脐带血管破裂是指在宫内发生的脐动脉和(或) 脐静脉自发破裂,临床上罕见,脐带血管破裂短时间内即能造成胎儿严重缺氧缺血,甚至死亡,病死率高[1]。尤其临床症状不典型,无特异性,极大增加了诊断的难度,容易造成误诊,从而导致医疗不良事件。本研究检索了2001—2021年脐带血管破裂共22例病例[2-17],结合本院10例,共收集32例进行整理分析,总结其临床特点,以便为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象搜索关键词“脐带血管破裂”对2001年1月至2021年10月中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献进行检索,共检索出20篇文章,对这些文献进行筛查,排除重复病例、信息不全,共16篇22例,并结合本院2013年至2021年的脐带血管破裂10例病例,共32例进行分析。本研究经医院伦理委员会批准(批号:IRB-20220014-R)。
1.2 研究方法总结产妇的一般资料、临床表现、脐带和胎盘大体检查,将收集的病例随机编码为1~32,按照脐带血管破裂发生时间分成临产前发生组(合计14例,编码分别为2,3,6,10,12,15,18,20,23,25,27,28,31,32),临产后发生组(合计18例,编码分别为1,4,5,7,8,9,11,13,14,16,17,19,21,22,24,26,29,30),比较两组围产儿结局。
1.3 统计学方法采用SPSS 24.0软件进行统计学分析,率的比较采用Fisher's确切概率法,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 分娩情况与围产儿结局临产前发生组孕妇年龄为(29.08± 4.46)岁,临产后发生组为(28.44± 4.47)岁;临产前发生组孕妇脐带血管破裂发生的孕周为(36.64± 2.82) 周,临产后发生组为(38.94± 1.72) 周。
临产前发生组孕妇紧急剖宫产11例(11/14),临产后发生组9例(9/18);临产前发生组自然分娩3例(3/14),临产后发生组4例(4/18),临产后发生组中行产钳助产的3例(3/18),行胎头吸引术的2例(2/18)。临产前发生组围产儿存活6例(6/14);临产后发生组围产儿存活10例(10/18)。两者围产儿存活率进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 1。
临产前发生组孕妇出现产前异常阴道流血7例(7/14),临产后发生组11例(11/18);临产前发生组胎心异常10例(10/14),临产后发生组14例(14/18);临产前发生组胎动异常2例(2/14),临产后发生组胎动异常无;临产前发生组胎膜早破5例(5/14),临产后发生组胎膜早破9例(9/18);临产前发生组血性羊水(术前+ 术中) 14例(14/14),临产后发生组13例(13/18)。临产前发生组加临产后发生组合计32例孕妇中有1例合并胎盘早剥(1/32)。临产前发生组临床表现详见表 2,临产后发生组临床表现详见表 3。
病例编码 | 产前阴道流血 | 异常胎心监护 | 异常胎动 | 胎膜早破 | 羊水性状 | 胎盘早剥 |
2 | 有 | 频发晚期减速 | 无 | 否 | 术中陈旧性血性羊水,略有腥臭味 | 无 |
3 | 无 | 未及胎心 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
6 | 无 无 胎动频繁 否 |
术中血性羊水 | 无 | |||
10 | 有 | 无 | 无 | 是 | 血性羊水 | 有 |
12 | 无 | 延长减速 | 胎动频繁 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
15 | 无 | 胎心减速 | 无 | 否 | 术中血性羊水,羊水Ⅲ | 无 |
18 | 有 | 延长减速 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
20 | 有 | 未及胎心 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
23 | 有 | 胎心减速后消失 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
25 | 无 | 未及胎心 | 无 | 否 | 后羊水血性伴粪染 | 无 |
27 | 无 | 无 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
28 | 有 | 无 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
31 | 有 | 胎心减速 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
