急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是严重威胁人类健康的危重症，病死率高达40%^[1]。1967年，Ashbaugh等^[2]发表了一篇具有里程碑意义的文章，描述了不同病因的重症患者出现呼吸窘迫、低氧血症以及肺顺应性减低，并通过尸检证实存在弥漫性肺泡浸润，这被认为是认识ARDS的开端。在过去的五十余年里，随着人们对ARDS病理生理认识的不断加深，ARDS的定义、诊断标准、治疗理念不断地发展与演进。近年来，更新ARDS定义的呼声越来越高。近期发布的ARDS新全球定义根据当前的证据和临床实践，在一些关键问题上提供了更新ARDS柏林定义的建议，本文就ARDS的定义与诊断标准及其争议进行了剖析与讨论。

1988年Murray等^[3]通过肺损伤评分对ARDS进行诊断，该评分包括四部分：X线胸片表现，低氧血症评分（氧合指数），呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），呼吸系统顺应性。该标准具有一定的局限性，如未排除心源性肺水肿导致的低氧，未涉及发病危险因素，以及判断预后能力差等。尽管如此，Murray肺损伤评分标准使人们对ARDS的认识进一步提高。1994年欧美共识会议（American European Consensus Conference，AECC）通过了AECC标准，得到了广泛认同^[4]。然而，随着对ARDS认识的不断进步，AECC的标准暴露出ARDS诊断标准的重要缺陷，如诊断缺乏对急性起病时间的界定，没有考虑PEEP对氧合的影响等。经过十八年的临床实践，欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)、美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)、美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)于2012年对AECC标准进行了修订，提出ARDS柏林标准，通过氧合指数对ARDS的严重程度进行了分级，并不再使用急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的概念^[5]。

临床综合征的定义不应该是一成不变的，应根据患者、临床医生和研究人员的需要进行更新。自1967年ARDS最初的定义到2012年的柏林标准，从基础到临床，ARDS的定义与诊断标准反复修订和完善，COVID-19的流行更进一步引发了人们对ARDS诊断标准和治疗的思考^[6-8]，现有的ARDS的定义与诊断标准已不能满足目前临床的需要^[9]，越来越多的学者呼吁制定新的诊断标准，以更好地指导ARDS的临床诊治^[10]，近期，ARDS新全球定义在线发布引起广泛关注^[11]（表 1）。目前争议较多的为以下几点：①将符合柏林定义其他标准但未插管的使用流速为30 L/min以上的经鼻高流量氧疗（high-flow nasal oxygen，HFNO）的患者纳入ARDS；②使用PaO₂/FiO₂≤300 mmHg或SpO₂/FiO₂≤315且SpO₂≤97%来识别低氧血症患者；③双肺病变需经以下其中之一证实：胸片、CT或超声（需良好地培训）。

1 HFNO能够诊断ARDS吗？

HFNO通过鼻导管向患者输送接近生理温度和湿度的高流量气体，在改善氧合和舒适度方面都优于传统氧疗，自2015年起广泛应用于急性呼吸衰竭、拔除气管插管后序贯氧疗等^[12]（图 1）。HFNO可以提供流速高达60 L/min的气体，同时保持恒定的吸入氧体积分数，满足呼吸急促患者的需求^[13]。高流量的气体可冲刷鼻咽腔的二氧化碳，减少气体重复吸入，减小解剖死腔，增加肺泡有效通气量^[14]。HFNO可以产生气道正压，提高呼气末肺容积^[15]。据Parke等^[16]报道，流速在30~50 L/min之间时，流速每增加10 L/min鼻咽腔压力增加1 cmH₂O。HFNO可对气体进行充分的加温加湿，增加患者的舒适度和耐受性，有利于气道分泌物的清除，增强气道防御功能，降低发生炎症反应的风险。此外，HFNO还能改善患者的呼吸力学，减少呼吸做功^[17]。在COVID-19疫情期间，HFNO被广泛应用于COVID-19低氧血症（PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg）患者的支持治疗^[18]。拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）发布的COVID-19重症成人管理指南中也推荐急性低氧性呼吸衰竭的COVID-19患者使用HFNO^[19]。在医疗资源匮乏的地区，HFNO更是起到了不可替代的作用^[20]。

