中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (8): 1121-1123   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.08.018
敌草快中毒致急性肾损伤肾活检2例报道
张华忠 , 孙昊 , 陈旭锋 , 胡德亮 , 姜丽丽 , 张劲松     
南京医科大学第一附属医院急诊医学中心,南京医科大学中毒研究所,南京 210029

农药中毒是我国中毒和意外死亡的主要病因,随着百草枯的禁止销售和使用,敌草快(diquat, DQ)成为首选的联吡啶类除草剂。近年来DQ中毒病例持续增多,是目前中毒研究的热点[1]。DQ中毒主要通过脂质过氧化反应产生氧自由基损伤细胞膜,导致细胞死亡,预后与摄入量存在明确相关性,对人的致死量为6~12 g(即浓度为20%的DQ溶液56.10~112.20 mL),尚无特效解毒剂[2]。值得注意的是,肾脏既是DQ吸收后的主要排泄器官,也是DQ毒性损伤的主要靶器官[2-3]。无论是多见的经消化道途径,还是本团队报道的经肌肉注射途径中毒病例[4],DQ中毒患者均易发生急性肾损伤。为了更好地了解DQ中毒致肾脏损伤的病理特点,既往研究仅有尸检病理报道[5],南京医科大学中毒研究所首次取得2例DQ中毒患者的肾活检病理(南京医科大学第一附属医院伦审号:2020-SR-099),总结相关临床资料和病理结果报道如下。

1 资料与方法

病例1,女性,13岁,学生,身高153 cm,体重50 kg,平素体健。主诉自服20%的DQ溶液70 mL,出现恶心、呕吐,入院时生命体征:心率111次/min,血压112/76 mmHg,呼吸16次/min,指脉氧99%。DQ暴露1 h后接受洗胃,4 h后予以首次血液灌流(hemoperfusion, HP),并序贯连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT),HP共计3次(2 h/次)。同时,按照专家共识的指导意见给予利尿、导泻、抗氧化、清除自由基、维持水电平衡及器官功能保护等治疗[1]。HP前初检DQ血浓度为627.9 ng/mL,3次HP后DQ血浓度为141.6 ng/mL,DQ暴露2 d血肌酐272.3 μmoI/L,3 d测DQ血浓度为8.2 ng/mL,5 d后血液毒检未检出DQ。DQ暴露10 d行肾脏超声提示双肾体积饱满、皮质回声增强。为了解DQ中毒肾脏损伤的病理改变,指导临床治疗,在排除肾穿刺活检禁忌[8],并经患者知情同意后,于14 d行超声引导下经皮肾穿刺活检术,肾脏活检病理诊断为急性肾小管坏死。CRRT维持20 d,肾功能逐渐恢复正常,30 d康复出院。

病例2,女性,53岁,家庭妇女,身高158 cm,体重64 kg,既往“精神分裂症”病史,规律服用“盐酸齐拉西酮”治疗。主诉自服20%的DQ溶液40 mL,出现咽痛、呕吐及腹泻,未及时就诊(延误12 h),未洗胃,未行HP。入院时生命体征:心率120次/min,血压130/90 mmHg,呼吸18次/min,指脉氧99%。DQ暴露后12 h初检DQ血浓度为520.0 ng/mL,13 h后予以CRRT,并同步给予利尿、导泻、抗氧化、清除自由基、维持水电平衡及器官功能保护等综合治疗。DQ暴露2 d血肌酐417.2 μmoI/L,3 d后DQ血浓度为7.3 ng/mL。排除相关肾穿刺活检禁忌[8],并经患者知情同意后,于DQ暴露14 d行超声引导下经皮肾穿刺活检术,病理诊断同样为急性肾小管坏死,肾组织病理表现与病例1相仿。随访发现患者肾功能迁延恢复,于DQ暴露后30 d更换长期血透导管行规律透析,80 d停止血透,100 d血肌酐160.5 μmoI/L,每日尿量约1 000 mL。

2例DQ中毒患者的肾脏活检病理特点总结:电镜检查提示肾小球超微结构正常,毛细血管袢基底膜无明显增厚,足细胞足突节段性融合,未见确切电子致密物沉积,肾小管上皮细胞空泡变性、刷状缘脱落(见图 1)。基底膜黏多糖(periodic acid-silver methenamine, PASM)、糖原(periodic acid-schiff, PAS)染色提示肾小球大小正常,无明显细胞增生,未见免疫复合物沉积,基底膜厚度正常。苏木精-伊红(hematoxylin-eosin, HE)染色可见肾小管上皮细胞坏死脱落,管腔内见蛋白管型及红细胞管型,肾间质水肿,弥漫炎细胞浸润。病理损伤主要表现为急性肾小管坏死(见图 2)。

