中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (7): 969-971   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.07.025
右冠外伤性动脉瘤致心脏骤停多院协作ECPR抢救成功1例
索源1 , 钱见楚2 , 程丹3 , 费丹婷1 , 姚惟1 , 郁慧杰1     
1. 嘉兴市第一医院急诊科,嘉兴 314000;
2. 海宁市中心医院重症医学科,海宁 314408;
3. 桐乡市第二人民医院急诊科,桐乡 314511
1 资料与方法

患者男性,55岁,2021-08-21 06:50被卡车撞击并挤压胸腹部,当即感胸腹部剧烈疼痛,伴有胸闷气急,无昏迷,无头痛,无咯血,无呕吐呕血,无便血,无血尿,无肢体活动障碍等,30 min后送入入当地医院急诊科,查体示意识模糊,体温36.8 ℃,血压52/31 mmHg,呼吸19次/min,脉搏78次/min,双侧瞳孔2.5 mm,对光反射迟钝,胸背部可见散在淤青,胸廓无明显畸形,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音,心率78次/min,律不齐,心音偏低,未闻及病理性杂音,腹平软,上腹部压痛,无明显反跳痛,移动性浊音可疑,肠鸣音2~3次/min,骨盆挤压痛阴性,余查体正常。查血气分析示pH 7.248,PCO2 29 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PO2 145 mmHg,Lac 6.3 mmol/L,AB-13 mmol/L。高敏肌钙蛋白Ⅰ(cTnI) 1 041.70 ng/L。血常规示WBC 7.6× 109/L,HGB 146 g/L,PLT 217× 109/L。胸腹部增强CT示心包少量积液,胸腔未见明显积液,肝右叶造影剂积聚,腹腔积液,肠系膜挫伤。心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T明显改变,胸导联低电压,电轴左偏,下壁心肌梗死可能。诊断为胸腹部挤压伤、失血性休克、心脏挫伤、心包积液、肺挫伤、肝挫伤、肠系膜挫伤、腹腔积液,入院后予以重症监护并补液、输血、血管活性药物升血压等治疗,但患者血压难以维持,大剂量去甲肾上腺素针维持下血压仅90/60 mmHg左右,心率65次/min左右。床旁超声监测示胸、腹腔积液较前增多,复查血常规HGB由146 g/L下降至95 g/L,凝血酶原时间由12.4 s升高至27.3 s,均提示有活动性失血,心脏超声示心肌收缩力逐渐减弱。受伤后4 h患者频繁出现心室颤动,予以胸外心脏按压、电击除颤等抢救后恢复自主心律(ROSC),血管活性药物用量逐渐加至极限量但血压仍难以维持,当天15:23启动多院协作创伤救治(MHT)机制,区域创伤中心派出多学科团队(MDT)及体外膜肺氧合(ECMO)小组赴创伤救治点医院。持续胸外按压状态下进行ECMO支持下的心肺复苏(ECPR)抢救,在右股静、动脉分别置入22 Fr引血导管和19 Fr回血导管,V-A模式,使用QUADROX PLS氧合器及ROTAFLOW离心泵,转速3 600 r/min,血流量3.5 L/min,氧流量4 L/min,转机后2 min患者再次恢复ROSC,19:32呼吸机支持及ECMO转机状态下护送至本院(区域创伤中心医院),转入后患者频繁发生心室颤动共约30余次,予以胺碘酮针、艾司洛尔针等抗心律失常及电击除颤治疗均能恢复ROSC,转入24 h后患者心电活动逐步转稳定,胸、腹腔积液每日引流量逐渐减少,ECMO无肝素运行3 d后尝试小剂量肝素抗凝,但使用后患者血色素下降明显而停用,5 d后患者心脏超声示射血分数(EF)由23% 上升至48%,血管活性药物用量明显减少,予以撤离ECMO,撤离过程中发现右股动脉置管远端有血栓形成,予以取栓治疗。9 d后患者神志转清拔除气管插管,15 d后转普通病房,期间行经皮冠脉造影见右冠开口假性动脉瘤伴开口处80% 狭窄,继续抗凝治疗,未予以抗血小板治疗,26 d后痊愈出院。患者住院救治过程中共计输注悬浮红细胞8U,血浆1 860 mL。患者HGB、PT、肌钙蛋白T(cTnT) 变化趋势及冠脉造影见图 12。ECMO技术经过本院医学伦理委员会审批(审批号:LS2019-195)。

注: 患者d1~d4 cTnI均超出检测上限,d1为受伤当天 图 1 所有作者声明无利益冲突

图 2 患者冠脉造影示右冠外伤性动脉瘤伴狭窄
2 讨论

对于严重创伤活动性失血患者出现心脏骤停是否进行ECPR抢救目前尚有争议[1]。本例患者病情严重且复杂,胸腹联合损伤,肝脏及肠系膜挫伤,创伤活动性失血合并心肌顿抑和冠脉损伤,并频繁出现心脏骤停,如何思考与平衡救治中的矛盾有较大的难度。最终救治团队决定对患者进行ECPR救治主要基于以下判断:①创伤性心脏骤停(TCA) 最常见原因为大量出血, 缺氧, 张力性气胸, 心包填塞等,对该患者心脏骤停原因进行5H5T分析,患者的心电图表现呈现下壁心肌梗死的表现,提示可能合并右冠的损伤,这也可能是患者出现心脏骤停的最大原因,并且该原因具有可逆性;②患者入院时有明显的休克表现,BP 52/31 mmHg,Lac 6.3 mmol/L,但结合患者心率78次/min,首次HGB 146 g/L,同时CT未见大量胸腹腔积液及骨盆骨折,而心电图示明显的ST-T改变和胸导联低电压,故患者此时考虑失血性休克可能性较小,而心源性休克的可能性更大;③结合患者心脏彩超及肌钙蛋白表现,患者入院后顽固休克的主因考虑为心肌挫伤、心肌顿抑导致,同样具有可逆性;④患者有活动性失血但尚在可控范围内,上机前最后一次复查HGB为95 g/L,尚可通过输血等措施维持。相比于不使用的毫无机会,ECMO的救治能为该患者带来一线生机。患者最终的结局也验证了上述判断的正确性,冠脉造影示右冠外伤性动脉瘤伴狭窄,考虑为患者心脏骤停的根本原因,但这也极其罕见,笔者检索了相关文献数据库,未见有类似的报道。

