2023, Vol. 32
胸痛是急诊室最常见的主诉之一，来诊患者约占急诊总就诊量的4.7%~10%。数据显示，超过80%的胸痛患者为非心源性胸痛；超过50%的患者为低危胸痛，无须留院治疗；仅有约5.1%的患者最终被诊断为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）[1-6]。同时，约50%的ACS患者症状体征不典型，易和非心源性胸痛疾病相混淆；约2%~6%的ACS患者被漏诊误诊，导致不良心血管事件发生率增高、病死率增加[7-9]。
2020欧洲心脏病学会和2021年美国心脏学会均在胸痛指南中推荐使用HEART评分对疑似ACS的胸痛患者进行危险分层[1-2]。HEART评分源于荷兰一项回顾性研究[10]，由五个要素组成，即胸痛症状、心电图、年龄、危险因素和心肌肌钙蛋白，每个要素可评为0、1、2分，根据总分可将患者分为低危组（0~3分）、中危组（4~6分）和高危组（7~10分），具体评分细则见表 1。HEART评分已经在多项研究中被证明可用于胸痛患者的早期危险分层，可确定40%的胸痛患者为低危组，该患者在完成0 h hs-cTnT检测后即可出院，且出院后短期发生MACEs的比例 < 1%[11-13]。但有部分研究指出，HEART评分指导低危患者出院后短期发生MACEs的概率 > 1%[14-18]，且相关数据显示当MACEs风险 > 1%时，仅有不到40%的医生会同意患者出院[19]。近年来，有学者提出HEART评分联合系列cTn检测的新路径，并有研究认为两者联合可确定20-40%的胸痛患者为低危组，且对该组患者出院后发生短期MACEs的NPV大于99%[12, 20]。本文回顾性分析2019年1月至12月就诊于复旦大学附属中山医院的胸痛患者，旨在探讨HEART评分联合系列cTn在急诊胸痛患者中的危险分层价值。
| HEART评分 | 症状 | 评分 |
| 心绞痛症状 | 高度可疑 | 2 |
| 中度可疑 | 1 | |
| 轻度可疑 | 0 | |
| 心电图 | 典型ST段抬高或压低 | 2 |
| 非特异性复极异常、左束支传导阻滞、左心室肥厚 | 1 | |
| 正常 | 0 | |
| 年龄 | ≥65岁 | 2 |
| > 45- < 65岁 | 1 | |
| ≤45岁 | 0 | |
| 危险因素 | ≥3个冠心病危险因素a，或者有外周动脉粥样硬化疾病史b | 2 |
| 1-2个冠心病危险因素 | 1 | |
| 没有危险因素 | 0 | |
| 高敏肌钙蛋白 | ≥3倍标准值 | 2 |
| > 1- < 3倍标准值 | 1 | |
| ≤标准值 | 0 | |
| 合计 | 0~10 | |
| 危险分组 | 低危组--早期出院 | 0~3 |
| 中危组--继续观察，行缺血评估 | 4~6 | |
| 高危组--早期积极干预，如冠脉造影 | 7~10 | |
| 注：a冠心病危险因素包括：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠状动脉疾病家族史、肥胖; b动脉粥样硬化疾病史包括：冠状动脉血运重建、心肌梗死、中风或外周动脉疾病。 | ||
本文回顾性收集2019年1月至12月就诊于复旦大学附属中山医院急诊科的11 583例胸痛患者，纳入年龄≥18周岁，主诉胸痛、胸闷、心悸，且完成入院首次心电图及hs-cTnT检测的患者，同时排除STEMI及失访患者（其中STEMI 539例，失访2 426例），最终纳入7 057例患者，其中，男性3 866例（54.8%），女性3 191例（45.2%），中位数年龄为64（55, 72）岁。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理审核，伦理编号为B2021-847R。
1.2 资料收集回顾性收集患者就诊时基线资料、临床诊疗数据，2位主治医师根据病史描述及辅助检查结果独立计算每位患者的HEART得分，争议数据由1位主任或副主任医师裁定。主要观察终点为是否发生6 m MACEs，包括：ACS、紧急经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)及任何原因导致的死亡事件。患者随访由4位住院医师在患者就诊6月后，通过电话及查阅病史进行，且患者HEART评分结果对随访人员保密。本研究中的cTn水平均通过Roche Diagnostic第五代hs-cTnT测定法进行测量。
