近年来体外膜氧合(extracporeal membrane oxygenation, ECMO)技术在危重症患者抢救中的应用越来越广泛^[1-3]，尤其新冠肺炎在世界范围内的流行进一步增加了人们对此项技术的认识，刺激了更多的医院开展体外膜氧合技术，俯卧位通气作为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)治疗的一项重要手段在配合静脉静脉体外膜氧合(VV-ECMO)技术的使用中快速增长^[4]。相较于常见的抗凝并发症如动静脉血栓、穿刺或手术部位出血、肺泡出血、消化道出血以及颅内出血等并发症，少见并发症更容易被忽视，有时往往是致命的。江苏省人民医院体外生命支持中心一例肥胖的老年男性ARDS患者在VV-ECMO期间并发了自发性腹直肌鞘血肿，虽最终成功救治，但起初未能及时明确诊断而置患者于危险之中。ECMO期间出现自发性腹壁出血并发症的相关报道极为罕见，本文就其发病机制以及应对措施予以探讨。

1 资料与方法

患者男性，72岁，身高168 cm，体重85 kg，因“发热伴咳嗽6 d，呼吸困难1 d”由当地医院转入本院，患者最高体温38.2 ℃，咳嗽，少量黄脓痰，当地胸部CT提示两肺感染，给予积极抗感染治疗后患者病情进行性加重，1 d前出现呼吸困难，给予气管插管、呼吸机辅助通气后转入本院。既往2型糖尿病病史10年余，服用二甲双胍治疗，抑郁症病史12年余，服用盐酸文拉法辛胶囊，无烟酒不良嗜好。入院查体：体温37.4 ℃，脉搏109次/min，呼吸20次/min，血压116/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。RASS评分−3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，对光反射迟钝。颈软，经口气管插管，呼吸机容量控制通气[参数设置：VT 300 mL，FiO₂ 80%，R 20次/min，PEEP 10 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，I∶ E为1∶ 2]，双侧呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率109次/min，律齐，无明显杂音。腹部软，稍膨隆，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，肌力检查无法配合，双侧巴氏征阴性。入院时辅助检查：头颅CT未见明显异常；胸部CT提示两肺多发斑片影，两下肺为显著。入院诊断为重症肺炎、ARDS、2型糖尿病、抑郁症，接受了优化的有创机械通气联合俯卧位治疗，但是病情继续恶化，氧合指数(PaO₂/FiO₂) < 80 mmHg。10 h后患者接受了VV-ECMO支持(MAQUET公司，右股静脉21 Fr引出，右颈内静脉17 Fr回输)，期间常规予以普通肝素抗凝并监测凝血，根据ACT联合APTT滴定肝素剂量，ACT目标150~180 s，APTT 40~60 s, 超过两者上限之一及时降低肝素剂量。ECMO运行期间保护性机械通气联合每日约16 h的俯卧位通气治疗，并充分镇静镇痛。第7日患者收缩压下降至90 mmHg以下，予以补液的同时急查血红蛋白从前一日的97 g/L降至62 g/L，未发现明显出血部位，考虑不排除胃肠道出血尚未排出体外可能，给予停止俯卧位通气、暂停抗凝同时予以禁食、输血、补液以及去甲肾上腺素维持循环等对症处理，但是血红蛋白仍不稳定。至第9日，共输注红细胞2 000 mL，查血红蛋白69 g/L，未见血便排出，进一步查体发现该患者肥胖的腹部右侧腹壁高于左侧，但皮肤未见瘀斑(图 1)。进行腹部CT检查，发现右侧腹壁软组织弥漫性增厚、渗出明显，见包裹性高密度影，高密度区CT值约45 HU，考虑腹直肌鞘血肿(图 2)。随之行血管造影发现远端腹壁上动脉细小分支见造影剂外溢，500~700 um明胶海绵颗粒“淋浴”灌注栓塞，再次造影未见明显造影剂外溢。继续抗凝，ACT目标140~160 s，APTT 35~45 s, 患者血流动力学稳定，第12日夹闭ECMO气源情况下，患者PaO₂/FiO₂已升至250 mmHg，撤除ECMO，第13日拔除气管插管，第35日患者康复出院。

