2022, Vol. 31
严重创伤是当今全世界公共医疗卫生面对的主要问题之一[1-2]。在初步评估期间，准确迅速地识别危及生命的严重损伤和优先治疗至关重要[3-4]。传统的影像学检查如：骨盆和胸部X线、急诊创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）和选择性计算机断层扫描（computed tomography，CT）成本相对较低，但他们在诊断准确性方面有很大的局限性[3, 5-7]。随着CT检查技术的不断更新，尤其是增强CT的高敏感度，使得全身增强CT（enhanced whole-body computed-tomography，EWBCT）的概念在创伤早期救治阶段也变得越来越重要，逐渐取代了常规X线检查和FAST[8]。目前国际上，尤其是欧美发达国家，增强CT已经成为严重创伤患者病情评估的重要工具。然而，严重创伤患者的救治过程中，选择增强CT检查的时机以及合适的人群，目前尚无相关的专家指南和共识推荐。关于EWBCT检查在严重创伤早期救治过程中的选择以及检查时机，目前仍然存在着争议。本研究回顾性分析严重创伤患者，根据其是否行EWBCT分组，比较两组患者相关临床特征和预后，探讨EWBCT和非全身增强CT（non-enhanced whole-body computed tomography，N-EWBCT）对于严重创伤患者的漏诊率、肾功能及预后的影响，为临床选择合适的严重创伤患者行EWBCT检查提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为回顾性队列研究，资料来源于2017年01月01日至2020年12月31日期间收住苏州大学附属第二医院创伤中心并收住ICU治疗的严重创伤患者。本研究经苏州大学附属第二医院伦理委员会审核通过（伦理审查决定号：JD-HG-2022-09）。严重创伤诊断标准的创伤患者（符合其中一项即认定）：（1）到达医院时有以下参数之一：①呼吸频率≥30次/min或≤10次/min；②脉搏≥120次/min；③收缩压≤90 mmHg；④估计外部失血≥500 mL；⑤格拉斯哥昏迷评分≤13分。（2）临床怀疑有下列损伤之一：①至少两根长骨的骨折；②多根多处肋骨骨折；③严重的腹部损伤；④骨盆骨折；⑤不稳定椎体骨折/脊髓压迫。（3）有下列损伤机制之一：①高处坠落（成人坠落高度＞6 m，儿童坠落高度＞3 m）；②交通事故时从车辆上弹射出来或同一车辆的乘员死亡或同一辆车中严重受伤的患者；③车碰撞时，车厢变形大于30 cm。剔除标准（1）年龄＜18岁；（2）以单纯脑外伤为主的患者；（3）在外院救治后转至本创伤中心的患者；（4）来院时心脏骤停需心肺复苏的创伤患者；（5）合并慢性肾功能不全的患者；（6）晚期肿瘤患者；（7）孕妇；（8）入院已死亡。
1.2 相关定义（1）全身增强CT(enhanced whole-body computed tomography，EWBCT)：头颈部未增强，胸部、腹部、骨盆及包括整个脊椎的增强CT，可以单次或分段完成[3]。（2）非全身增强CT(non-whole-body computed tomography，N-EWBCT)：不进行CT或仅对一个或两个身体区域进行常规CT平扫。（3）局部计算机断层扫描：是对特定身体区域的CT扫描，对头部、颈部、胸部、腹部及盆腔不进行常规平扫。（4）漏诊：严重创伤患者在最初的临床诊疗过程中未被发现，后经过其他诊断方法发现有新的损伤定义为漏诊[9]。
1.3 研究方法所有严重创伤患者进入创伤复苏单元后的评估和救治按照统一救治流程（附图 1）。所有纳入本研究的患者根据其是否行全身增强CT检查分为EWBCT组和N-EWBCT组；观察指标：患者的基线资料、受伤机制、肾功能相关指标、临床相关指标及预后。见图 1。
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| EWBCT为全身增强CT，N-EWBCT为非全身增强CT 图 1 分组流程图 Fig 1 Flow chart of grouping |
