休克是ICU内常见的高病死率的疾病之一,休克的血流动力学分类为休克的临床治疗奠定了重要的基础,是人类对重症认识和治疗发展进程中的里程碑,分类对休克治疗的推动作用显而易见,且明显改变了原来的临床行为[1]。针对休克患者病因的迅速诊断,传统的临床判断相关病因的手段有诸多的弊端,而重症超声是在重症医学理论指导下,针对重症患者运用超声技术,以问题为导向的、多目标整合的动态评估过程[2]。重症超声在心肺功能及血流动力学方面评估方面具有重要的参考价值[3-5],甚至在困难气道及术中容量评估方面也有较多的尝试和获益[6]。近年在重症快速管理方案基础上进一步优化形成的改良重症超声快速管理方案(M-CCUE)对呼吸和循环不稳定患者的病因筛查和治疗具有一定优势,有研究指出M-CCUE方案针对非计划入ICU患者的评估结果是可以指导治疗、调整临床决策的[7]。但M-CCUE在休克病因诊断方面的价值还需要进一步评估,故本研究旨在探讨改良重症超声快速管理方案在休克患者病因诊断中的作用,以期指导临床休克患者的诊断与治疗。
1 对象与方法 1.1 研究对象2020年5月至2021年8月河南省人民医院重症医学科收治的所有年龄大于14周岁的各类休克患者。
入选标准包括(1)入住中心ICU五病区且符合休克诊断标准:①有诱发休克的病因;②意识异常;③脉博细数>100次/min或不能触知;④末梢循环灌注不足:四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈>2 s),皮肤花纹,黏膜苍白或发绀等;尿量 < 30 mL/h或无尿;⑤收缩压 < 80 mmHg;⑥脉压 < 20 mmHg;⑦原有高血压者,收缩压较原水平下降30%。凡符合上述第①项,以及第②③④项中的两项和第⑤⑥⑦项中的一项者,可诊断为休克。(2)年龄≥ 14周岁;(3)获取患者或其授权委托人知情同意。
排除标准:(1)存在不易改变体位的患者;(2)合并胸廓畸形、皮下气肿、大量敷料覆盖、无法进行心脏超声检查者;(3)住院期间放弃积极治疗者。
本研究已获得河南省人民医院伦理委员会批准[(2020)伦审新技术(1-155)号],患者本人或授权委托人均已签署知情同意书。
1.2 M-CCUE评估方案及评分标准 1.2.1 M-CCUE评估方案[7]所有入组患者于入室后30 min内完成M-CCUE方案的系统评估。该方案包括重症肺部和重症心脏超声评估。本研究由完成重症超声培训并获得资质认证(CCUSG证书)、有半年以上重症超声操作经验的临床执业医师完成,同一患者由同一医师操作,并与一位高级别医师共同确认超声结果。如两位医师意见不一致,该患者予以剔除,不纳入研究。
1.2.2 M-CCUE量化评分标准记录患者入室后M-CCUE方案评估器官受累情况,分为左肺、右肺、心脏明显异常、右心功能、左室功能(收缩和舒张)、容量状态6大项。肺部超声正常为A线,其余均为异常表现(包括一个区域的B线>3条为B,肺部实变为C,气胸或胸腔积液为P),每个部位异常计1分,总分5分。根据总体评估结果,计算M-CCUE评分(M-CCUE score,MCS),MCS总分范围为0~32分,见表 1。
超声部位 | 超声表现 | 得分(1分项) | 超声部位 | 超声表现 | 得分(1分项) |
左肺 | B C P否(0分)是(1分) | 右肺 | B C P否(0分)是(1分) | ||
上蓝点 | B C P否(0分)是(1分) | 上蓝点 | B C P否(0分)是(1分) | ||
M点 | B C P否(0分)是(1分) | M点 | B C P否(0分)是(1分) | ||
膈肌点 | B C P否(0分)是(1分) | 膈肌点 | B C P否(0分)是(1分) | ||
PLAPS点 | B C P否(0分)是(1分) | PLAPS点 | B C P否(0分)是(1分) | ||
后蓝点 | B C P否(0分)是(1分) | 后蓝点 | B C P否(0分)是(1分) | ||
明显心脏异常 | 右心功能 | ||||
大量心包积液 | 否(0分)是(2分) | 室间隔形态 | 正常(0分)室间隔抖动(1分) 矛盾运动(2分) |
||
心包填塞 | 否(0分)是(2分) | 右室室壁增厚 | 否(0分)是(1分) | ||
新的瓣膜毁损 | 否(0分)是(2分) | 右心室/左心室比例 | < 0.6(0分)0.6~1.0(1分)>1.0(2分) | ||
左心功能 | 三尖瓣瓣环位移 | >1.8(0分)≤1.8(1分) | |||
左心收缩功能 | 左心舒张功能 | ||||
LVEF(%) | 51~70(0分)>70(0.5分) 30~50(1分)11~29(1.5分) < 10(2分) |
LVEF < 50% | 否(0分)是(1分) | ||
二尖瓣瓣环收缩期位移(cm) | >1.2(0分)≤1.2(1分) | 左室室壁增厚 | 否(0分)是(1分) | ||
左房增大 | 否(0分)是(1分) | ||||
下腔静脉直降 | 1.5-2.0(机械通气)(0分) < 1.5或>2.0(机械通气)(2分) 1.0~2.0(非机械通气)(0分) 1.0~2.0(非机械通气)(0分) < 1.0或>2.0(非机械通气)(2分) |
