中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (7): 981-984   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.07.029
体外心肺复苏后下腔静脉血栓形成2例报道并文献回顾
张盛 , 林弘航 , 吴晓玉 , 王昌荣 , 杨志辉     
台州市第一人民医院急诊医学科,台州 318020

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是一种强大的心肺支持手段,而体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR) 是指对已使用传统心肺复苏不能恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation, ROSC)或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者,实施ECMO、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与传统的CPR相比,ECPR治疗的心脏骤停患者ROSC率可达到95%[1]。但ECPR的并发症发生概率较高,特别是置管和ECMO运行期间,其中出血是最常见的并发症,通常与抗凝治疗相关[2],同时由于ECPR期间左心室不射血或射血量很少,也会导致血液淤滞和血栓形成风险增加。一项对127例机械通气难治性急性呼吸衰竭需要ECMO的患者的研究报告,有9.5% 的患者形成静脉血栓[3]。下腔静脉血栓形成(inferior vena cava thrombosis,IVCT) 是一种罕见的并发症,一旦脱落导致肺栓塞将引起生命危险。目前针对ECPR后IVCT的报道很少,同时预防和治疗也没有缺乏标准化的共识。本文报道了2例ECPR术后IVCT的患者诊治过程,并通过文献回顾来探讨ECMO相关的IVCT的诊治。

1 一般资料

病例1:女性,68岁,农民,既往有“高血压病”“扩张型心肌病”“左束支传导阻滞”史,未规律诊治。主诉“突发意识不清1.5 h”于2021-02-07入院。入急诊时心搏呼吸未闻及,予高级生命支持,心电监护提示室颤,除颤治疗无效,征得家属同意后行机械按压下ECMO支持。超声引导下V-A模式上机,ECMO参数设定:转速3 500 r/min,流速3.3 L/min,吸入氧浓度(FiO2) 100%,气流量3 L/min。ECMO成功转机后停止胸外按压,患者出现ROSC,复查床旁心电图提示“右束支传导阻滞”。患者转运至介入室行经皮冠脉造影提示左右冠主干及各支未见病变,行头颅CT、胸腹主动脉CTA检查未见明显异常,考虑本次系扩张型心肌病合并双侧束支传导阻滞引起心搏骤停,予安置临时起搏器。ECMO上机后共使用肝素3 000 U,返回急诊ICU后给予全身肝素化抗凝,每2 h监测一次活化部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),目标APTT维持在60~80 s。入院后第1天患者出现消化道出血、穿刺处大量渗血、ECMO流量不稳定,血常规提示血红蛋白进行性下降,心脏彩超检查提示左室腔55 mm,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF):21%,左室壁运动普遍弥漫性减弱,给予输红细胞悬液6 U、新鲜冰冻血浆2 900 mL并调整肝素抗凝强度使得APTT维持在50~60 s。入院后第3天患者消化道出血及穿刺处渗血好转,停血管活性药物,未再发恶性心律失常。入院后第4天撤除ECMO,撤机前ECMO参数设定:转速2 250 r/min,流速1.8 L/min,吸入氧浓度40%,气流量3 L/min。入院后第5天心脏彩超提示LVEF:39%,同时发现下腔静脉距离右心房入口4 cm左右有附壁血栓形成,长约1.09 cm,宽0.5 cm,随血流飘动(如图 1A所示),筛查下肢其他部位未见明显血栓形成,遂给予依诺肝素钠100 IU/kg皮下注射每12 h一次治疗。入院后第7天行超声检查下腔静脉未见明显异常回声(如图 1B所示),考虑抗凝治疗后血栓消失。住院期间患者未出现过下腔静脉综合征或肺栓塞的症状或体征。经过后期的心肺康复治疗患者于2021-03-11出院,意识水平恢复正常,遗留双下肢肌力下降。

A:箭头显示超声下在下腔静脉处附壁漂浮的血栓;B:经治疗后超声在下腔静脉未见明显异常回声;RA:右心房,IVC:下腔静脉 图 1 撤离ECMO 1 d后行下腔静脉超声检查