1.3 统计学方法本研究采用SPSS 25.0统计软件。计量资料符合正态分布的以计量资料以均值±标准差(x±s)表示，否则以中位数和四分位数[M(Q1，Q3)]来描述，计数资料以频数（百分率）表示。计量资料的组间比较，先进行正态性检验，符合正态分布的进行t检验，不符合正态分布的进行Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2检验。模型的风险预测价值通过绘制ROC曲线进行分析。模型的诊断性能通过绘制诊断四格表，计算SE、SP、PPV、NPV进行比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 胸痛患者的流行病学特征在11 583例胸痛患者中，高危胸痛患者（如ACS、肺动脉栓塞、主动脉夹层等）仅占18 %，非高危胸痛患者占比超过80%，见图 1；ACS约占总体的16%、肺动脉栓塞占比0.9%、主动脉夹层占约1.3%；在ACS中，STEMI占比约29%、NSTEMI为38.5%、不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）为32.5%。胸痛患者的中位年龄为64(55, 71)岁，ACS患者的中位年龄为66(59, 74)岁，其中，年轻心肌梗死患者即年龄 < 45岁的患者有65例，占ACS患者的3.5%。胸痛患者的男女比例为5∶4，ACS患者的男女比例为3∶1。
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| 图 1 2019年1月-12月复旦大学附属中山医院胸痛患者疾病分布情况（UAP改UA） Fig 1 Disease distribution of patients with chest pain in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from January to December 2019 |
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在最终纳入研究的7057例胸痛患者中，有1 127(15.9%)例患者发生6 m MACEs；在1 127例发生6 m MACEs的患者中，619(54.9%)例患者行PCI治疗，37(3.2%)例患者行CABG治疗。随着随访时间的延长，MACEs的发生率逐步升高，1年发生率为18.2%，2年发生率为19.3%，具体可见图 2。
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| 图 2 患者未发生MACEs的Kaplan-Meier曲线 Fig 2 Kaplan-Meier curve of patients without MACEs |
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将发生6 m MACEs组和未发生6 m MACEs（non 6 m MACEs）组患者进行组间比较，如表 2所示，6 m MACEs组患者中位年龄为67(60, 75)岁、男性833(73.9%)例，non 6 m MACEs组患者中位年龄为64(54, 71)岁、男性3 033(51.1%)例；主诉中，“胸痛”、“心悸”差异有统计学意义；伴随症状中，“大汗”差异有统计学意义；胸痛部位中，“胸骨后”差异有统计学意义；胸痛性质中，“压榨样”差异有统计学意义；诱发因素中，“运动或情绪改变”、“深呼吸”和“体位改变”差异有统计学意义；既往史中，“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“心梗史”、“PCI史”、“CABG史”、“吸烟”、“脑出血”、“脑梗死”及“肾功能不全”均差异有统计学意义；实验室结果中，“D-二聚体”、“0 h hs-cTnT”、“血肌酐”均差异有统计学意义；心电图中，“室性早搏”、“传导阻滞”、“ST段改变”、“T波倒置”差异有统计学意义。
| 特征 | 总样本 (n=7057) |
6 m MACEs组 (n=1127) |
non 6 m MACEs组(n=5930) | 检验值 | P值 |
| 年龄[M(QL, QU)] | 64 (55, 72) | 67 (60, 75) | 64 (54, 71) | -11.29 | < 0.001 |
| 男性(n，%) | 3866 (54.7) | 833 (73.9) | 3033 (51.1) | 198.151 | < 0.001 |
| 主诉(n，%) | |||||
| 胸痛 | 5287 (74.8) | 890 (79) | 4397 (74.1) | 11.72 | 0.001 |
