2022, Vol. 31
2. 锦州医科大学附属第一医院消化内科二病区, 锦州 121000
2. Gastroenterology Second Ward, the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou 121000, China
急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是消化系统常见的急症之一，发病率位居急腹症的第3~5位，以突发腹痛及血尿淀粉酶升高为特征，全球发病率近年来有增高趋势[1]。中国20年间发病率由0.19%上升至0.71%，其中约20%患者仍发生局部和全身并发症，如全身炎症反应综合症、多器官功能障碍，最终发展为中度（moderate severe acute pancreatitis, MSAP）或重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）[2]。虽然近年来针对AP的治疗取得了进展，但其中SAP的病死率仍高达36%~50%[3]。因此，早期识别并评价AP的严重程度对于帮助指导患者分流管理及改善预后非常重要。
近年来红细胞分布宽度/血小板计数（red blood cell distribution width to platelet ratio, RPR）被证实可用作敏感的炎症及器官损伤的标志物，可以反映机体潜在的炎症状态[4]。已有研究指出RPR是早期预测AP严重程度的新标志物[5]。C反应蛋白/白蛋白（C-reactive protein to albumin ratio, CAR）是近期流行的炎症预后评分指标，与病情严重程度和预后相关，对AP患者病情严重程度具有较好的预测效能[6]。
目前评估AP病情的评分系统非常多，由于急性胰腺炎床旁严重度指数（bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）评分仅需记录患者入院24 h内的尿素氮、精神状态、全身炎症反应综合征、年龄以及胸腔积液5个方面对机体进行评估，具有操作简便、迅速的优势，相对于其他评分系统较多的用于对AP严重程度的预测评估[7]。
以上几项指标通过常规检查均可获得，易于评估。三项指标有单独评估AP严重程度，但三者联合应用较鲜见。本研究旨在探讨RPR和CAR联合BISAP评分对AP严重程度的预测价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性收集锦州医科大学附属第一医院自2020年1月至2020年12月收住的临床资料完整且符合标准的AP患者。纳入标准：(1)AP病例均符合中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）的诊断标准[8]；(2)发病至入院时间在24 h以内，且本次发病首次就诊医院为本院；(3)经腹部CT检查。排除标准：(1)慢性胰腺炎或复发性胰腺炎；(2)既往有严重肝脏、肾脏、血液系统、心脑血管疾病；(3)未满18周岁、孕妇和哺乳期妇女；(4)患者没有完成全部诊疗过程，临床资料不全。并根据指南[8]中AP的分类（推荐意见1）对纳入研究对象进行分组。本研究经锦州医科大学附属第一医院伦理委员会审查通过，审批编号为202132。
1.2 研究资料对所有符合标准的AP患者在入院24 h内采集晨起空腹静脉血，检测血常规、肝肾功、离子、血糖、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP），记录白细胞(white blood cell count, WBC)、中性粒细胞（neutrophil, N）、淋巴细胞（lymphocyte, L）、血红蛋白（hemoglobin, Hb）、红细胞分布宽度（red cell distribution width, RDW）、平均血小板体积（mean platelet volume, MPV）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血小板计数（platelet count, PLT）、白蛋白（albumin, Alb）和血钙，并计算RPR和CAR。所有患者均在入院24 h内完善BISAP评分。
