础上加用苏合香丸（雷允上药业集团有限公司），用法：每天1丸（规格3 g/丸），安宫组在常规治疗基础上给予安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂药业有限公司），用法：每次1丸（规格3 g/ 丸），患者入ICU后留置胃管或空肠营养管进行药物鼻饲，连续治疗14 d。

1.3 观察指标 1.3.1 基本资料

包括患者的性别、年龄、发病至住院时间、入院时的格拉斯哥评分（GCS）、急性生理及慢性健康（APACHEⅡ）评分、受伤方式等。

1.3.2 炎症因子及神经功能指标

统计所有患者治疗前和治疗后血清中WBC、CRP、IL-1、IL-6、TNF-α及NSE、S-100β水平。

1.3.3 脑灌注指标

统计手术患者治疗前、术后第3天、第7天同一时间点颅内压（ICP）及平均动脉压。根据平均动脉压及颅内压的值计算出脑灌注压（CPP）（脑灌注压=平均动脉压-颅内压）。

1.3.4 预后结局及康复指标

统计所有患者疾病相关并发症个数（包括肺部感染、肝肾功能不全、电解质紊乱等）、机械通气时间、ICU住院时间、住院期间花费及3个月生存情况、格拉斯哥预后评分（GOS）等指标。GOS分值为1~5分，分别为恢复良好生活（5分）；轻度残疾但可独立生活（4分）；重度残疾无法独立生活（3分）；植物生存状态（2分）；死亡（1分），分值越高提示预后越好^[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。计量数据使用均数±标准差（x±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料使用例（%）表示，采用χ²或Kruskal-Wallis H检验。以P < 0.05或P < 0.01为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

共纳入166例患者，其中苏合组76例，安宫组40例，对照组50例。苏合组受伤原因（车祸伤48例，高空坠落伤18例，其他10例），造成颅脑损伤诱因（脑挫裂伤32例, 硬膜下血肿12例, 硬膜外血肿15例，弥漫性轴索损伤14例，其他合并伤8例）。安宫组受伤原因（车祸伤23例，高空坠落伤9例，其他8例），造成颅脑损伤诱因（脑挫裂伤14例, 硬膜下血肿7例, 硬膜外血肿8例，弥漫性轴索损伤8例，其他合并伤6例）。对照组受伤原因（车祸伤24例、高空坠落伤16例，其他10例），造成颅脑损伤诱因（脑挫裂伤20例, 硬膜下血肿9例, 硬膜外血肿11例，弥漫性轴索损伤8例，其他合并伤6例）。三组手术者分别为28例、12例、16例，手术方式主要为颅内血肿清除术和（或）去骨瓣减压术。三组患者的性别、年龄、发病至住院时间等一般资料比较无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.2 治疗前后炎症因子及神经功能指标比较

三组治疗前炎症因子指标WBC、CRP、IL-1、IL-6、TNF-α及神经功能指标NSE、S100-β比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，炎症因子指标及神经功能指标NSE、S100-β明显下降（P < 0.05）；同一时间点组间比较，三组患者WBC、CRP差异无统计学意义（P > 0.05），苏合组和安宫组IL-1、IL-6、TNF-α、NSE、S100-β较对照组明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）, 但苏合组、安宫组两组比较；差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

2.3 三组患者脑灌注情况比较

苏合组手术28例，安宫组手术12例，对照组手术16例。治疗前三组患者ICP、CPP比较无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，三组患者第3天、第7天的ICP呈下降趋势，CPP呈升高趋势，与治疗前相比差异有统计学意义（P < 0.05）；组间比较，三组患者治疗后同一时间点ICP、CPP比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

2.4 三组患者临床预后及康复指标等比较

苏合组和安宫组疾病并发症个数、机械通气时间、ICU住院时间、住院花费均较低，与对照组相比，差异有统计学意义（P < 0.05）；苏合组和安宫组比较，苏合组改善更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。预后结局比较，苏合组和安宫组存活率较高于对照组，但两组间差异无统计学意义；三组的GOS评分比较差异无统计学意义（P=0.121）。见表 4，5。