A: 电镜下观察肾小球,红箭头指示肾小球毛细血管袢基底膜无明显增厚;B: 电镜下观察肾小球,白箭头指示肾小球足细胞足突节段性融合(正常结构);C: 电镜下观察肾小管上皮细胞,黄箭头指示肾小管上皮细胞空泡变性。D: 电镜下观察肾小管上皮细胞,黑箭头指示肾小管上皮细胞刷状缘脱落。 图 1 DQ中毒患者肾活检电镜检查

A: 肾活检组织的基底膜粘多糖(PASM)染色,见肾小球大小正常,未见免疫复合物沉积,基底膜厚度正常,红箭头指示毛细血管袢扩张(提示肾小球血流正常)。B: 肾活检组织的糖原(PAS)染色,见系膜细胞无明显增生,绿箭头指示包曼氏囊扩张(提示肾小球结构正常)。C: 肾活检组织的苏木精-伊红(HE)染色,#指示肾小管周围毛细血管内白细胞聚集。D: 肾活检组织的苏木精-伊红(HE)染色,黑箭头指示肾小管上皮细胞变性、坏死,黑框箭头指示肾小管腔内蛋白管型,▲指示弥漫炎细胞浸润。E: 肾活检组织的苏木精-伊红(HE)染色,黑箭头指示肾小管上皮细胞变性、坏死,*指示间质水肿。F: 肾活检组织的苏木精-伊红(HE)染色,黑箭头指示肾小管上皮细胞空泡变性、坏死、核固缩。 图 2 DQ中毒患者肾活检病理检查(×400)
2 讨论

DQ对肾脏可能具有选择性毒性作用,DQ中毒后肾脏损伤出现最早且突出,DQ中毒患者肾脏损伤的发生率高达73.3%,远高于其他类型的农药中毒,亦高于同类的百草枯中毒[6-9]。研究显示,DQ与奥来毒素(一种具有高度肾脏毒性的毒蕈毒素)具有相似的化学结构,且DQ染毒大鼠的子代仍然存在肾集合管的损伤[1, 3]

本文2例DQ中毒患者在毒物暴露后迅速出现血肌酐的升高伴尿量的减少,肾脏病理均表现为急性肾小管坏死,急性中毒性肾损伤诊断明确[10]。尽管病例2患者DQ暴露量少于病例1,但最终肾功能迁延恢复可能与未及时胃肠道洗消和错过HP时间窗以及年龄相关性肾脏储备能力不足有关[11]。血液净化治疗是急性中毒患者救治的重要措施之一,主要作用为毒物清除、脏器功能替代和维持内环境稳定。尽管血DQ浓度检测提示血液净化能够对DQ进行有效的外源性清除,但由于DQ在体内的再分布,DQ浓度存在反弹上升的情况[12]。临床实践中,DQ中毒的相关血液净化策略,如HP的强度以及CRRT的启动时机等问题仍然存在争议,缺乏系统的验证[13-14]。正常肾脏能有效地清除吸收入体的DQ及其代谢物[2, 12],通过尿液排泄联吡啶类毒物的效能与HP相当[15]。当肾脏功能处于正常范围时,通过扩充血容量,增加尿量,达到促进毒物排泄的目的,一旦排尿减少,DQ的内源性清除将显著下降[2, 12]。因此,维持肾脏内源性清除能力,避免肾功能恶化是DQ中毒治疗的关键。

DQ的肾脏毒性损伤主要累及肾小管,肾小管坏死也是急性中毒性肾损伤最常见的病理类型[6, 10]。肾小管功能障碍是DQ中毒的最初表现[8],既往尸检及本文首次的肾脏活检报道均证实DQ中毒存在明显的肾小管上皮细胞损伤[5]。DQ暴露后造成急性肾小管坏死,脱落的肾小管上皮细胞堵塞肾小管,以及原尿经裸露的肾小管壁通过“反流”机制回吸收入血,导致肾小球滤过率显著下降和肾功能延迟恢复,是DQ中毒致肾损伤的主要发病机制[2, 10]。肾损伤的出现与毒物清除能力下降密切相关,并影响中毒患者的预后,早期发生肾损伤的患者多提示预后不良[10]。进一步探索DQ暴露致急性肾小管坏死的具体机制,为DQ中毒后肾脏损伤的临床诊疗提供科学依据,有利于改善急性中毒肾损伤领域的临床实践。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献
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