柏林定义要求患者在接受有创机械通气且PEEP≥5 cm H₂O时获得PaO₂/FiO₂；对于轻度ARDS患者，PaO₂/ FiO₂可在NIV/CPAP且PEEP ≥5 cmH₂O时获得。这就使得一些满足柏林定义其他标准，但早期能够通过HFNO而非有创通气治疗的低氧血症患者不能被诊断为ARDS，在COVID-19疫情期间这一情况尤其明显。研究表明，92.9%的HFNO患者转为气管插管机械通气后PaO₂/FiO₂仍然持续≤300 mmHg，28 d病死率为28.6% ^[21]。这一观察结果表明，HFNO作为一种治疗策略可能会造成ARDS诊断延迟，从而导致治疗延迟。低氧血症的严重程度比输氧方法更重要，ARDS的诊断不应依赖于气管插管或正压通气的存在。将符合柏林定义的其他标准且使用30 L/min以上HFNO治疗的患者纳入其中可以使得ARDS的定义更广泛地应用。ARDS新全球定义建议将ARDS柏林定义扩大到包括HFNO至少30 L/min且满足ARDS柏林定义其他标准的患者，这有利于识别处于早期阶段的ARDS患者，并可能进一步改善临床实践和患者的临床结局^[22-23]。此外，去除气管插管或正压通气这一限制也有利于在资源匮乏地区更好地诊断ARDS患者^[24]。然而，30 L/min有何理论依据尚不明确，目前认为采用30 L/min的原因是HFNO的大部分有益作用如对氧合、肺力学、呼气末肺容积和呼吸驱动的有利影响是通过至少30 L/min的流速实现的。由于HFNO能够产生的PEEP并不总是恒定的，例如，HFNO能否产生PEEP与患者嘴巴张开或闭合的状态有关。Parke等^[25]在心脏外科术后的患者中进行的一项研究发现当流速设为50 L/min，患者嘴巴闭合时鼻咽腔的压力可达3.3 cmH₂O，而当患者嘴巴张开时，鼻咽腔的压力只有1.73 cmH₂O。不同患者对的PEEP反应也不尽相同，因此，30 L/min这一数值还需要研究予以证实。

2 SpO₂/FiO₂替代PaO₂/FiO₂，还需要注意什么

ARDS新全球定义以PaO₂/FiO₂（P/F）≤300 mmHg或SpO₂/FiO₂（S/F）≤315且SpO₂≤97%来识别低氧血症。既往的ARDS诊断标准需要行动脉血气分析以确定PaO₂/FiO₂，增加SpO₂/FiO₂的标准使得动脉血气分析不再是必需项目，这不仅减轻了患者的痛苦，减少了医护人员的负担，在资源有限的地区更是具有十分重要的现实意义。那么，使用S/F替代P/F准确性如何？临床应用过程中又需要注意哪些问题？2007年，Rice等^[26]探索了使用S/F替代P/F来评估ALI或ARDS患者缺氧情况。考虑到SpO₂在97%以上时，SpO₂和PaO₂关系的斜率几乎为零，因此在他们的研究中SpO₂为97%以上的患者未被纳入分析。他们发现P/F与S/F具有一定的相关性，并提出了Rice公式：S/F =68+0.84×（P/F）。Chen等^[27]研究发现，收入ICU的符合柏林标准的ARDS患者，使用Rice公式估算S/F诊断的患者与使用P/F诊断的患者相比具有非常相似的临床特征和结局。Brown等^[28]在ARDS患者中比较了Ellis^[29]、Rice等^[26]、Pandharipande等^[30]提出的根据SpO₂/FiO₂估算PaO₂/FiO₂三种方法的准确性，发现Ellis方法的错误率最低，但是估算的方程较复杂，而Rice方程简便、实用，应用更广泛。

由于脉搏血氧仪可以连续使用，临床上可以将其作为一种可连续使用的筛查工具，用于早期识别哪些患者需要进行动脉血气分析。虽然S/F的使用可以促进ARDS的早期诊断和治疗，提高ARDS的总体诊断率和治愈率，但是能否根据S/F对ARDS进行严重程度分级尚缺乏证据。研究发现，即便采用最准确的非线性方法估算S/F对ARDS严重程度进行分类也是不完善的，6%的患者产生假阴性结果，他们患有中度至重度ARDS，但使用非线性S/F估算被归类为轻度^[28]。因此，使用S/F对ARDS进行严重程度分级尚存在问题。