| 胸闷 | 2594 (36.7) | 437 (38.8) | 2157 (36.4) | 2.349 | 0.125 |
| 心悸 | 897 (12.7) | 78 (6.9) | 819 (13.8) | 40.521 | < 0.001 |
| 胸痛部位(n，%) | |||||
| 胸骨后 | 2442 (34.5) | 439 (39) | 2003 (33.8) | 11.21 | 0.001 |
| 心前区 | 3162 (44.7) | 516 (45.8) | 2646 (44.6) | 0.519 | 0.471 |
| 右侧胸部 | 207 (2.9) | 19 (1.7) | 188 (3.2) | 7.329 | 0.007 |
| 剑突下 | 336 (4.8) | 39 (3.5) | 297 (5.0) | 5.004 | 0.025 |
| 左侧季肋区 | 132 (1.9) | 12 (1.1) | 120 (2.0) | 4.743 | 0.029 |
| 右侧季肋区 | 42 (0.6) | 5 (0.4) | 37 (0.6) | 0.52 | 0.471 |
| 左侧肩部 | 272 (3.8) | 45 (4.0) | 227 (3.8) | 0.069 | 0.792 |
| 右侧肩部 | 48 (0.7) | 4 (0.4) | 44 (0.7) | 1.566 | 0.211 |
| 左上肢 | 33 (0.5) | 3 (0.3) | 30 (0.5) | 0.711 | 0.399 |
| 颈部(紧缩感) | 42 (0.6) | 9 (0.8) | 33 (0.6) | 0.938 | 0.333 |
| 左侧背部 | 538 (7.6) | 56 (5.0) | 482 (8.1) | 13.421 | < 0.001 |
| 右侧背部 | 174 (2.5) | 19 (1.7) | 155 (2.6) | 3.391 | 0.066 |
| 腰背部 | 66 (0.9) | 8 (0.7) | 58 (1.0) | 0.735 | 0.391 |
| 胸痛性质(n，%) | |||||
| 压榨样 | 1640 (23.2) | 398 (35.3) | 1242 (20.9) | 109.635 | < 0.001 |
| 撕裂样 | 70 (1.0) | 15 (1.3) | 55 (0.9) | 1.57 | 0.21 |
| 火烧样 | 85 (1.2) | 19 (1.7) | 66 (1.1) | 2.612 | 0.106 |
| 针刺样 | 557 (7.9) | 50 (4.4) | 507 (8.5) | 22.039 | < 0.001 |
| 刀割样 | 42 (0.6) | 2 (0.2) | 40 (0.7) | 3.16 | 0.075 |
| 诱发因素(n，%) | |||||
| 运动或情绪改变 | 683 (9.7) | 171 (15.2) | 512 (8.6) | 46.322 | < 0.001 |
| 吞咽 | 28 (0.4) | 3 (0.3) | 25 (0.4) | 0.252 | 0.616 |
| 深呼吸 | 184 (2.6) | 8 (0.7) | 176 (3.0) | 19.016 | < 0.001 |
| 咳嗽 | 87 (1.2) | 8 (0.7) | 79 (1.3) | 3.013 | 0.083 |
| 体位改变 | 153 (2.2) | 13 (1.2) | 140 (2.4) | 6.509 | 0.011 |
| 伴随症状(n，%) | |||||
| 大汗 | 928 (13.1) | 230 (20.4) | 698 (11.8) | 61.864 | < 0.001 |
| 呼吸困难 | 565 (8.0) | 103 (9.1) | 462 (7.8) | 2.338 | 0.126 |
| 恶心、呕吐 | 443 (6.3) | 84 (7.5) | 359 (6.1) | 3.152 | 0.076 |
| 黑矇、晕厥 | 154 (2.2) | 28 (2.5) | 126 (2.1) | 0.574 | 0.449 |
| 腹痛 | 88 (1.2) | 13 (1.2) | 75 (1.3) | 0.095 | 0.758 |
| 发热 | 65 (0.9) | 11 (1.0) | 54 (0.9) | 0.044 | 0.833 |
| 咯血 | 14 (0.2) | 4 (0.4) | 10 (0.2) | 0.852 | 0.356 |