下腔静脉直径呼吸变异度(%) | < 18(机械通气)(0分) ≥ 18(机械通气)(2分) < 50(非机械通气)(0分) ≥ 50(非机械通气)(2分) |
整理并分析患者一般临床资料及超声初步诊断休克病因分型,最终临床确诊休克类型,记录MCS评分以及M-CCCUE方案对各类诊断的正确率、敏感度及特异度,分析MCS与患者的病情评估、花销及预后相关性。
1.4 统计学方法研究采用SPSS 25.0进行数据分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间差异采用t检验,计数资料采用例数和百分比表示,采用Pearson相关系数r探讨两变量间的相关性,采用ROC曲线分析MCCU对疾病的诊断价值,以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 一般临床资料研究期间共收治93例符合入选和排除标准的各类休克患者,其中2例因入室后立即抢救未及时完成超声检查,5例因两位医师对超声判断不一致予以剔除。最终86例入选,年龄(55.30± 19.13)岁,其中男性60例(69.8%),女性26例(30.2%),入ICU时心率(99.48± 22.38)次/min,动脉压(80.99± 13.18)mmHg,体温(37.70± 2.18)℃,急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分(26.44± 13.27)分,见表 2。
指标 | 结果 |
性别(例,%) | |
男 | 60(69.8) |
女 | 26(30.2) |
年龄(岁,x±s) | 55.30±19.13 |
心率(次,x±s) | 99.48±22.38 |
体温(℃,x±s) | 37.70±2.18 |
平均动脉压(,x±s) | 80.99±13.18 |
ICU费用(元,x±s) | 148227.52±130402.51 |
明确诊断历时(min,x±s) | 67.70±20.20 |
超声初步诊断时间(min,x±s) | 13.02±3.15 |
APACHE Ⅱ评分(分,x±s) | 26.44±13.27 |
MCS(分,x±s) | 13.27±4.91 |
注:MCS为重症超声快速管理评分 |
经过M-CCUE方案评估,所有入组患者MCS评分为(13.27± 4.91)分,初步超声诊断用时(13.02± 3.15)min,明确诊断用时(67.70± 20.20)min,见表 2。其中分布性休克52例,占60.4%,低血容量性休克22例,占25.6%,心源性休克及梗阻性休克均3例,均占3.5%,混合型休克6例,占7.0%。超声诊断正确的为72例患者,正确率为83.7%;M-CCUE方案对分布性休克敏感度为91.2%、特异度为96.6%,AUC为0.939,低血容量性休克敏感度为96.0%、特异度为96.7%,AUC为0.944,心源性休克敏感度为85.7%、特异度为98.7%,AUC为0.922,梗阻性休克敏感度为60.0%、特异度为100.0%,AUC为0.800,见表 3。
指标 | 灵敏度 | 特异度 | AUC | 95%CI |
分布性休克 | 0.912 | 0.966 | 0.939 | 0.881~0.997 |
低血容量性休克 | 0.960 | 0.967 | 0.964 | 0.912~1.000 |
心源性休克 | 0.857 | 0.987 | 0.922 | 0.769~1.000 |
梗阻性休克 | 0.600 | 1.000 | 0.800 | 0.530~1.000 |
患者MCS与APACHE Ⅱ评分良好相关性(r=0.861,图 1);MCS与ICU费用则无相关性(r=0.012,见表 4),28 d病死组与康复组的MCS差异无统计学意义(P=0.391,见表 5)。
ICU休克患者病情复杂、变化快,常累及多个器官和系统,病死率较高[8]。休克的血流动力学分类为休克的临床治疗奠定了重要的基础,是人类对重症认识和治疗发展进程中的里程碑[1]。针对休克患者病因的迅速诊断,传统的临床判断相关病因需行影像学检查(如X线、CT、肺动脉CT血管造影等)和有创血流动力学监测(如Swans-Gans导管、脉搏指示连续心输出量监测)等,存在需时长、花费高、床旁不能及时获得有关信息、转运风险较高等弊端[9]。临床工作中往往不能及时准确地查明休克病因,从而严重阻碍了后续的及时有效的治疗方案的实施,因此便捷、精准且可行性高的探明休克病因的诊断方法成为了研究方向。重症超声具有动态、实时、便捷、可重复的特点,大量研究指出重症超声适用于评估重症患者病情,并且可提供部分其他常规方法无法获取的数据,甚至在新冠肺炎患者诊疗中有重要的作用[10-12]。本团队前期研究亦发现,重症床旁超声在评估患者心肺功能方面有作用价值,可精准地反映肺水及心功能状态。在我国重症超声专家共识中指出重症超声可快速缩小休克鉴别诊断范围,是血流动力学初始和连续评估的重要手段,指出重症超声在休克患者病因诊断中被强烈推荐,同时提出CCUE流程在重症患者急性呼吸和循环等病情变化中具有非常高的实用性。故在重症诊疗过程中, 流程化的超声方案是快速有效实施重症超声的保障[13]。而在CCUE方案基础上改良的M-CCUE方案对休克病因筛查和治疗具有一定优势[7]。