32 | 无 | 胎心减速 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
病例编码 | 产前阴道流血 | 异常胎心监护 | 异常胎动 | 胎膜早破 | 羊水性状 | 胎盘早剥 |
1 | 有 | 心动过缓 | 无 | 是 | NA | 无 |
4 | 无 | 胎心减速 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
5 | 无 | 延长减速 | 无 | 是 | 清 | 无 |
7 | 有 | 无 | 无 | 是 | 大量血性羊水 | 无 |
8 | 无 | 无 | 无 | 否 | 清,后羊水血性 | 无 |
9 | 无 | 延长减速 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
11 | 有 | 两次晚期减速 | 无 | 是 | 洗肉水样 | 无 |
13 | 无 | 延长减速 | 无 | 否 | NA | 无 |
14 | 有 | 胎心减速后消失 | 无 | 否 | 血性羊水 | 无 |
16 | 有 | 无 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
17 | 有 | 未及胎心 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
19 | 有 | 胎心减速 | 无 | 否 | 术中血性羊水 | 无 |
21 | 有 | 频发晚减 延长减速 |
无 | 否 | 羊水Ⅲ | 无 |
22 | 有 | 延长减速 | 无 | 是 | 血性羊水,术中羊水清 | 无 |
24 | 有 | 未及胎心 | 无 | 是 | 血性羊水 | 无 |
26 | 无 | 延长减速 | 无 | 否 | 清 | 无 |
29 | 有 | 未及胎心 | 无 | 否 | 后羊水血性 | 无 |
30 | 无 | 胎心减速 | 无 | 是 | 后羊水血性 | 无 |
注:NA为数据缺失 |
临产前发生组球拍状胎盘3例(3/14),临产后发生组2例(2/18);临产前发生组帆状胎盘1例(1/14),临产后发生组1例(1/18);临产前发生组脐带发育不良3例(3/14),临产后发生组3例(3/18);临产前发生组脐带长度异常3例(3/14)(脐带过短1例,脐带偏长2例),临产后发生组4例(4/18)(脐带过短4例,脐带偏长无);临产前发生组脐带扭转2例(2/14),临产后发生组2例(2/18);临产前发生组脐带绕颈1例(1/14),临产后发生组3例(3/18)。临产前发生组脐带血管表现详见表 4,临产后发生组脐带血管表现详见表 5。
病例编码 | 脐带血管表现 | 病例编码 | 脐带血管表现 |
2 | 脐带距胎盘1 cm处可见0.5×*0.3 cm椭圆形破裂口,凝血块阻塞,无活动性出血 | 15 | 距脐根部约10 cm处见脐血管活跃出血 |
3 | 脐带根部脐静脉血管见两破裂口 | 18 | 脐带根部近胎盘面脐动脉血管破裂 |
6 | 脐带入口处胎盘胎儿面见一血管破裂(0.5 mm) | 20 | 前置血管一根自脐带根部血管破裂 |
10 | 脐带血管近胎盘侧见0.5cm破裂口 | 23 | 脐带距脐轮1 cm处见破口0.3 cm |
12 | 脐带距脐轮5 cm处脐静脉破裂出血 | 25 | 距脐根部20 cm处脐带淤血膨大,直径约2.5 cm |
27 | 脐静脉近端淤血扩张,距离胎盘子面约20 cm处脐静脉断裂 | 28 | 脐带根部近胎盘处见小血管破裂 |
31 | 脐带完全干瘪,靠近新生儿脐带根部位置可及血凝块 | 32 | 脐带根部近胎盘处出血伴血凝块形成 |
病例编码 | 脐带血管表现 | 病例编码 | 脐带血管表现 |
1 | 脐静脉血管断裂 | 14 | 距脐轮约1 cm处脐动脉黄豆大小破口,3 cm处两个绿豆大小破口 |
4 | 脐静脉不全破裂 | 16 | 脐带淤血,脐血管根部脐静脉进入胎盘处0.3 cm破口 |
5 | 脐带胶质内出血,血管壁纤维增生,管腔狭窄 | 17 | 脐带进入胎盘处1条分支血管破裂,单脐动脉 |
7 | 脐带与子宫连接处破裂出血 | 19 | 前置血管一根自脐带根部血管破裂 |
8 | 脐带根部脐静脉管壁破裂,伴大量炎性细胞浸润 | 21 | 脐带根部近胎儿端有一大小约10 cm× 3 cm的血肿,其后段血供中断 |
9 | 靠近胎盘处脐带血管破裂出血 | 22 | 脐带根部处有一约2 cm× 2 cm血肿, 表面有一破裂口,见活动性出血,脐静脉不全破裂 |
11 | 脐带距脐轮端8 cm处有0.5 cm破裂口 | 24 | 胎膜破裂处靠近脐带插入胎盘部位,距根部约7 cm处可见一小血管分支断端,近胎盘端脐带形成血肿 |
13 | 脐带自然断裂,两断端无出血 | 26 | 脐带距离脐轮20 cm左右,脐带表面有一小血管破裂 |
29 | 近脐带根部可见直径约0.3 cm血管断端,断端凝血块覆盖 | 30 | 距胎儿脐带根部约4 cm处可见一长约1.5 cm纵行裂口 |