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应用SPSS 25.0软件对研究数据进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料数据使用中位数及四分位间距[M（Q1, Q3）]的形式表示，采用非参数检验（Mann-Whitney U）方法进行组间比较。计数资料以率[n (%)]的形式表示，并使用χ2或确切概率法检验进行组间比较。以P值＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基线资料比较所有严重创伤患者按照是否行全身增强CT检查分为N-EWBCT组和EWBCT组，比较两组患者基线资料，性别、年龄、损伤机制、BMI及ISS评分等指标在组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
| 基线资料 | 全部患者(n=459) | N-EWBCT(n=275) | EWBCT(n=184) | χ2值/Z值 | P值 |
| 性别（n，%） | |||||
| 男 | 349 (76) | 216 (79) | 133 (72) | 2.373 | 0.123 |
| 女 | 110 (24) | 59 (21) | 51 (28) | ||
| 年龄(岁)（n，%） | 52 (40, 64) | 53 (42, 65) | 50 (40, 62) | -1.499 | 0.134 |
| 年龄段 | |||||
| 18~29岁 | 47 (10) | 29 (11) | 18(10) | 6.754 | 0.080 |
| 30~49岁 | 143 (31) | 77 (28) | 66 (36) | ||
| 50~69岁 | 209 (46) | 125 (45) | 84 (46) | ||
| ≥70岁 | 60 (13) | 44 (16) | 16 (9) | ||
| BMI (kg/m2) | 23.0 (21.5, 24.4) | 22.90 (21.5, 24.2) | 23.4 21.6, 25.0) | -2.186 | 0.067 |
| 损伤机制（n，%） | |||||
| 交通事故 | 287 (63) | 173 (63) | 114 (62) | 0.260 | 0.878 |
| 高处坠落 | 107 (23) | 62 (23) | 45 (24) | ||
| 其他 | 65 (14) | 40 (15) | 25 (14) | ||
| ISS | 20 (13, 26) | 21.00 (13, 26) | 19.00 (13.5, 25) | -0.880 | 0.379 |
| T（℃） | 36.5 (36.2, 36.9) | 36.5 (36.2, 36.9) | 36.5 (36.1, 36.8) | -1.955 | 0.051 |
| RR（次/min） | 20 (18, 23) | 20 (17, 23) | 20 (18, 24) | -0.845 | 0.398 |
| HR（次/min） | 85 (74, 102) | 84 (72, 101) | 87 (75, 102) | -1.242 | 0.214 |
| SBP（mmHg） | 129 (112, 144) | 130 (115, 145) | 127 (110, 140) | -1.746 | 0.081 |
| 注：n为患者例数，BMI为体重指数，ISS为损伤严重程度评分，T为体温，RR为呼吸频率，HR为心率，SBP为收缩压, EWBCT为全身增强CT，N-EWBCT为非全身增强CT | |||||
所有严重创伤患者中，共有59例患者漏诊，占比13%，N-EWBCT组漏诊患者频数明显高于EWBCT组，分别为49例和10例，差异有统计学意义（18% vs 5%，χ2=15.091，P值< 0.05）。（见表 2）
| 指标 | 全部患者(n=459) | N-EWBCT (n=275) | EWBCT (n=184) | χ2值 | P值 | |
| 漏诊a | 无 | 400 (87) | 226 (82) | 174 (95) | 15.091 | 0.001 |
| 有 | 59 (13) | 49 (18) | 10 (5) | |||
| 注：aP＜0.05，n为患者例数，EWBCT为全身增强CT，N-EWBCT为非全身增强CT | ||||||
比较两组患者在急诊就诊、住院第1、3、5、7日的血清尿素氮和血清肌酐水平，差异无统计学意义（P值>0.05）。所有严重创伤患者中，发生AKI的患者有35（8%）例，EWBCT组和N-EWBCT组患者发生AKI的比例为9% vs 7%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