本研究发现在入住ICU的86例休克患者中,分布性休克患者占60.4%,低血容量性休克患者占25.6%,梗阻性休克和心源性休克均为3.5%,而混合性休克占7.0%,分布性休克依然是ICU休克患者的主要病因,与目前主流研究结果相符[14]。本研究混合性休克诊断的准确率较低,此结果与混合型休克病因的诊断较隐匿且受较多因素感染,无明确的诊断标准造成容易漏诊等因素有关。赵华等[7]研究发现在重症患者循环管理和呼吸困难病因判断以及非计划入住ICU患者诊疗中M-CCUE方案能够缩短初步诊断时间,提高初步诊断正确率,并能指导改进治疗策略。本研究的超声初步诊断时间为(13.02± 3.15)min,最终明确诊断历时(67.70± 20.20)min,其中有72例与最终诊断相符,准确率达83.7%,本研究相较于这一研究结果稍低,可能与团队整体的超声技术水平有一定关系。
本研究结果显示M-CCUE方案对休克病因的判断具有较高的敏感度和特异度,其中分布性休克敏感度为91.2%、特异度为96.6%,低血容量性休克敏感度为96.0%、特异度为96.7%,该结果提示该方案对于分布性休克和低血容量性休克敏感度及特异度均较高,远远优于常规手段,为明确诊断及时制定精准的治疗方案提供了依据。而针对心源性休克敏感度为85.7%、特异度为98.7%,梗阻性休克敏感度为60.0%、特异度为100.0% 而言,敏感度稍降低,但特异度较高,这与该休克类型及超声特点有关,心源性休克和梗阻性休克往往容易漏诊,但一旦超声明确后则可基本确诊,特异度较高。尤其是梗阻性休克,通过床旁超声明确梗阻问题后则需要紧急给与处理措施,给临床提供了重要价值。但由于本研究入组的心源性休克及梗阻性休克患者例数较少,CCUE方案在此两类休克中的指导意义尚需更大量的研究论证。该方案整体上对休克病因的诊断明显高于其他诊断手段或较为单一的超声检查方案,对重症休克患者在其病因的快速准确诊断方面可获益,尤其是对于分布性休克及低血容量性休克患者的诊断具有明显的优势。
目前ICU内对于病情严重程度常用的评分系统如APACHE Ⅱ评分和序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)[15],由于其中部分化验结果在入室后24 h后方能获得,故用于早期评估存在一定的困难,且上述评分系统对患者心肺功能及血流动力学状态的评估缺乏针对性,无法准确反映患者实际状态。有研究提到M-CCUE方案的评分MCS是48 h病死率的独立危险因素,且呈正相关,可预测患者近期预后[7]。本研究发现MCS评分与APACHE Ⅱ评分具有良好的正相关性,说明了短时间内获取的MCS评分可在一定程度上评估患者的病情及预后,可使患者获益。然而,本研究也发现MCS评分与ICU内花销费用及28 d病死率均不具有相关性,说明了单纯的M-CCUE方案在短时间内并不能很好地预估患者在ICU内的居住时间及花销,且不能很好地预测患者的28 d的病死率,这与患者长期的预后可能受很多因素的影响有关,并不能单用某个指标去评估。通过本研究结果可发现,由经验丰富且熟练掌握重症床旁超声技术的ICU医生对休克患者实施M-CCUE方案评估,能够完成心肺功能早期床旁评估,尽快精准地明确休克病因,了解患者整体情况、血流动力学特征以及肺部病理生理变化,进而指导临床决策。其量化评分可以帮助临床预测患者的病情严重程度,故建议对ICU休克患者尽快实施M-CCUE评估方案。然而针对休克分类,刘大为[1]指出临床血流动力学是重症治疗的重要基石,休克病理生理学的分类不应是对休克治疗的限制,这一理念同样应予重视。
综上所述,重症床旁超声在临床上具有迅速、无创、可重复的特点,M-CCUE方案用于ICU休克患者病因诊断方面具有独特的优势,有助于临床医师获得重要信息,但仍期待更多大样本前瞻性研究进一步探索该方案的临床应用价值。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 张雪艳、李志峰、代荣钦:酝酿和设计实验,实施研究;张雪艳、李志峰、王海波:统计分析;张雪艳、代荣钦:起草文章;王海波、代荣钦:对文章作批评性审阅;秦秉玉:获取研究经费、行政技术支持、指导;王海波、秦秉玉、代荣钦:支持性贡献
[1] | 刘大为. 休克的分类还重要吗?[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(6): 497-500. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200701-00635 |
[2] | Dhoble A, Sarano ME, Kopecky SL, et al. Safety of symptomlimited cardiopulmonary exercise testing in patients with aortic Stenosis[J]. Am J Med, 2012, 125(7): 704-708. DOI:10.1016/j.amjmed.2012.01.012 |