分娩前发生脐带血管破裂是一种十分罕见且后果非常严重的情况,目前尚不清楚其发病机制[18]。本院2013年至2021年分娩168 456例,发生脐带血管破裂只有10例,发生率为1/16 845。奈嫚嫚等[12] 分析郑州大学第三附属医院近5年间约37 000例分娩量,5例发生脐带血管破裂,发生率约为1/7 379。脐带血管破裂围产儿病死率高,有文献报道病死率约40%~50%[2],本次研究围产儿病死率为50.00 %。
3.2 脐带血管破裂早期识别和分娩方式的选择在产力,产道和胎儿自身的压力下,胎心异常可能出现比较频繁[19],临床上难以与脐带血管破裂造成的胎儿缺血缺氧症状进行区分。但是根据胎心监护的异常表现,如在产程中出现胎心监护晚期减速、基线变异减弱、重度变异减速,应立即终止妊娠[20],预防分娩不良结局。胎儿胎盘血容量在孕32周前约为120 mL/kg(估计胎儿体重),在孕32周后约为100 mL/kg[21],围产儿的结局取决于胎儿失血速度以及相对于胎儿胎盘总血容量的出血量。施晓玲[13] 报道产程中持续胎心监护,医护人员及时发现监护异常并积极快速处理,最终新生儿重度窒息抢救成功。本院发生的2例病例也因在产程中全程胎心监护,医护人员及时发现胎心延长减速,果断积极干预,立即产钳助产,新生儿存活。
临产后随着宫口的扩张阴道血性分泌物会不断增多,若阴道流血量异常或者阴道流出鲜红色血液时,建议持续电子胎心监护[22],及时进行鉴别诊断,快速积极处理。两组产妇共有14例发生胎膜早破,其中破膜后11例出现血性羊水,因此当出现血性羊水时除要考虑胎盘早剥、前置血管破裂外,还需考虑到脐带血管异常[9]。无论何种原因导致的血性羊水,都应立即终止妊娠,本研究收集的病例中有两例从发现症状到胎儿娩出,一例用时8 min,一例用时9 min,新生儿结局均良好。虽然临产前的脐带血管破裂表现的更不典型,更难被发现,本研究结果显示临产前后围产儿存活率差异无统计学意义(P>0.05)。
3.3 脐带血管破裂与脐带胎盘因素的关系胎盘因素可能造成脐带血管破裂,如球拍状胎盘,帆状胎盘。本研究中约27% 的产妇合并有脐带附着与插入位置异常。当脐带在胎盘上异常附着时血管可在胎膜上延伸走行,胎膜上的血管缺乏华通胶的固定和保护,易发生血管的破裂[2]。脐带自身异常也可能导致脐带血管破裂,本研究收集的病例中两组共计脐带发育不良有6例,脐带长度异常有7例,脐带扭转有4例。当脐带局部血管平滑肌发育不良[9]、华通胶缺失[8]、脐带扭转过度[3, 5]、脐带脱垂、脐带被过急过猛地牵拉[8]、脐带炎症[1, 10]、凝血因子Ⅻ、Ⅶ缺乏、脐带囊肿[12],均可能导致脐带血管撕裂、血肿、出血。因此超声检查发现胎盘脐带有异常时,临床工作者需警惕脐带血管破裂的发生。
综上所述,脐带血管破裂疾病临床罕见,诊断困难,围产儿病死率高。临床发现胎儿窘迫、异常阴道流血、血性羊水时,如合并有异常胎盘、异常脐带,在考虑胎盘早剥、前置血管破裂出血的同时,也要高度怀疑脐带血管破裂,并进行快速处理,迅速选择合适方式终止妊娠,能够有效改善妊娠结局。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
[1] | 白晓霞, 王正平, 贺晶, 等. 宫内脐带血管破裂一例的诊治[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(1): 105-107. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.01.026 |
[2] | 陈小燕, 张敏, 赵世怡, 等. 球拍状胎盘并脐血管破裂胎盘早剥的超声表现1例[J]. 中国超声诊断杂志, 2005, 6(11): 877-878. |
[3] | 邓春霞, 张凡. 脐带自发破裂胎儿成活一例报告[J]. 北京医学, 2005, 27(4): 251. DOI:10.3969/j.issn.0253-9713.2005.04.031 |
[4] | 邓玉梅. 1例脐带胎盘连接处血管破裂出血病人的急救护理[J]. 全科护理, 2008, 6(7): 656. DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2008.07.078 |
[5] | 胡艳君, 马鲁杭, 陈海迎, 等. 脐带根部血管自发性破裂胎儿存活一例并文献复习[J]. 现代实用医学, 2017, 29(11): 1539-1540. DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2017.11.071 |
[6] | 怀其娟. 临产后脐带血管破裂胎儿抢救成功一例[J]. 中国基层医药, 2016, 23(20): 3184-3185. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2016.20.038 |