| 既往史(n，%) | |||||
| 高血压 | 3436 (48.6) | 720 (63.9) | 2716 (45.8) | 123.986 | < 0.001 |
| 糖尿病 | 1222 (17.3) | 324 (28.7) | 898 (15.1) | 122.439 | < 0.001 |
| 高脂血症 | 70 (1.0) | 17 (1.5) | 53 (0.9) | 3.643 | 0.056 |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 1726 (24.4) | 486 (43.1) | 1240 (20.9) | 252.902 | < 0.001 |
| 既往心梗史 | 382 (5.4) | 128 (11.4) | 254 (4.3) | 92.565 | < 0.001 |
| 既往冠脉支架植入史 | 976 (13.8) | 314 (27.9) | 662 (11.2) | 221.566 | < 0.001 |
| 既往冠脉搭桥史 | 34 (0.5) | 17 (1.5) | 17 (0.3) | 29.482 | < 0.001 |
| 吸烟 | 457 (6.5) | 136 (12.1) | 321 (5.4) | 69.237 | < 0.001 |
| 脑出血个人史 | 23 (0.3) | 8 (0.7) | 15 (0.3) | 6.086 | 0.014 |
| 脑梗死个人史 | 283 (4.0) | 71 (6.3) | 212 (3.6) | 18.267 | < 0.001 |
| 肾功能不全 | 180 (2.5) | 49 (4.3) | 131 (2.2) | 17.427 | < 0.001 |
| 恶性肿瘤 | 288 (4.1) | 58 (5.1) | 230 (3.9) | 3.889 | 0.490 |
| 体格检查(n，%) | |||||
| 收缩压(mmHg)[M(Q1, Q3)] | 145 (129, 161) | 145 (129, 161) | 145 (129, 161) | -0.021 | 0.983 |
| 心率(次/min)[M(Q1, Q3)] | 82 (73, 93) | 80 (71.25, 91) | 82 (73, 94) | -3.655 | < 0.001 |
| 肺部湿啰音 | 193 (2.7) | 48 (4.3) | 145 (2.4) | 11.675 | 0.001 |
| 肺部哮鸣音 | 115 (1.6) | 25 (2.2) | 90 (1.5) | 2.899 | 0.089 |
| 呼吸音降低 | 130 (1.8) | 30 (2.7) | 100 (1.7) | 4.985 | 0.026 |
| 腹部压痛 | 40 (0.6) | 5 (0.4) | 35 (0.6) | 0.361 | 0.548 |
| 下肢水肿 | 31 (0.4) | 8 (0.7) | 23 (0.4) | 2.245 | 0.134 |
| 实验室检查 | |||||
| D-二聚体(mg/L)[M(Q1, Q3)] | 0.25 (0.15, 0.51) | 0.3 (0.17, 0.65) | 0.25 (0.15, 0.49) | -6.536 | < 0.001 |
| 血红蛋白(g/L)[M(Q1, Q3)] | 138 (126, 150) | 138 (123, 150) | 138 (127, 149) | -1.691 | 0.091 |
| 白细胞(×109/L)[M(Q1, Q3)] | 7.07 (5.88, 8.59) | 7.53 (6.2, 9.3) | 6.99 (5.83, 8.46) | -7.722 | < 0.001 |
| 0 h cTnT(ng/mL)[M(Q1, Q3)] | 0.011 (0.008, 0.018) | 0.033 (0.014, 0.141) | 0.01 (0.007, 0.015) | -33.426 | < 0.001 |
| 血肌酐(μmol/L)[M(Q1, Q3)] | 69 (58.3, 82.5) | 74.4 (63, 90) | 67.9 (57.6, 80.6) | -9.107 | < 0.001 |
| 心电图(n，%) | |||||
| 心房颤动/心房扑动 | 378 (5.3) | 51 (4.5) | 327 (5.5) | 1.827 | 0.176 |