| 肾功能 | 全部患者(n=459) | N-EWBCT (n=275) | EWBCT (n=184) | χ2/Z值 | P值 |
| BUN(mmol/L)a | |||||
| E | 5.8（4.9，6.9） | 5.7（4.9，6.9） | 5.9（4.9，6.9） | -0.341 | 0.733 |
| D1 | 5.4（4.4，6.6） | 5.3（4.4，6.5） | 5.6（4.5，6.7） | -1.021 | 0.307 |
| D3 | 6.0（4.5，7.4） | 6.2（4.5，7.3） | 5.8（4.3，7.6） | -0.802 | 0.422 |
| D5 | 7.3（5.3，7.8） | 7.5（5.4，7.5） | 6.9（5.3，8.1） | -0.535 | 0.592 |
| D7 | 8.3（6，8.6） | 8.3（5.7，8.3） | 8.3（6.3，9.0） | -1.164 | 0.244 |
| SCr(μmol/L)a | |||||
| E | 69（57，81） | 69（56，81） | 70（57，83） | -0.308 | 0.758 |
| D1 | 64（53，74） | 64（54，73） | 63（51，76） | -0.579 | 0.562 |
| D3 | 64（53，73） | 65（53，73） | 63（51，74） | -0.952 | 0.341 |
| D5 | 63（51，66） | 65（53，66） | 60（49，66） | -1.900 | 0.057 |
| D7 | 62（49，68） | 64（50，68） | 59（47，68） | -2.405 | 0.160 |
| AKI (n, %) | |||||
| 有 | 35（8） | 19（7） | 16（9） | 0.500 | 0.480 |
| 无 | 424（92） | 256（93） | 168（91） | ||
| 注：BUN为血清尿素，SCr为血肌酐，AKI为急性肾损伤，E为急诊就诊日，D1、D3、D5、D7分别为住院第1、3、5、7日，n为患者例数，EWBCT为全身增强CT，N-EWBCT为非全身增强CT; a为M（Q1, Q3） | |||||
EWBCT组患者的总住院时间和住院费用明显高于N-EWBCT组，具差异有统计学意义（P＜0.05），但是ICU住院时间和总检查费用两组差异无统计学意义（P＞0.05）；临床预后方面，N-EWBCT组死亡的患者所占比例明显高于EWBCT组，差异有统计学意义（23% vs. 12%，P＜0.05）。见表 4。
| 指标 | 全部患者(n=459) | N-EWBCT (n=275) | EWBCT (n=184) | χ2值/Z值 | P值 |
| ICU住院时间（d） | 9(3, 18) | 9(3, 18) | 9(4, 19) | -0.081 | 0.936 |
| 总住院时间（d）a | 19(11, 31) | 17(9, 27) | 22(13, 33) | -3.449 | 0.001 |
| 住院费用（万元）a | 9.07(4.87, 17.56) | 8.11(4.32, 15.02) | 11.25(6.09, 20.09) | -3.772 | 0.001 |
| 检查费用（万元） | 0.51(0.27, 0.91) | 0.55(0.27, 0.96) | 0.48(0.29, 0.78) | -0.871 | 0.384 |
| 结局a(n, %) | |||||
| 死亡（例） | 86(19) | 64(23) | 22(12) | 9.272 | 0.002 |
| 存活（例） | 373(81) | 211(77) | 162(88) | ||
| 注：aP＜0.05，n为患者例数，EWBCT为全身增强CT，N-EWBCT为非全身增强CT; a为M（Q1, Q3） | |||||