[7] | 贾鹏, 李洋, 魏智彬, 等. 帆状胎盘合并单脐动脉分支血管破裂致胎死宫内1例[J]. 中国法医学杂志, 2021, 36(4) 426-427, 429. DOI:10.13618/j.issn.1001-5728.2021.04.020 |
[8] | 蒋淑卿, 丁淑珍. 自发性脐带及其血管断裂误诊2例[J]. 中国误诊学杂志, 2002, 2(2): 316. DOI:10.3969/j.issn.1009-6647.2002.02.154 |
[9] | 李红英, 程蓝君, 徐平莉. 胎儿脐动脉自发性破裂致宫内出血1例[J]. 苏州大学学报(医学版), 2005, 25(4) 640-640, 649. DOI:10.3969/j.issn.1673-0399.2005.04.092 |
[10] | 林洁, 佟杰, 邵晨, 等. 节段性脐血管变薄致分娩中脐带血管自发破裂致死产一例[J]. 中华病理学杂志, 2016, 45(11): 803-804. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2016.11.015 |
[11] | 卢小丽. 脐带帆状附着血管破裂致胎儿死亡1例[J]. 中国现代医生, 2010, 48(17): 92. DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2010.17.056 |
[12] | 奈嫚嫚, 刘琰, 李根霞. 自发性脐血管破裂5例病例报告及文献复习[J]. 中国实用医药, 2016, 11(9): 213-214. DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.151 |
[13] | 施晓玲. 自发性脐带血管破裂致胎儿宫内窘迫1例[J]. 辽宁医学院学报, 2014, 35(1): 4. DOI:10.13847/j.cnki.lnmu.2014.01.032 |
[14] | 吴颖元, 孔欣, 荆超波, 等. 宫内脐带过短并脐带破裂1例[J]. 武警医学, 2007, 18(1): 56. DOI:10.14010/j.cnki.wjyx.2007.01.029 |
[15] | 吴中蓉, 蔺萍, 罗相梅, 等. 脐血管自发破裂致新生儿窒息一例报道及原因分析[J]. 母婴世界, 2020(27): 63. |
[16] | 徐春花, 邢丽君, 孙淑娥. 产时脐带血管破裂胎儿成活1例[J]. 宁夏医学杂志, 2002, 24(9): 544. DOI:10.3969/j.issn.1001-5949.2002.09.042 |
[17] | 郑建琼, 王晔, 王佐, 等. 脐带血管破裂致新生儿死亡1例报告[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2016, 32(11): 1143-1144. |
[18] | Kumar A, Kaplan C, Mokrian S, et al. Intact newborn survival after spontaneous umbilical cord vascular rupture before labor[J]. Obstet Gynecol, 2012, 120(2 Pt 2): 489-490. DOI:10.1097/AOG.0b013e31825cb8cd |
[19] | 王晓丹, 周燕红. 第一产程胎心监护异常变异与分娩结局的关系探讨[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2021, 28(4): 72-74. DOI:10.3969/j.issn.1672-7185.2021.04.023 |
[20] | 漆洪波, 李玮, 周勤, 等. 第一产程异常胎心监护图形与新生儿结局的关系[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20(6): 355-357. DOI:10.3969/j.issn.1005-2216.2004.06.015 |
[21] | le Ray C, Hudon L, Leduc L. Fetal transfusion of red blood cells for alloimmunization: validity of a published equation[J]. Fetal Diagn Ther, 2009, 25(4): 379-384. DOI:10.1159/000236150 |
[22] | 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会. 正常分娩指南[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(6): 361-370. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20200426-00356 |