| 房性早搏 | 399 (5.6) | 74 (6.6) | 325 (5.5) | 2.092 | 0.148 |
| 室性早搏 | 446 (6.3) | 90 (8.0) | 356 (6.0) | 6.286 | 0.012 |
| 房室传导阻滞 | 302 (4.3) | 75 (6.7) | 227 (3.8) | 18.474 | < 0.001 |
| 起搏器植入术后 | 76 (1.1) | 13 (1.2) | 63 (1.1) | 0.074 | 0.786 |
| ST段抬高 | 443 (6.3) | 151 (13.4) | 292 (4.9) | 115.595 | < 0.001 |
| ST段压低 | 1448 (20.5) | 423 (37.5) | 1025 (17.3) | 238.079 | < 0.001 |
| T波倒置 | 1231 (17.4) | 355 (31.5) | 876 (14.8) | 184 | < 0.001 |
| 左束支传导阻滞 | 55 (0.8) | 10 (0.9) | 45 (0.8) | 0.202 | 0.653 |
| 右束支传导阻滞 | 396 (5.6) | 72 (6.4) | 324 (5.5) | 1.53 | 0.216 |
| HEART评分[M(Q1, Q3)] | 4 (3, 5) | 6 (5, 7) | 4 (2, 5) | -35.707 | < 0.001 |
根据HEART评分可将7 057例胸痛患者分为3组，观察终点具体分布情况如图 3所示，2 765（39.2%）例为低危组，3 438（48.7%）例为中危组，854（12.1%）例为高危组。随着HEART评分增大，患者6 m MACEs发生率逐步升高，如图 4所示，低危组中6 m MACEs发生率为1.2%，中危组为18%，高危组为55.3%。具体来看，低危组中有34 (1.2%)例患者发生6 m MACEs，有13(0.5%)例患者发生6月心梗及心源性死亡事件，其中心肌梗死（myocardial infarction，MI）7例、UA 5例，PCI治疗9例、CABG治疗1例，全因死亡18例，心源性死亡5例。
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| 图 3 6 m MACEs组和non 6 m MACEs组患者在HEART评分各分值分布情况 Fig 3 The distribution of patients with 6 m MACEs or non 6 m MACEs in different HEART scores |
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| 图 4 HEART评分各分值患者发生6 m MACEs的比例 Fig 4 Proportion of patients with 6 m MACEs in each HEART score |
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在2 765例低危组患者中，HEART评分为0、1、2、3的患者分别有271（9.8%）、405（14.6%）、957（34.6%）、1 132（40.9%）例；在HEART评分为0、1、2、3的每组中，分别有1（0.3%）、4（0.9%）、10（1%）、19（1.6%）例患者发生6 m MACEs。若将HEART评分的低危阈值调整为2时，则低危组患者占总样本的23.1%，该组患者6 m MACEs发生率为0.9%，6月心梗及心源性死亡发生率为0.4%。
通过绘制ROC曲线评估HEART评分对患者发生6 m MACEs的预测性能，AUC为0.831(P=0.006, 95%CI: 0.819~0.843)，见图 5。同时进行亚组分析，在女性组、糖尿病组、年龄≥65岁组和肾功能不全组中，HEART评分预测患者发生6 m MACEs的AUC分别为0.83(P < 0.01, 95%CI: 0.806~0.853)、0.802(P < 0.01, 95%CI: 0.775~0.829)、0.81(P < 0.01, 95%CI: 0.792~0.828)、0.72(P < 0.01, 95%CI: 0.659~0.782)。
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| 图 5 HEART评分预测胸痛患者发生6 m MACEs的ROC曲线 Fig 5 ROC curve of HEART score predicting 6 m MACEs in patients with chest pain |