2 讨论

自发性腹直肌鞘血肿通常以尖锐而持久的腹痛为主诉，是一种罕见疾病，体外膜氧合患者中发生自发性腹直肌鞘血肿极为罕见，笔者所在体外生命支持中心超过400例患者中仅此1例。查阅文献发现国内成都中医药大学附属医院报道1例年轻患者在ECMO短时间内无法撤除的情况下死亡^[5]，而Hara等^[6] 报道1例女性患者在VV-ECMO期间并发腹直肌鞘血肿经救治后存活。本例老年患者处于深度镇静状态不能有腹痛等主诉，其腹型肥胖加上该并发症的罕见性，起初出血部位未能及时发现，患者需要反复输血及升压药物的维持，随着血肿的逐渐增大，2 d后发现出血部位并得到明确诊断及处理，患者得以幸存。此病例提示，当患者出现血色素下降或循环恶化时，传统细致地体格检查包括视诊、触诊等有利于发现非常规部位的出血，便捷的床边超声可能进一步提供临床线索，而CT往往有利于肌肉软组织出血的确诊。

自发性腹直肌鞘血肿主要由腹壁动脉或其分支的损伤引起，通常脐下腹壁血管相对固定容易撕裂，此外，在脐和耻骨之间所有的腱膜都经过腹直肌的前面，因此血肿有可能在腹直肌和横筋膜之间扩散到前间隙^[7]，而导致血肿扩大、失血过多，从而危及生命。作为抗凝治疗的重要并发症，主要危险因素包括女性、高龄、怀孕、肥胖、高血压、动脉粥样硬化、退行性肌肉疾病、胶原血管疾病、血液系统疾病、钝性伤、过度运动、咳嗽或打喷嚏导致腹压增加等情况^[8]。患者中女性最为常见，确切原因还不清楚，Sheth等^[9] 分析可能是因为女性在怀孕期间腹壁肌肉拉伸，腹壁血管易于损伤。本例患者为老年男性可能因其较为肥胖，随着年龄增长腹壁肌肉弹性减弱，患者因ARDS需要反复地俯卧位通气胸腹壁扭转形成的剪切力损伤了腹壁上动脉细小分支，而ECMO期间抗凝治疗加剧了出血、血肿扩大，失血过多。由于先前ARDS患者俯卧位联合机械通气治疗无自发性腹直肌鞘血肿的报道，Hara等^[6] 报道的仅有的一例女性患者在VV-ECMO状态下的腹直肌鞘血肿并发症的发生，其与抗凝状态下的俯卧位有关的推测与本例患者相似。

腹直肌鞘血肿临床上选择保守治疗、血管内栓塞或手术干预措施尚无统一标准，取决于患者的临床情况。Contrella等^[10] 报道CT血管造影显示渗出活跃、血肿体积较大、红细胞输注≥ 4 U、血红蛋白下降速度加快是保守治疗失败的预测因素。本例患者出现了循环不稳定，高达2 000 mL红细胞输注后血红蛋白水平没有明显恢复，血肿面积较大。在接受抗凝治疗的患者中，与腹直肌血肿相关的病死率可高达25%^[11]，保守治疗的前提是长时间终止抗凝，而长久无抗凝ECMO运行的风险很大，治疗团队选择预防性栓塞腹壁上动脉分支，患者转危为安。目前，开放手术不被视为一线治疗，因为它消除了肌肉间隙对血肿自身的压迫效应，并且细小的出血血管的识别也可能存在问题^[7]，然而，疑似腹腔出血的患者可能需要急诊手术探查。

本例体外膜氧合并发腹直肌鞘血肿极为罕见，可能由抗凝和俯卧位通气引起。当不明原因的血红蛋白下降时，仔细地体格检查和床边超声有利于发现问题所在，而CT往往有利于肌肉软组织出血的确诊。患者血流动力学不稳定时，及时进行血管内栓塞治疗可能是首要选择。

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