重度烧伤合并严重吸入性损伤的救治难度大，显著增加不良预后，且与吸入性损伤的严重程度呈正相关^[1-2]。吸入性损伤因呼吸道炎症引起失控的级联反应、肺血管分流、微血管压力增高等极易导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生，ARDS病死率高达35%~46%^[3]。俯卧位通气（PPV）是指南推荐治疗重度ARDS的有效手段^[4]。体外膜肺氧合（ECMO）则是ARDS常规治疗无效的挽救措施，随着急诊医护团队主导的ECMO应用增加^[5-6]，ECMO的启动更加及时规范^[7]，也逐步成为急诊临床中ARDS的规范化治疗手段^[8]。因俯卧位增加烧伤创面坏死、感染的风险，成为俯卧位通气治疗的相对禁忌证，且容易增加ECMO的并发症，临床实践及报道较少。李海胜等^[9]报告5例烧伤合并ARDS接受ECMO支持的患者，仅存活1例。笔者所在团队使用上述措施成功救治1例重度烧伤合并严重吸入性损伤的患者，现报道如下。

1 资料与方法

患者，女性，16岁，因“火焰烧伤致神志不清30 min”于2021-04-05 05:10来院。患者因发生火灾被困在密闭的卫生间约70 min，被消防员救出时意识不清，全身多处烧伤，由救护车送入本院急诊。查体：昏迷，心率169次/min，血压118/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸32次/min，脉搏氧饱和度76%（储氧面罩10 L/min）。两肺可闻及明显湿性啰音。面部3%浅Ⅱ度、双上肢4%深Ⅱ-Ⅲ度、双下肢21%深Ⅱ-Ⅲ度、躯干4%深Ⅱ-Ⅲ度烧伤。身高160 cm，体重50 kg, 既往体健。急诊予以气管切开、机械通气（容量控制模式，潮气量300 mL，呼吸频率18次/min，氧体积分数100%，呼气末正压10 cmH₂O），纤维支气管镜检查和肺泡灌洗, 根据烧伤补液公式行液体复苏治疗。动脉血气分析提示：pH 7.208，氧分压74.6 mmHg，二氧化碳分压51.8 mmHg，碳氧血红蛋白15.9%，乳酸8.9 mmol/L。在100%氧体积分数和保护性肺通气策略支持下，无法维持氧合指数大于80 mmHg，急诊行静脉-静脉体外膜肺氧合（V-V ECMO）支持。采用MAQUET体外心肺机(迈柯维公司, 德国)及套包，经皮右股静脉插入22 F静脉引流导管，右颈内置入16 F回流导管，设置参数：3000转/min，血流量3.1 L/min，气流量3.0 L/min，氧体积分数100%。调整呼吸机参数为潮气量300 mL，频率12次/min，吸入氧体积分数50%，呼气末正压10 cmH₂O，转入EICU。入院5 h，尿量0 mL。入院诊断：①重度烧伤（Ⅱ度-Ⅲ度，32%体表面积，含角膜损伤）；②重度吸入性损伤；③急性一氧化碳中毒；④多脏器功能衰竭（中枢，呼吸，肾脏）”。第1天的急性生理与慢性健康评分Ⅱ为18分，SOFA评分15分，Murry评分3.5分。

入院后根据容量监测结果进行目标导向性的液体复苏，使用持续肾脏替代（CRRT）、目标性镇静（脑电双频指数45-60）镇痛（CPOT评分0分）、雾化吸入（布地奈德混悬液2 mg、异丙托溴铵溶液500 μg，每日3次）等治疗。每日进行纤维支气管镜检查，床边胸片评估肺部情况（图 1）。第2天开始每日俯卧位通气16~18 h持续3 d，肺部情况逐渐改善（表 1、图 2）。第7天评估后达到ECMO撤机标准，顺利撤除ECMO（共支持146 h）。第6天开始患者气道少量坏死黏膜组织脱落，第14天到达高峰，第22天坏死黏膜组织脱落基本消失，期间患者反复出现呼吸窘迫、氧合水平下降、气道高压报警，紧急行床边纤维支气管镜检查、去除堵塞气道的坏死黏膜组织后改善。通过多模态神经监测及脑保护，患者于第12天意识转清，分别于第16天行“双下肢、臀部躯干削痂术+双下肢臀部负压封闭引流术（皮下）”，第23天行“四肢皮肤和皮下坏死组织切除清创术+四肢躯干刃厚皮片移植术+双上肢削痂术+躯干削痂术+头部左下肢皮片取皮术+四肢躯干负压封闭引流术”。第28天成功撤除呼吸机，第29天转烧伤科普通病房，第49天转康复医院。整个救治过程中患者感染控制良好。伤后第157天患者因气管塌陷行气管支架植入术，随访至今神志清楚，情绪稳定，语言能力佳，肢体功能正常，生活自理。

2 讨论

本例患者在密闭环境中因火焰和烟雾导致重度烧伤，结合纤支镜检查所见，符合严重吸入性损伤的诊断，伤后即发生以急性呼吸窘迫综合征为突出表现的多脏器功能衰竭，早期给予ECMO支持后迅速缓解了低氧血症，并通过导向性限制性液体复苏策略、脏器功能支持、规范防治感染、准确及时的气道管理、个体化的创面修复计划，相继渡过早期液体复苏、多脏器功能衰竭、脓毒症、气道坏死物脱落、创面修复等诸多难关，最后得到很好的康复，实属不易。根据文献查询，该患者的诊治过程中，ECMO联合俯卧位通气是创新的治疗方式。

急性呼吸窘迫综合征是重度烧伤和吸入性损伤的常见并发症，显著增加了患者病死率和ICU住院时间^[10]。ECMO作为重度ARDS的挽救性治疗手段，在重度烧伤和严重吸入性损伤患者中也发挥了很好的作用，但可供参考的经验还较少^{[9, 11-13]}。国际体外生命支持组织（ELSO）提出的V-V ECMO的适应证，包括经最佳的医疗处理后仍存在低氧性呼吸衰竭（氧合指数 < 80 mmHg）、严重吸入性损伤。但在烧伤患者中的依据不足，国内专家共识仅将ECMO作为挽救性措施，不建议常规实施^[14]。本例患者为重度ARDS明确，予以优化的呼吸治疗后严重低氧血症无法缓解，在急诊复苏单元行V-V ECMO治疗后迅速纠正低氧血症，使用146 h后成功撤机，较已有报道的支持时间显著缩短^[9]，且未发生明确的相关并发症。俯卧位通气可以改变气体交换的力学和生理，持续改善氧合。大型随机研究(PROSEVA)显示，对于重度ARDS患者行早期、时间俯卧位通气可以降低病死率^[15]。国际指南均强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗，但在实施过程中会增加并发症的风险，尤其是合并烧伤极需ECMO支持的情况下。该患者存在重度烧伤，且创面多在身体腹侧，所以在实施过程中，应高度关注以下方面：①预防意外拔管；②防范气道阻塞；③受压部位皮肤保护；④调整俯卧位通气时间。因需要进行每日烧伤换药及纤维支气管镜检查等操作，实施时间调整为下午16时到次日10时。患者俯卧位通气3 d后，肺超声评分、肺顺应性、氧合指数明显改善，除外面部水肿、无其他并发症发生。由此笔者认为，存在烧伤创面时，在做好积极防护及监测的基础上，俯卧位治疗是安全可行的。

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