1.3 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行统计学数据分析。符合正态分布的计量资料数据，以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料数据，以中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。计数资料采用例数（百分率）表示，多组间比较用卡方检验。Spearman相关性分析各指标与AP严重程度的相关性指标。采用多因素Logistic回归分析影响AP严重程度的危险因素。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve, AUC），评估各指标的评估价值，AUC通过MedCulc软件进行Z检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患者一般资料分析收集符合纳入排除标准的AP患者197例[轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）102例、MSAP 57例、SAP 38例], 其中男性108例，女性89例，年龄为（46.98±15.69）岁。MAP、MSAP、SAP三组患者之间性别、年龄及病因差异无统计学意义（P>0.05），三组间具有可比性。见表 1。
| 变量 | MAP组（n=102） | MSAP组（n=56） | SAP组（n=39） | F/χ2值 | P值 |
| 年龄（岁，x±s） | 46.44±14.61 | 49.07±18.02 | 45.38±14.91 | 0.758 | 0.470 |
| 性别（例） | 0.080 | 0.961 | |||
| 男 | 55 | 31 | 22 | ||
| 女 | 47 | 25 | 17 | ||
| 病因（例，%） | 1.070 | 0.983 | |||
| 胆源性 | 36（35.3） | 20（35.7） | 13（33.3） | ||
| 高脂血症性 | 31（30.4） | 18（32.1） | 12（30.8） | ||
| 酒精性 | 15（14.7） | 8（14.3） | 8（20.5） | ||
| 其他 | 20（19.6） | 10（17.9） | 6（15.4） | ||
| 注: MAP为轻症急性胰腺炎，MSAP为中度重症急性胰腺炎，SAP为重症急性胰腺炎 | |||||
WBC、N、L、RDW、MPV、BUN、血糖、CRP、PLT、Alb和血钙在三组间差异具有统计学意义，Hb在三组间差异无统计学意义。见表 2。
| 变量 | MAP组（n=102） | MSAP组（n=56） | SAP组（n=39） | F/Z值 | P值 |
| WBC（×109/L）a | 10.79±3.43 | 13.55±3.94 | 14.34±4.03 | 17.518 | < 0.001cd |
| N（×109/L）a | 8.40±3.52 | 11.29±3.92 | 12.38±4.05 | 20.516 | < 0.001cd |
| L（×109/L）a | 1.72±0.71 | 1.55±0.68 | 1.10±0.45 | 12.595 | < 0.001de |
| Hb（g/L）a | 145.94±12.22 | 143.87±12.57 | 144.41±7.49 | 0.593 | 0.554 |
| RDW（%）b | 12.69（12.36, 13.27） | 13.23（12.67, 14.22） | 15.35（14.45, 16.00） | 47.350 | < 0.001cde |
| PLT（×109/L）b | 248.50（179.75, 289.25） | 194.70（174.25, 250.80） | 163.40（125.30, 205.00） | 25.408 | < 0.001de |
| MPV（FL）b | 9.15（8.12, 10.57） | 9.80（8.73, 11.56） | 11.73（9.90.12.84） | 25.180 | < 0.001de |
| Alb（g/L）b | 40.10（35.00, 43.16） | 37.00（32.25, 41.26） | 32.00（28.00, 33.50） | 41.020 | < 0.001de |
| BUN（mmol/L）b | 6.30（4.20, 8.31） | 6.83（4.83, 8.68） | 10.40（5.50, 13.00） | 14.206 | 0.001de |
| 钙（mmol/L）a | 2.21±0.11 | 2.09±0.19 | 1.95±0.20 | 41.308 | < 0.001cde |
| 血糖（mmol/L）a | 7.14±1.66 | 8.00±1.98 | 9.67±2.12 | 23.964 | < 0.001cde |
| CRP（mg/L）b | 102.00（39.98, 164.50） | 181.50（79.50, 281.15） | 307.00（132.00, 426.00） | 40.730 | < 0.001cde |
| 注：MAP为轻症急性胰腺炎，MSAP为中度重症急性胰腺炎，SAP为重症急性胰腺炎，WBC为白细胞计数，N为中性粒细胞计数，L为淋巴细胞计数，Hb为血红蛋白，RDW为红细胞分布宽度，MPV为平均血小板体积，BUN为尿素氮，CRP为C反应蛋白，PLT为血小板计数，Alb为白蛋白；a为x±s，b为M（Q1，Q3）；MAP与MSAP组间比较，cP < 0.05；MAP与SAP组间比较，dP < 0.05；MSAP与SAP组间比较，eP < 0.05 | |||||