3 讨论

颅脑损伤发病突然、病情进展迅速、致残率和病死率高，严重危及人民健康。颅脑损伤的主要机制是大量氧自由基释放，通过炎症介质级联释放等反应引起脂质过氧化及能量代谢障碍损伤神经元细胞，继发颅内压增高、神经功能受损、局部脑组织缺血缺氧等^[8]。大量研究表现，颅脑损伤患者的预后与其病情发展中的炎症反应密切相关^[9]。因此，重型颅脑损伤的治疗关键在于控制炎症反应，重建神经功能。临床上常用的炎症标志物包括WBC、PCT、CRP、IL-1等, 在健康人血液中含量极低，当机体发生损伤或感染后可导致大量合成，是重要的炎症介质。NSE是神经元和神经内分泌细胞中的一种烯醇化酶，S-100β是星形胶质细胞产生的一类分子质量较小的钙结合蛋白，正常情况下均不能透过血脑屏障，当颅脑外伤血脑屏障破坏时可入血，是神经细胞损伤的重要标志物^[10]。

重型颅脑损伤在中医里归属于昏蒙、不省人事范畴。中医认为，颅脑外伤损伤脑脉髓海，血溢脉外，瘀血阻滞清窍，使气机不畅，从而导致昏迷不醒。凡离经之血存贮体内则为瘀，故血瘀为主要病理机制，因此治疗应遵循“活血化瘀、醒脑开窍”的原则^[11]。苏合香丸具有芳香开窍、醒神的药物，其具有抑制炎症因子、保护血管内皮细胞以及促进新生血管形成的作用^[12]。李春雷等^[13]在急性脑梗死的研究中发现苏合香丸具有促进神经功能恢复、改善微循环的作用。在新冠肺炎的研究中发现苏合香丸通过抑制IL-1、IL-6等炎症介质释放，从而达到抑制体内病毒复制的目的^[14]。

本研究通过对三组患者炎症因子及神经功能指标的对比发现，治疗后苏合组和安宫组IL-1、IL-6、TNF-α、NSE、S100-β较对照组比较明显下降，但苏合组、安宫组两组差异无统计学意义，说明苏合香丸和安宫牛黄丸同样具有降低血清炎症因子水平，改善炎症反应，促进脑功能恢复的作用，其原因可能与苏合香丸中的成分如冰片、苏合香具有抑制炎症释放、抗氧自由基、保护大脑神经细胞有关，这在黄丽等^[15]和梁卓文等^[16]研究中得到了验证。脑灌注压（CPP）是反映脑血流量，评估脑血管调节功能的指标。为了解苏合香丸对脑灌注的影响，本研究对三组手术患者的ICP、CPP对比，发现三组治疗后ICP、CPP未见明显差异，说明苏合香丸并不能改善脑组织灌注，从侧面提示我们苏合香丸促进脑功能恢复主要与炎症反应通路有关，但具体机制尚需进一步研究。

虽然苏合香丸和安宫牛黄丸在颅脑损伤中同样具有抑炎、减轻神经损伤的作用，但两者药理存在一定差异。苏合香丸是温开药的代表方，以苏合香、安息香、冰片为君，具有芳香开窍，行气止痛作用，主要用于痰迷心窍所致的痰厥昏迷、中风偏瘫等病症。安宫牛黄丸是凉开药的代表方，以牛黄、水牛角、麝香为君，具有清心开窍，凉血解毒作用，主要用于热邪内陷导致的高热不退、烦躁不安等病症。在本研究中，苏合组疾病并发症个数明显少于其他两组，尤其肺部疾病相对更少，并且机械通气时间、ICU住院时间等均低于其他两组（P < 0.05）。在重型颅脑损伤中，合并肺部感染是常见的并发症之一，也是导致脱机困难、延长住院时间及影响预后的关键因素^[17]。苏合香中含齐墩果酮酸等化学成分，有一定的抑菌与抗炎作用，可扩张支气管、湿化痰液，用来治疗肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病。安息香具有稀释痰液，促进痰液排出的作用^[18]。结合以上研究，笔者推测产生差异的原因与其成分作用不同有关，苏合香丸对肺部疾病的改善可能会更好。预后结局比较，苏合组和安宫组存活率明显升高，但三组的GOS评分比较，差异无统计学意义（P=0.121），说明苏合香丸并不能改善远期的生活质量，与安宫牛黄丸在颅脑损伤预后的研究中结论一致^[4]。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献申明  张晓凡：设计实验、课题申请、论文撰写；朱志强：设计实验、工作指导、论文修改；裴辉、谷玉雷：数据采集、数据整理；谢佳丰、毛宇径：数据采集；张娈娈、郑湘予：分析数据、统计学分析