随着创伤中心的不断建设和严重创伤救治流程的不断完善，迫切需要对严重创伤患者全身重要器官进行完整的评估，进而指导后续治疗和改善预后[3, 8]。EWBCT评估严重创伤较一般平扫CT有明显优势，越来越多的临床工作者使用EWBCT来评估创伤患者的损伤情况。目前ATLS已将EWBCT检查作为严重创伤早期病情评估的重要手段之一，然而据报道仅有27%~42%的创伤患者接受了EWBCT检查[10-11]。因此本研究结合当前研究进展和本地区创伤中心建设现状，回顾性分析严重创伤患者的临床特征，探讨EWBCT对严重创伤患者救治漏诊率、肾功能以及临床预后的影响。
本创伤中心2017年1月1日至2020年12月31日共收治严重创伤患者有508人，根据入选和剔除标准，有459人纳入本研究。根据早期是否行全身增强CT检查各分为EWBCT组和N-EWBCT组，分别比较两组患者的基线资料、临床特征、漏诊率以及临床预后，为临床选择合适的患者行EWBCT提供依据。
严重创伤患者因钝性或穿透性损伤常合并气胸、血胸或者腹腔内出血性疾病，通常在临床上通过胸部X线平片或FAST扫描检测到。既往报道隐匿性损伤的发生率约为2%~5%[12]。在创伤患者中这些未能第一时间发现的问题可能很严重，特别是如果它们导致了缺氧或低血容量后，在全身麻醉或机械通气后可能会迅速危及生命。然而，被诊断为延迟甚至漏诊的伤害通常发生在严重创伤患者中，据报道其范围为1.3%~47%[13-15]。本研究发现EWBCT较传统N-EWBCT可明显降低漏诊率，这与Yoong等[16]研究结果相似。这可能与增强CT通过静脉注射造影剂，增加损伤区域与周围组织密度差异，可更清楚观察实质性脏器挫裂伤、血肿、主动脉夹层等血管源性损伤，进而可能减少相关损伤的漏诊。同时CT检查结果判读准确性极度依赖影像科医师，尤其对于部分隐匿性损伤，不同影像阅片医师可能得出的结论不尽一致，本研究中心多为高年资医师参与EWBCT阅片，可能造成EWBCT结果漏诊率更低[17]。
Emigh等[9]在前瞻性研究中发现，严重创伤患者的AKI发生率显著高于先前的报道，且ISS评分更高的创伤患者AKI的发生率更高，约为16%。Sonhaye等[18]研究发现在接受增强CT扫描的患者中，有3%患者出现AKI，但不需要肾脏替代治疗。尽管造影后急性肾损伤通常具有轻微的临床病程，并且通常是自限性的，没有长期影响，但国际指南建议对高危患者采取预防措施。本研究对比EWBCT组和N-EWBCT组AKI发生比例为9% vs. 7%，两组间差异无统计学意义。可能其一在本研究的纳入对象中，已经将存在慢性肾功能不全的患者从中剔除；其次在EWBCT检查前，所有的患者均接受了静脉输注晶体液水化或碳酸氢钠碱化尿液作为预处理，通过增加有效循环血容量和肾脏血流量，促进造影剂排除，保护患者肾功能，从而使造影剂诱导的急性肾损伤发生率下降；最后，造影剂浓度和剂量与AKI的发生呈正比关系，使用低剂量和低浓度的造影剂有可能降低患者肾功能不全的风险，目前本院增强CT检查的造影剂浓度相对较低，按照患者体重给予相对应的剂量。
一系列回顾性研究评估EWBCT在严重创伤患者早期救治中的益处，在创伤患者中早期使用EWBCT检查可以提高患者的生存率。也有多中心前瞻性随机对照临床研究发现与常规影像学和选择性CT检查进行比较，对严重创伤患者行EWBCT检查未能明显降低患者住院病死率。本研究比较全部创伤患者的临床预后，发现EWBCT组的临床转归优于N-EWBCT组，与前者一致，可能与EWBCT通过降低严重创伤患者的漏诊率，达到改善患者临床预后。
本研究同时存在一些不足之处：（1）回顾性研究，患者早期以及治疗过程中某些资料缺失，可能会影响对患者临床预后的分析；（2）EWBCT检查的辐射剂量明显强于选择性CT检查，在某种程度上，如果患者CT检查次数增多，意味着辐射暴露，肿瘤风险相应增加。在不同国家、不同医院创伤中心，仍然有不同的扫描方案及模式，且EWBCT的执行方案上存在着重大差异。行EWBCT检查可能造成患者发生肿瘤的风险性增加，但是对严重创伤患者需借助于EWBCT进行快速、准确和全面的诊断，因此，关于EWBCT可能造成的辐射暴露，笔者将在今后的随访中完善这部分工作。最后，本研究为单中心研究，结果不能完全代表本区域及国内其他医院情况。后期将进一步开展多中心研究, 证实全身增强CT对严重创伤患者早期救治中的临床价值。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 朱建军：研究设计、论文修改、资金资助；刘励军：研究设计；高甲科、冯辉、马丽梅：文献检索、数据整理、论文撰写
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