此外，SpO₂会受到一些因素的影响，如手的温度、末梢毛细血管的完整度、透光度等，在一些情况下也会产生较大误差，如严重低氧血症、灌注不足、血管剧烈收缩等。此外，S/F不能评估酸碱状态或PaCO₂水平。鉴于脉搏血氧计技术最初是在没有种族多样性的人群中发展起来的，该技术的问题一直引起人们的担忧。研究发现，黑人患者隐性低氧血症的发生率几乎是白人患者的3倍，依靠脉搏血氧仪对患者进行分诊和调整吸氧水平可能会增加黑人患者低氧血症的风险^[31]。氧饱和度测量不可靠是危险的，这可能使得临床医生错过危重的低氧的患者，也可能会因为低氧饱和度被夸大而导致不必要的气管插管，进而使患者的结局恶化^[32]。因此，呼吁制造商对硬件或软件进行完善，开发更好的校准算法，使设备能够克服由于血液化学异常而导致的光吸收变化，使得SpO₂的监测值更准确，进一步也使得S/F更可靠、应用更广泛^[33]。

3 肺部超声用于ARDS诊断：还有很长的路要走

近年来，重症超声发展迅速，在临床应用广泛，从疾病的筛查与诊断到治疗过程中的指导与监测，重症超声都发挥着重要的作用，并影响着医疗实践中的临床决策^[34-35]。重症超声由培训合格的操作者在合适的情形下使用将能够挽救患者的生命^[36]。使用重症超声可以对患者进行从头到脚的筛查，在COVID-19疫情期间，重症超声更是发挥了不可替代的作用^[37]。ARDS柏林定义中规定胸腔影像学改变为X线或CT扫描示双肺致密影，并且不能完全用胸腔积液、肺不张或结节/肿块等解释，然而，CT检查不适用于生命体征不稳定的患者，并且在提供连续、动态的监测、干预前后的评估等方面存在一定困难。此外，在医疗资源有限的地区X线或CT检查可能无法实现，因此，有学者提出诊断ARDS应该在保留胸部X线或CT“双侧病灶”的标准的基础上添加超声诊断（需经良好训练）。

肺部超声（LUS）作为ARDS诊断工具的大规模验证还很少，还需要更多的研究探索其诊断ARDS的敏感性和特异性。ARDS基加利修订标准正式提出使用LUS检查双侧肺部浸润性表现，即胸部两侧至少有一个区域存在B线或实变而无相关积液。根据基加利修订标准，卢旺达一家大型公立医院的ARDS的发病率为4%，病死率为50%^[24]。有学者将基加利修订标准在一家大型欧洲教学医院进行了外部验证，发现与柏林定义相比过于敏感，可能是由于超声标准缺乏特异度^[38]。Chiumello等^[39]比较了LUS和肺部CT对ARDS整体和局部诊断准确性，研究发现LUS与肺部CT诊断ARDS的整体一致性范围为0.640~ 0.934，平均为0.775，LUS的总体敏感度为82.7% ~ 92.3%，特异度为90.2%~98.6%。Smit等^[40]报告了一项多中心研究，该研究旨在系统地推导和验证用于诊断ARDS的定量LUS评分。然而，由于该研究纳入的ARDS患者大部分为肺内源性（肺炎）因素所致，且研究人群主要为非肥胖人群，使得这种诊断方法的可靠性和外推性等均面临挑战^[41]。此外，有必要进一步提高操作者对LUS影像的理解和应用水平，减少操作者的主观影响。总而言之，LUS用于ARDS的影像学诊断，我们还有很长的路要走^[42]。

4 不足与展望

ARDS的定义和诊断标准不断更新，虽然在ARDS的定义、诊断标准、治疗理念及支持治疗的技术层面均有了长足的进步，但是我们也越来越认识到柏林定义的局限性。越来越多的学者指出，ARDS的定义亟待更新。ESICM发布的ARDS定义、表型和呼吸支持策略指南也对扩大ARDS定义进行了探讨，但尚无最终定论^[43]。近期发布的ARDS全球定义在柏林定义的基础上进行了修订与补充，一定程度上解决了柏林定义的局限性。应当注意的是，重症患者是一个具有极强异质性的患者群体，使用任何标准识别ARDS，都会给人一种他们具有同质性的错觉。一旦患者符合标准并被贴上ARDS的标签，临床医生可能会获得一种错误的安全感，认为已经做出了诊断，不需要进一步检查，因此可能会忘记或延迟对潜在病因的探索^[9]。ARDS的良好预后通常与潜在病因的祛除有关，如果不能确定病因并加以控制，则可能导致多器官衰竭和死亡。提高临床医生对ARDS的重视和认知，进一步理解ARDS的病理生理，探索更理想的生物标志物或是未来研究方向。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突