RPR、CAR、BISAP在三组间差异有统计学意义（P < 0.05），RPR和CAR随AP严重程度升高，见表 3。
| 变量 | MAP组（n=102） | MSAP组（n=56） | SAP组（n=39） | F/Z值 | P值 |
| RPR | 0.052（0.045, 0.070） | 0.070（0.051, 0.083） | 0.097（0.075, 0.127） | 39.389 | < 0.001abc |
| CAR | 2.750（1.169, 4.222） | 5.575（2.001, 8.060） | 10.513（4.394, 13.756） | 49.668 | < 0.001abc |
| BISAP | 1（1, 1） | 2（1, 2） | 2（2, 3） | 77.319 | < 0.001abc |
| 注: MAP为轻症急性胰腺炎，MSAP为中度重症急性胰腺炎，SAP为重症急性胰腺炎，RPR为红细胞分布宽度与血小板计数的比值，CAR为C反应蛋白与白蛋白的比值，BISAP为急性胰腺炎床旁严重度指数评分；MAP与MSAP组间比较，aP < 0.05；MAP与SAP组间比较，bP < 0.05；MSAP与SAP组间比较，cP < 0.05 | |||||
RPR、CAR与BISAP评分呈正相关，RPR、CAR、BISAP评分与AP严重程度均呈正相关。见表 4。
| 变量 | BISAP | AP严重程度 | ||||
| RPR | CAR | RPR | CAR | BISAP | ||
| r | 0.204 | 0.593 | 0.435 | 0.490 | 0.628 | |
| P值 | 0.004 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | |
| 注: BISAP为急性胰腺炎床旁严重度指数评分，AP为急性胰腺炎，RPR为红细胞分布宽度与血小板计数的比值，CAR为C反应蛋白与白蛋白的比值 | ||||||
根据AP严重程度建立回归模型。模型1：MAP组与非MAP组（MSAP组+SAP组），模型2：非SAP组（MAP组+MSAP组）与SAP组。对单因素分析有意义的指标进行赋值，逐步法（模型1中MPV、血糖、BUN被排除，模型2中N、MPV、血钙、BUN被排除）找出独立因素，在模型1、2中结果均提示RPR、CAR为AP严重程度的独立因素。见表 5。
| 变量 | B | 标准误差 | P值 | OR值 | 95%CI | |
| 下限 | 上限 | |||||
| 模型1 | ||||||
| RPR | 0.172 | 0.064 | 0.007 | 1.188 | 1.048 | 1.346 |
| CAR | 0.188 | 0.059 | 0.002 | 1.207 | 1.074 | 1.355 |
| 血钙 | -3.232 | 1.410 | 0.022 | 0.039 | 0.002 | 0.626 |
| 中性粒细胞 | 0.204 | 0.052 | < 0.001 | 1.226 | 1.107 | 1.358 |
| 模型2 | ||||||
| RPR | 0.118 | 0.057 | 0.040 | 1.125 | 1.006 | 1.258 |
| CAR | 0.219 | 0.052 | < 0.001 | 1.245 | 1.124 | 1.380 |
| 血糖 | 0.316 | 0.109 | 0.004 | 1.372 | 1.107 | 1.701 |
| 注: RPR为红细胞分布宽度与血小板计数的比值，CAR为C反应蛋白与白蛋白的比值 | ||||||
RPR、CAR、BISAP评分单独及三者联合时预测非MAP和SAP的结果均显示，三者联合时对AP病情程度的预测价值优于单一指标。见表 6、图 1和图 2。
| 变量 | AUC | 敏感度 | 特异度 | 截断值 | AUC 95%CI | |
| 下限 | 上限 | |||||
| 模型1 | ||||||
| RPR | 0.719 | 0.768 | 0.627 | 0.056 | 0.646 | 0.792 |
| CAR | 0.748 | 0.611 | 0.882 | 5.390 | 0.678 | 0.819 |
| BISAP | 0.826 | 0.758 | 0.784 | 1.500 | 0.769 | 0.882 |
| 三者联合 | 0.868 | 0.832 | 0.784 | 0.419 | 0.818 | 0.919 |
| 模型2 | ||||||
| RPR | 0.790 | 0.744 | 0.797 | 0.077 | 0.695 | 0.884 |
| CAR | 0.823 | 0.667 | 0.892 | 8.078 | 0.745 | 0.900 |