病例2:女性,69岁,农民,既往有“高血压病”“脑梗塞”“痛风”史,长期服用氨氯地平片及氯吡格雷片。主诉“胸闷胸痛2 h”于2021-10-27入院。入急诊查心电图提示存在“高侧壁、前臂、前侧壁ST段弓背向上抬高”,在送往介入室的途中出现意识不清,大动脉搏动消失,予以胸外按压、气管插管等高级生命支持。复苏期间心电监护提示室速、室颤,予以多次电除颤无法维持ROSC,征得家属同意后行ECMO支持,ECMO参数设定:转速3 400 r/min,流速3.5 L/min,吸入氧浓度100%,气流量4 L/min,成功转机后停止胸外按压,患者出现ROSC,复查床旁心电图提示“高侧壁、前臂、前侧壁ST段较前抬高”。患者出现ROSC后转运至介入室行经皮冠脉造影提示左前降支近中段次全闭,予行冠状动脉造影术+ 冠状动脉成形术+ 药物洗脱冠状动脉支架植入术+ 主动脉球囊反博泵置入,术前ECMO上机后使用肝素4 500 U,入导管室测ACT 185 s,术中追加肝素1 000 U。返回急诊ICU后给予全身肝素化抗凝,每2 h监测一次APTT,目标APTT维持在60~80 s。入院当天查心脏彩超提示LVEF:20%,左室壁运动明显减弱;入院后第1天患者口鼻腔、穿刺处大量渗血及皮下血肿,血红蛋白进行性下降,给予输红细胞悬液6 U、新鲜冰冻血浆1 000 mL并调整肝素抗凝强度使得APTT维持在50~60 s。入院后第4天复查心脏彩超提示LVEF:55%,心肌活动较前好转,并已脱离血管活性药物,遂撤除ECMO,撤机前ECMO参数设定:转速2 300 r/min,流速2.0 L/min,吸入氧浓度50%,气流量3 L/min。在拔除ECMO导管后即刻行超声筛查发现下腔静脉至右心房入口有血栓形成,长约7.2 cm,宽0.4 cm,随血流飘动(如图 2A2B所示),筛查下肢其他部位未见明显血栓形成,遂给予依诺肝素钠100 IU/kg皮下注射每12 h一次治疗。入院后第5天行超声检查下腔静脉未见明显异常回声(如图 2C所示)。住院期间患者未出现过下腔静脉综合征或肺栓塞的症状或体征。入院后第8天患者转心内科病房,康复后出院随访1个月未遗留任何中枢神经系统并发症。

A:下腔静脉纵向超声扫描显示下腔静脉至右心房入口有血栓形成;B:下腔静脉水平超声扫描显示下腔静脉内漂浮的血栓影;C:经治疗后超声在下腔静脉未见明显异常回声;RA:右心房,IVC:下腔静脉 图 2 撤离ECMO后即刻行下腔静脉超声检查
2 方法与结果

笔者通过PubMed数据库使用关键词“ECMO和“inferior vena cava Thrombosis”进行搜索,检索到14篇相关的文献报道,共计18例患者,其中VV-ECMO治疗11例,VAECMO治疗7例,仅1例患者死亡,除下腔静脉外,部分病例还合并有门静脉、髂静脉、肾静脉等多处血栓;临床表现除了常见的下肢水肿外,还有肝肾功能不全、溶血、肺栓塞等,部分患者并无症状;治疗方面除了常规的抗凝外,还有溶栓、切开取栓、机械取栓、放置滤网等(见表 1)。

表 1 ECMO期间发生下腔静脉血栓的病例报道
发表时间 作者 基础疾病 血栓位置 辅助模式 临床表现 干预手段 预后
1997 Riccabona M[4] 心功能不全 导管、门静脉、IVC 1例VA
2例VV
1/3例出现肝功能不全 抗凝、溶栓 3例存活
2006 Bruno Mégarbane[5] 卡马西平中毒 髂总静脉、肾静脉、IVC VA 右下肢水肿 抗凝 存活
2010 Alicia Sievert[6] 甲、乙型流感伴肺炎 IVC VV ECMO导管引流不畅 补充抗凝血酶Ⅲ、抗凝 存活
2012 Cosimo D’Alessandro[7] 甲型流感 IVC VV 1/2例发生肺栓塞 抗凝 2例存活
2015 Thomas Bein[8] ARDS IVC VV 下肢水肿 抗凝 存活
2017 Samantha Wills[9] ARDS IVC VV 溶血 抗凝 存活
2017 Cristina Ruisanchez[10] 甲型流感 IVC VV ECMO导管引流不畅 抗凝 存活
2018 Magdy M[11] 间质性肺炎 肝静脉、IVC VV 肝功能不全 切开取栓 存活
2020 Michael I. Brener[12] 肺栓塞 左腘静脉、左髂总静脉、IVC VA 左下肢肿胀 抽吸+机械取栓 存活
2020 Marin Pavlov[13] AMI、病毒性心肌炎 IVC VA 抗凝 2例存活
2021 Ting Chen[14] 矽肺 右髂外静脉至IVC VV MODS 抗凝 死亡
2021 Leibowitz JL[15] 肺移植术后 右股总静脉、左肾静脉、
IVC
VV 右下肢肿胀,肌酐升高放置IVC滤网、抗凝 存活
2021 YouLian Chen[16] AMI IVC VA 抗凝 存活
2021 Cui Y[17] 暴发性心肌炎 IVC VA 抗凝 存活
注:IVC为下腔静脉;ARDS为急性呼吸窘迫综合征;MODS为多脏器功能不全综合征;AMI为急性心肌梗死;VA为静脉-动脉模式ECMO;VV为静脉-静脉模式ECMO
3 讨论