严重创伤患者ECMO支持期间是否使用肝素应视患者实际的情况,目前无相关推荐意见,多数来源于个体案例的实践经验[2-3]。目前临床使用的ECMO管路多采用Bioline涂层,高分子量肝素和固化肽分子通过离子键和共价键结合,能更好地抑制管路内凝血。郁慧杰等[4] 报告了一例严重肺挫裂伤活动咯血患者无肝素抗凝情况下ECMO运行了8 d,并认为严重创伤患者3~5 d的无肝素ECMO是可行的。但无肝素抗凝情况下患者出现血管及管路内凝血的概率增大,出血增多与血栓形成的矛盾点会始终共存,本例患者即出现了右股动脉置管远端血栓形成。在及时控制活动性失血后可在严密监测下尝试抗凝治,但这往往困难重重,约有1/3的患者会出现抗凝后失血增多的情况而危及生命,类似本例患者[5]。本例患者在无肝素情况下ECMO运行3 d后开始尝试小剂量肝素抗凝,但第4天复查血HGB下降至80 g/L,考虑患者为严重创伤不能排除患者此时血色素下降为出血增多导致,故停用肝素抗凝。随后通过密切监测患者HGB水平、胸腹腔引流量及性状并结合各项检查发现患者HGB未再继续下降,因此在ECMO运行第5天后再次予以抗凝治疗。

此外该患者在ECMO支持期间仍然频繁发生心室颤动,对心室颤动患者进行电击除颤抢救是毋庸置疑的,但在ECMO支持下是否需要进行同样的操作?目前也无相关的指南建议,这同样是个难题[1, 6]。行业内大部分专家的意见是初步几次的电击除颤尝试失败后就不再继续进行了,但持续心室颤动下心脏及肺部血管内无血流通过,极易形成心、肺内的血栓,患者会处于非常危险的境地,此时需要加大抗凝药物用量并采取左心引流等措施。但对于伴有活动性失血的TCA患者来说采取上述措施的可能极小,并且发现该患者恢复自主心率后心脏能有搏出,调低电击除颤能量至70~100 J也能除颤有效,权衡利弊后决定在抗心律失常的基础上依然进行反复的电击除颤,伤后24 h左右患者心电活动逐渐转为稳定,危险性降低。

同时该患者的抢救成功也得益于创伤救治MHT体系的有效运行,MHT是解决区域内创伤救治能力不平衡的有效方式,创伤救治点医院接收到超出其救治能力的患者,在移动互联网及区域影像调阅等技术的支持下与区域高级创伤中心实现信息衔接并获得救治指导。本例患者区域高级创伤中心在评估转运风险极大后即派出创伤救治MDT及ECMO小组核心成员急赴救治点医院进行联合救治,待患者风险降低后带机护送转院,保障了患者的安全,极好地践行了区域严重创伤MHT救治理念[7]

ECMO是严重心肺功能衰竭患者的终极抢救手段,在活动性失血合并TCA患者中的应用会存在争议,如果失血的速度还不至于导致无法避免的死亡或为手术治疗创造条件,在常规救治无效情况下ECMO依然可以作为选择,但这需要有专业的ECPR团队,完善的无肝素ECMO运行操作和管理流程,以及出现凝血等紧急状况时撤换机的能力和相应的设备保障。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

参考文献
[1] 中国老年医学学会急诊医学分会, 中国老年医学学会急诊医学分会ECMO工作委员会. 成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏(ECPR) 实践路径[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(10): 1197-1203. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.10.005
[2] Lee YY, Baik HJ, Lee H, et al. Heparin-free veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in a multiple trauma patient: a case report[J]. Medicine (Baltimore), 2020, 99(5): e19070. DOI:10.1097/MD.0000000000019070
[3] Wang FY, Fang B, Yu ZH, et al. Severe thoracic trauma caused left pneumonectomy complicated by right traumatic wet lung, reversed by extracorporeal membrane oxygenation support-a case report[J]. BMC Pulm Med, 2019, 19(1): 30. DOI:10.1186/s12890-019-0790-1
[4] 郁慧杰, 朱湘筠, 徐小琴, 等. 无肝素抗凝体外膜肺氧合抢救严重肺挫伤伴大咯血一例[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(11): 1480-1482.
[5] Wu MY, Chou PL, Wu TI, et al. Predictors of hospital mortality in adult trauma patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for advanced life support: a retrospective cohort study[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2018, 26(1): 14. DOI:10.1186/s13049-018-0481-6.[PubMed
[6] 龙村. 体外膜肺氧合循环支持专家共识[J]. 中国体外循环杂志, 2014, 12(2): 65-67. DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.01
[7] 赵小纲, 何晓娣. 严重创伤初始救治: 从多学科合作到多医院协同[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(5): 517-519. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.05.001