| BISAP | 0.821 | 0.872 | 0.620 | 1.500 | 0.748 | 0.893 |
| 三者联合 | 0.889 | 0.821 | 0.823 | 0.184 | 0.834 | 0.945 |
| 注: RPR为红细胞分布宽度与血小板计数的比值，CAR为C反应蛋白与白蛋白的比值，BISAP为急性胰腺炎床旁严重度指数评分 | ||||||
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| 图 1 预测非MAP的ROC曲线 Fig 1 ROC curve for predicting non-MAP |
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| 图 2 预测SAP的ROC曲线 Fig 2 ROC curve for predicting SAP |
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AP为一种常见的急腹症，随着人们的生活水平的提高及生活方式的改变，其发病率呈逐年升高趋势，MAP呈自限性，预后较好，而MSAP或SAP均可引起器官功能衰竭或发生局部并发症的可能，因此早期评估患者AP的严重程度对减轻机体炎症反应、减少患者住院时间及住院费用至关重要。
RDW是一个低成本和可靠的全血细胞分析参数，能够反应红细胞体积的异质性。在机体发生炎症反应时，炎症细胞因子可以抑制促红细胞生成素的产生以及释放，直接抑制骨髓中红细胞前体，刺激没有成熟的红细胞进入到血液，可以使RDW升高[9]。既往Meta分析结果提示RDW与AP患者严重程度及预后密切相关[10]。在SAP时可能由于全身炎性反应和组织缺氧内皮损伤引起血液高凝状态导致血小板消耗增多[11]。利用RPR预测AP严重程度既能消除其他疾病对单独RDW、PLT的影响，又间接地放大两个单指标在AP严重程度中的变化，即随着AP严重程度的加重RPR的值也会升高。Cetinkaya等[4]研究提示，RPR可作为预测AP患者严重程度及病死率的重要指标。本研究结果提示RPR在三组AP中差异有统计学意义，RPR与AP严重程度呈正相关，且随着AP严重程度加重而升高，与国内既往研究结果一致[12-13]。
CPR是一种由巨细胞活化分泌的细胞因子刺激肝细胞产生的急性时相反应蛋白，是机体固有免疫系统的重要组成部分。当机体发生组织损伤和炎症刺激后，数小时内CRP浓度会迅速上升[14]。有研究表明CRP浓度与AP严重程度密切相关，是SAP的独立预测指标[15]。白蛋白具有多种生理作用，包括维持渗透压、保护微血管、结合内源性和外源性物质、抗氧化和清除自由基、抗凝、维持酸碱状态、抗炎和抗凋亡等[16]。有文献指出AP可引起肝功能损害，导致血清白蛋白合成减少，在AP的早期阶段，白蛋白水平可能急剧下降[17]。CAR作为两个指标的组合测量，能更加准确地反映AP患者的炎症状态，随着AP严重程度的加重其值亦会升高，具有临床指导意义。本研究结果提示CAR在三组AP中都有差异有统计学意义；CAR与AP严重程度呈正相关，对AP严重程度有较好的预测价值，与既往研究结果一致[6, 18]。目前临床上BISAP评分被广泛接受使用，其预测AP患者危重程度的价值甚至优于其他评分（急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ、Ranson评分）[19]。有临床研究发现，BISAP评分有助于早期预测AP的严重程度，并能识别需要密切监视的AP患者[20]。土耳其一项研究表示，BISAP评分可作为AP严重程度和病死率的早期决定因素[21]。本研究结果提示，BISAP评分在三组AP中均差异有统计学意义；BISAP评分与AP严重程度呈正相关。本研究进一步探讨RPR、CAR两者与BISAP评分的相关性。相关性分析发现RPR、CAR与BISAP评分具有相关性，即随着BISAP评分的升高，RPR和CAR亦会升高。
虽然以上三个指标均有用于AP严重程度的研究，但鲜见将其三者联合来预测AP的严重程度，为了提高诊断的敏感度及特异度，临床上往往会采用几个检测指标联合应用。本研究ROC曲线检测结果显示，不同AP严重程度分组中，联合指标诊断效能较单一指标检测更优。
综上所述，RPR、CAR和BISAP均可在AP的早期容易获得，是一个快速、便捷的评价方法。AP患者早期入院时可使用RPR、CAR联合BISAP评分系统对其病情严重程度进行预测，改善患者预后。基于本研究为回顾性研究，且样本量相对较少，未来可进行前瞻性研究更进一步证实本研究结果。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明 李艳杰：论文构思、采集数据、数据整理、研究设计、统计分析、论文撰写；李静：研究设计、论文指导与校审、支持性贡献
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