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在纳入研究的7 057例患者中，1 884（26.7%）例完成了≥2次hs-cTnT检测。回顾性分析完成了≥2次hs-cTnT检测的1 884例患者，分别采用HEART评分（0~3分为低危组）、HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径（HEART评分≤3且2次hs-cTnT < 0.03 ng/mL为低危组）进行分组，分别探讨各组的诊断及预后预测性能。
从表 3中可以看出，HEART评分预测患者本次就诊发生NSTEMI时，低危组中有4（0.8%）例患者发生NSTEMI，预测SE、NPV分别为99.8%(95%CI: 97%~99.7%)、99.2%(95%CI: 97.9%~99.8%)；在HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径中，低危组中未有患者发生NSTMEI，SE及NPV均为100%。
| 指标 | 诊断路径 | 低危组, (n，%)a |
不良事件 (n，%)b |
SE(%, 95%CI) | SP(%, 95%CI) | PPV(%, 95%CI) | NPV(%, 95%CI) |
| 就诊时NSTEMI | HEART评分 | 484(25.7) | 4(0.8) | 98.8(97 ~99.7) | 31(28.7 ~33.4) | 23.9(21.6 ~26.2) | 99.2(97.9 ~99.8) |
| HEART评分联合cTn路径 | 449(23.8) | 0 | 100(98.9 ~100) | 29(26.8 ~31.4) | 23.6(21.4 ~25.8) | 100(99.2 ~100) | |
| 6 m MACEs | HEART评分 | 484(25.7) | 10(2) | 98.1(96.6 ~99.1) | 35.3(32.7 ~37.9) | 37.9(35.3 ~40.5) | 97.9(96.2 ~99) |
| HEART评分联合cTn路径 | 449(23.8) | 5(1.1) | 99.1(97.9 ~99.7) | 33(30.5 ~35.6) | 37.3(34.8, 39.8) | 98.9(97.4, 99.6) | |
| 6月心梗及心源性死亡 | HEART评分 | 484(25.7) | 7(1.4) | 98(96, 99.2) | 31.3(28.9, 33.7) | 25.1(22.8, 27.4) | 98.6(97, 99.4) |
| HEART评分联合cTn路径 | 449(23.8) | 3(0.7) | 99.2(97.6, 99.8) | 29.2(27, 31.6) | 24.7(22.5, 27.1) | 99.3(98.1, 99.9) | |
| 注：a低危组，指低危组人数及在总样本中的占比; b不良事件，指低危组中不良事件人数及在低危组中的占比 | |||||||
同时，HEART评分低危组中有10（2%）例患者发生6 m MACEs，预测SE、NPV分别为98.1%（95%CI: 96.9%~99.1%）、97.9%(95%CI: 96.2%~99%)；而HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白后，低危组发生6 m MACEs的人数降至5（1.1%）例，SE及NPV分别提高至99.1%(95%CI: 97.9%~99.7%)、98.9%(95%CI: 97.4%~99.6%)。在预测患者发生6个月心梗及心源性死亡时，HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径组较HEART评分组，低危组中发生6月心梗及心源性死亡的人数从7（1.4%）例降至3（0.7%）例，SE、NPV分别从98%(95%CI: 96%~99.2%)、98.6%(95%CI: 97%~99.4%)提高至99.2%(95%CI: 97.6%~99.8%)、99.3%(95%CI: 98.1%~99.9%)。
