儿茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphous ventricular tachycardia, CPVT)是遗传性心律失常疾病(inherited arrhythmogenic diseases, IAD)，第一例病例报道于1975年^[1]，是一种罕见的原发性心脏电紊乱，多无器质性心脏病，以运动或情绪激动诱发双向性室性心动过速(bidirectional ventricular tachycardia, bVT)或多形性室性心动过速(pleomorphic ventricular tachycardia, pVT) 为特征，部份病例可发展为室颤，出现晕厥，甚至猝死，是年轻人心脏骤停和猝死的重要死因。未经治疗的CPVT，患者到30岁时病死率高达31%，约60%~80% 的未经治疗的患者在40岁之前出现过晕厥或心脏骤停^[2-3]。国内CPVT研究不多，有散在病例报道，总体认识不足。随着基础生命支持培训在医院内外的广泛开展，旁观者CPR越来越多的被应用，院外心脏骤停者复苏成功率逐年增高^[4]，但是心脏骤停后综合征的严重神经系统后遗症仍然多见，因此医务人员对于有家族史的IAD的认识需要加强，对明确诊断的CPVT需要进行相应的评估、监测及预防等医疗干预，防止恶性心律失常甚至猝死的发生。

1 资料与方法

回顾性分析在仙居县人民医院就诊的家族性CPVT病例2例，系母子二人。诊断标准符合我国《遗传性心脏离子通道病与心肌病基因检测中国专家共识》及《遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识》 ^[5-6]，诊断CPVT需符合以下任意1条：⑴年龄 < 40岁，心脏结构及静息心电图无异常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或pVT；⑵携带致病性基因突变的患者；⑶ CPVT先证者家族成员对象在排除器质性心脏疾病，表现有运动诱发的室性期前收缩或bVT或pVT。所入选病例获得家属知情同意及通过医院伦理委员会审批。

病例1在2019年11月20日起病，女性，39岁，在学校上台演讲时突发昏迷，呼叫120，10 min后院前急救医生识别心脏骤停，予以心肺复苏，至医院继续心肺复苏，共约30 min，自主循环恢复，恢复后心电图提示室性心动过速(图 1)。收住ICU治疗，7 d后因缺血缺氧性脑病、脑疝死亡。住院期间心脏超声提示心脏未见明显异常，在杭州中翰金诺医学检验所行JunoXome全外显子测序，提示RyR2基因变异，诊断CPVT。追问病史，患者舅舅(病例0号)年幼时猝死，当时未能明确猝死原因。

病例2在2021年4月19日起病，为病例1的儿子，11岁，当时与同学激烈打闹，突发昏迷，学校老师快速识别心脏骤停后，予以胸外按压及呼叫120，胸外按压一直持续至医院，共复苏约40 min，自主循环恢复，收住ICU治疗。入院后诊断“CPVT、心源性猝死”，给予脑复苏综合治疗，住院期间心脏超声心动图未见明显异常，动态心电图发现患者存多形性室性早搏(图 2)，目前呈植物人状态。追问家族史，患儿母亲1年半前突发心搏呼吸骤停，全家人曾行家族性基因筛查，患儿RyR2基因变异，其母亲姐妹和患儿兄弟RyR2基因未见异常。家族性患者一般情况见表 1，家族谱见图 3。

2 讨论

我国急救知识和技能普及率逐年增高，心肺复苏的救治能力逐年增强，旁观者CPR得到积极推广^{[4, 7]}。但是心肺复苏后，自主循环恢复的患者仍然可能遗留明显的中枢神经系统后遗症，不能重返社会。所以对明确有家族史的CPVT患者，需要对可能出现的突发恶性心律失常及心脏骤停做早期健康宣教及防治措施。

CPVT是相对Brugada综合征和长QT间期综合征而言少见的IAD。国内报道较少，国外数据CPVT发生率为0.01%^[8]。CPVT相关的基因有5种，RyR2基因变异是最常见的一种，约占60%，是常染色体显性遗传^[9]。患者多年轻，幼年起病，多在情绪激动或剧烈运动时发作。有研究报道^[10]，对于有CPVT家族史儿童进行RyR2检测可预防SCD的发生。但因CPVT国内认识不足，病例2患儿明确有RyR2基因变异时，未采取任何防治措施，造成了不可挽回的后果。