[3] | 何聪, 龙玲, 王志刚, 等. 床旁肺部超声对ARDS的诊断价值和严重程度的评估[J]. 中华麻醉学杂志, 2019, 39(6): 730-733. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2019.06.024 |
[4] | 刘翠景, 靳占义, 王岳恒, 等. 即时床旁超声检查诊断急性肺栓塞的价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2020, 29(11): 952-957. DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20200713-00558 |
[5] | 强光峰, 赵静, 孟兰兰, 等. 肺部超声评分与新生儿危重病例评分的相关性及其临床预测价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2019, 28(9): 748-752. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004‐4477.2019.09.003 |
[6] | 王霞, 陈娅璇, 马武华. 超声测量气道参数预测困难喉镜暴露的准确性[J]. 中华麻醉学杂志, 2021(4): 466-468. DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20201108.00418 |
[7] | 赵华, 王小亭, 刘大为. 改良重症超声快速管理方案对非计划入ICU患者的评估价值[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(5): 437-444. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2018.05.012 |
[8] | Folkerth TL, Angell WW, Fosburg RG, et al. Effect of deep hypothermia, limited cardiopulmonary bypass, and total arrest on growing puppies[J]. Recent Adv Stud Cardiac Struct Metab, 1975, 10: 411-421. |
[9] | 王小亭, 赵华, 刘大为, 等. 重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(10): 793-798. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.10.008 |
[10] | Malinverni S, Mols P. Limited evidence to recommend against open chest cardiopulmonary resuscitation in blunt trauma[J]. Crit Care, 2017, 21(1): 244. DOI:10.1186/s13054-017-1831-x |
[11] | Modes ME, Lee RY, Curtis JR. Outcomes of cardiopulmonary resuscitation in patients with COVID-19-limited data, but further reason for action[J]. JAMA Intern Med, 2021, 181(2): 281-282. DOI:10.1001/jamainternmed.2020.4779 |
[12] | 孙安毅, 吕国荣, 张颖, 等. 改良肺部超声检查法对新型冠状病毒肺炎痊愈患者肺部损害的随访评估[J]. 中华超声影像学杂志, 2021(5): 392-396. DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20201230-00986 |
[13] | 王小亭, 刘大为, 于凯江, 等. 中国重症超声专家共识[J]. 临床荟萃, 2017, 32(5): 369-383. DOI:10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.001 |
[14] | Lim J, Lee YY, Choy YB, et al. Sepsis diagnosis and treatment using nanomaterials[J]. Biomed Eng Lett, 2021: 1-14. DOI:10.1007/s13534-021-00200-0 |
[15] | Yip MP, Ong B, Tu SP, et al. Diffusion of cardiopulmonary resuscitation training to Chinese immigrants with limited English proficiency[J]. Emerg Med Int, 2011, 2011: 685249. DOI:10.1155/2011/685249 |