3 讨论自荷兰学者2008年首次报道HEART评分以来，多项研究证明了HEART评分在胸痛患者中的早期危险分层作用，可让约40%的胸痛患者在完成0 h hs-cTnT检测后即可出院，且1~6月内发生MACEs的比例约为0.4%~1.7%[11-18, 21]。本研究结果和以上报道相似，单独使用HEART评分可确定约40%的胸痛患者为低危组，该组患者发生6 m MACEs的概率为1.2%，但超过1%的不良事件发生率是临床医生不能接受的[19]。回顾分析34例发生6 m MACEs的患者，有4例患者在当次胸痛诊疗中被诊断为NSTEMI，其中3例为年轻（年龄 < 45岁）、初发胸痛、起病时间小于3 h的男性患者，存在心绞痛症状不典型且慢性疾病情况不详的问题，导致HEART评分的错误判断，该情况和Brit Long等[22]假设的“年轻人仅表现为心肌肌钙蛋白升高”的情况相似；另1例患者为一名中年女性，血检提示心肌肌钙蛋白升高，但症状及心电图不典型且无特殊既往史，最终经冠脉造影诊断为冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）。MINOCA多发生于无基础疾病的年轻女性，被认为多和社会心理因素、胰岛素抵抗和炎症相关[23-24]，而这和HEART评分内在的诊断逻辑并不相符。在亚组分析中，HEART评分在女性组、糖尿病组、年龄≥65岁组中预测患者发生6 m MACEs的AUC分别为0.83(P < 0.01, 95%CI: 0.806~0.853)、0.802(P < 0.01, 95%CI: 0.775~0.829)、0.81(P < 0.01, 95%CI: 0.792~0.828)，但在肾功能不全组中AUC为0.72(P < 0.01, 95%CI: 0.659~0.782)。慢性肾功能不全患者常因电解质紊乱和高血压性心脏病等因素表现出心电图异常和hs-cTnT水平的升高[25]，因此，HEART评分在肾功能不全患者中的应用仍需进一步探讨。
不同于GRACE评分是基于数据库、应用统计学推导形成的预测模型，HEART评分是源于临床经验的简单快捷的评分工具，其单独应用于临床实践进行风险评估仍有争议[17, 26]。一些文献推荐[11, 27-29]通过调整HEART评分的阈值去规避不良事件的发生。本研究尝试下调HEART评分的低危阈值为2，发现低危患者组的比例降至23.1%，低危患者出院后6 m MACEs发生率降至0.9%，但仍有1例MINOCA患者漏诊。同时，很多研究开始探索基于HEART评分的新模型和新路径，如HEART-2评分[30]、HEARTS3评分[27]和HEART路径[20]，其中，2021美国心脏学会胸痛诊疗指南推荐使用HEART路径对胸痛患者进行危险分层[2]。HEART路径是指HEART评分联合3 h cTn的诊疗流程，HEART≤3分且0 h cTn及3 h cTn均正常时为低危组，HEART > 3或任何一次cTn高于正常值时为高危组。研究显示，HEART路径可确定20%~40%的患者提前出院且对患者出院后发生30 d MACEs的NPV大于99%[12, 20, 31]。本研究回顾性分析1 884例完成了≥2次hs-cTnT检测的患者，分别通过HEART评分、HEART联合系列心肌肌钙蛋白路径将患者分组，同时进行诊断性能的比较，结果显示HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径对患者发生6 m MACEs的SE和NPV优于单独使用HEART评分，且对于患者本次就诊时发生NSTEMI的NPV为100%，安全性明显提升。
HEART评分的临床研究仍存在一些问题本文未做详细探讨，如各项研究的纳排标准不同、复合不良事件的定义不一、临床医生执行力欠缺等均可导致相关研究的异质性升高，从而影响最终的结果判断[17, 32]。同时，2020年欧洲心脏病学会胸痛指南推荐hs-cTn算法联合HEART评分对胸痛患者进行危险分层[1]，2022年欧洲相关研究推荐使用preHEART策略指导急诊院前医疗决策[33]等都为今后HEART评分的临床研究提供了很好的思路。
本研究也存在一定的局限性，患者资料来源于单中心且为回顾性研究；患者身体质量指数数据缺失且高脂血症知晓率偏低均影响HEART评分的计算；完成≥2次hs-cTnT检测的患者人群并不严格符合HEART路径的研究要求；慢性肾功能不全患者诊断效率偏低的原因未能进一步分析，期望有更多前瞻性、多中心的研究进一步证实本研究的结论。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 俞尧、陈东旭：研究设计、论文撰写；廖凤卿、周燕南、蔡灿光、阿丽玛·胡马尔别克：研究实施、数据收集；陈琛、周思颖：数据整理、统计分析；姚晨玲、顾国嵘：基金支持、论文修改
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