笔者查阅文献并结合2015年《遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识》^[6] 及2020年《 EHRA、HRS、APHRS、LAHRS对遗传性心律失常疾病的专家共识》 ^[11]，给出以下建议：首要的预防措施是健康宣教，即限制或避免剧烈运动、避免情绪紧张。CPVT患者往往因为反复晕厥或抽搐而误诊^[12]，CPVT患者也往往没有自觉症状。对于没有自觉症状的患者仍然需要进行相关的检查，如心电图、动态心电图，或许可以发现患者室性心律失常，包括bVT和pVT，如果检查中没有发现，可予以平板运动试验。因为不同的时间不同的状态检查结果会有所不同，所以检查过程应不仅为一次，需要动态的复查。有文献表明^[13]，即使没有症状，服用β受体阻滞剂也能有预防作用，在使用药物预防的过程中也需要动态复查相关检查，如心电图、动态心电图及平板运动试验。平板运动试验过程中心率增快，可以记录下出现室性早搏或室速心律的心率阈值及运动强度阈值，可以避免超过一定运动强度而导致室性心律失常的发生，并且可以根据动态的检查结果调整β受体阻滞剂的用药。

2020年EHRA调查发现，20个国家46份关于IAD临床管理调查问卷中CPVT的诊断评估中18% 使用药物激发，75% 进行动态心电图检查，95% 进行平板运动试验，6% 进行心脏磁共振检查，64% 完成基因筛查^[14]。而国内对CPVT研究较少^[15-16]，缺乏大样本的分析和功能检测，只有少数综合性的三甲医院开设遗传性心律失常门诊，总体来说医务人员对遗传性心律失常认识不足，采取评估措施有限，甚至没有。

除了诊断评估，目前没有CPVT相应的风险分层，尤其是无症状患者。值得关注的是即使心电图等发现有明显的室性心律失常的发生，CPVT的患者也可能毫无察觉。不管CPVT是否有症状，服用β受体阻滞剂均可减少恶性室性心律失常的发生，降低猝死风险。许多患者在开始接受β受体阻滞剂治疗时，心律失常的发作就得到了有效的预防，但随访过程中仍有较多的患者发生心脏事件，主要原因是患者对药物的依从性差和剂量的不正确所致^[17]。Hayashi等^[18] 研究发现，缺乏β受体阻滞剂治疗的患者，临床预后更差。氟卡尼是IC类抗心律失常药物，可减少应用β受体阻滞剂后无法控制的CPVT患者运动后室性心律失常，以及可降低CPVT患者房性心律失常的发生率，减少ICD的不适当使用^[19]。

对于该患儿而言，如果予以β受体阻滞剂正规治疗，心电图、动态心电图或是平板运动试验检查发现仍能发生明显的bVT或pVT，甚至VT、VF，可考虑植入ICD。一般无症状患者不建议使用ICD治疗^[7]。一项大型观察性研究指出，对于未诊断和未处理的CPVT患者，植入ICD没有比未植入ICD的患者减少了SCD事件^[20]，尽管有全球指南^[10] 推荐ICD的一线使用。但CPVT患者中ICD电击有时仍无效，并有可能导致心律失常，甚至出现致命的电风暴。对于接受了β受体阻滞剂最大治疗剂量后仍有症状出现的CPVT患者，可考虑临床使用左室交感神经离断术。近年来行双侧心交感神经去神经术(bilateral cardiac sympathetic denervation, BCSD)被证实比单独切除左侧心交感神经更有效，BCSD组患者ICD放电事件更低^[21]。

CPVT是IAD，虽然患病率不高，但是我国人口基数大，已成为年轻人及儿童猝死的主要原因。国内对该类疾病认识不足，疾病最好的管理模式是以专家团队为核心的遗传性心律失常门诊模式^[22]。IAD患者经过正规管理后，猝死事件可明显减少^[23]。

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