ECMO期间形成血栓的原因有:病情严重、大量补充凝血因子、血容量不足、血流速度降低、平流灌注、导管持续抖动、低强度或无肝素抗凝、血液暴露于非生物ECMO管道、减停及撤离期间等,这些也容易引起ECMO导管内外表面血栓形成[18]。有文献表明下腔静脉塌陷是静脉导管表面形成血栓的原因,拔管后血栓以套管袖血栓的形式存在[13],通过改进引流套管设计以减少静脉-动脉体外膜氧合中的血栓形成[19]。本报道中提供的两例患者可能因心搏骤停后血容量不足、ECMO导管穿刺及引流管吸引导致血管内皮损伤,同时存在出血危险因素而抗凝不足,从而降低了肝素的抗凝强度及输注各类凝血因子,撤离过程中降低ECMO流量等因素,最终导致IVCT。有研究表明心脏ECMO支持>2 d是全身性血栓栓塞事件的独立危险因素[20],在病情允许下尽早撤除ECMO有助于减少血栓事件的发生率。

ECMO患者IVCT的表现无特异性,文献中有4/18的患者表现下肢肢体水肿,2/18的患者因引流不畅进一步检查才发现存在血栓,肝肾功能不全、溶血等这些非特异性的表现通常难以让人联想到存在血栓形成,部分患者甚至在并发肺栓塞后才发现有IVCT。本报道中的两例患者在ECMO上机前常规检查中并未发现IVC血栓,运行过程中标准的多普勒超声只能探查插管插入部位远端的静脉未能检测出ECMO导管周边的血栓,且由于下腔静脉至右髂外静脉血栓未阻塞血流所以并没出现肢体水肿等表现,因此直至撤离ECMO导管后才发现血栓形成,对于此类隐匿部位的静脉血栓应在撤除导管后早期、动态超声监测以防止血栓脱落引起肺栓塞等致命性后果。有研究表明,当怀疑与套管相关的腔静脉血栓形成时,可以使用套管导丝交换技术进行血管内超声及血管造影术进行明确[21]。如有条件也可以使用经食管超声心动图(TEE) 在拔管过程中监测肝内下腔静脉的成像及血流差异,以确定是否有纤维蛋白鞘及相关血栓形成[22]。ECMO相关血栓形成是否可以通过反复测量ECMO管壁厚度来判断,这也需要进一步的临床实践。本报道中未出现患者死亡情况,文献中仅有1/18的患者出现死亡,死因可能为MODS并非肺栓塞,这表明原发病的严重程度是影响患者生存的主要因素。

治疗方面:主要包括药物抗凝溶栓、血管内介入和手术治疗。国际体外生命支持组织ELSO的调查显示,不同中心的抗凝政策差异很大,目前没有足够的证据来指导成人ECMO患者的最佳抗凝及输血管理,出血风险和输血的需求需要与静脉血栓形成的风险相平衡,大多数情况下采用低强度抗凝方案以最大限度地降低出血风险,但这可能会导致静脉血栓形成的发生率增加,由于其他抗凝药物如阿加曲班、比伐卢定等有效证据不充分,抗凝药物仍首选普通肝素[23]。对于已形成下腔静脉血栓的患者在抗凝的基础上通过导管使用重组组织型纤溶酶原激活剂进行局部溶栓治疗更有效[24]。存在肺栓塞高危因素又无法进行系统性抗凝的患者应放置IVC滤网,但常规通过下肢途径放置由于血栓的存在会比较困难,有报道可以通过右颈内静脉置入IVC滤网,同时移除股静脉插管[25]。有研究表明使用AngioVac系统能去除附着在ECMO导管上的血栓[26]

ECMO导致的系统性凝血功能异常是ECMO管理中的巨大挑战,预防血栓形成等并发症在ECMO支持的患者管理中至关重要,但也需要在血栓栓塞风险与出血并发症之间寻求适当的平衡。体外心肺复苏后下腔静脉血栓形成比较罕见,临床表现缺乏特异性,病情允许下尽早撤除ECMO可以减少此类事件的发生率,在ECMO运行过程中及撤机后动态的心脏及下腔静脉超声筛查有助于早期发现静脉血栓形成,抗凝仍为ECPR后下腔静脉血栓形成的首选治疗方案,并可酌情考虑溶栓、下腔静脉滤网等其他治疗手段。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

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