中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (7): 915-921   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.07.013
急性主动脉夹层患者D-二聚体阴性率及其影响因素分析
张方杰1,2 , 黄国庆1,2 , 李湘民1,2     
1. 中南大学湘雅医院急诊科,长沙 410008;
2. 国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院),长沙 410008
摘要: 目的 掌握医院收治急性主动脉夹层患者的流行病学特征,分析A型与B型急性主动脉夹层的D- 二聚体阴性率水平,探寻与起病时间≤ 24 h的D- 二聚体阴性表达相关的因素。方法 回顾性分析了2017年9月1日至2020年8月31日在中南大学湘雅医院急诊科经CTA、MRI或B超确诊的急性主动脉夹层患者的年龄、性别、临床表现、既往病史和实验室检查数据,排除标准包括:(1)主动脉瘤患者;(2)主动脉壁间血肿患者;(3)主动脉穿透性溃疡患者;(4)既往有主动脉夹层手术史的患者,但此次CTA未显示新发夹层。主动脉夹层采用Stanford分型法。将患者分为起病时间≤ 24 h和起病时间1~14 d两组进行分析。所有统计分析均使用GraphPad Prism 9进行。对于正态分布,采用Student's t检验,对于非正态分布的连续变量,采用MannWhitney U检验。组间率的比较使用χ2检验或Fisher精确检验。采用二元logistic回归分析以确定与起病时间≤ 24 h的D- 二聚体表达正常组(阴性表达)相关的影响因素。以P < 0.05为差异具有统计学意义。结果 本研究共纳入急性主动脉夹层患者352例,男性患者占79.26%,有高血压病史者占70.45%,A型与B型夹层患者比例约为2 ∶ 3。D- 二聚体总体阴性率为13.64%,A型夹层的D- 二聚体阴性率显著低于B型夹层的D- 二聚体阴性率(7.09% vs. 18.01%,P=0.004) 差异有统计学意义。共计17例患者在急诊科内死亡,总体病死率为4.83%,A型夹层患者病死率显著高于B型夹层,P < 0.05,差异有统计学意义。共计有235例(66.76%)的急性主动脉夹层患者的起病时间≤ 24 h,在≤ 24 h的超急性期,D- 二聚体正常和升高组患者之间的性别、年龄、基础疾病、生命体征等方面的差异无统计学意义(P>0.05),在实验室检验结果中,D- 二聚体正常组患者的血小板、血尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、纤维蛋白降解物、凝血酶原时间和国际标准化比值水平显著低于D- 二聚体升高组,差异都具有统计学意义(P < 0.05)。二元logistic回归分析显示,FDP的水平与D- 二聚体密切相关,P < 0.001。结论 A型急性主动脉夹层的D- 二聚体阴性率显著低于B型夹层的D- 二聚体阴性率,但A型夹层患者病死率显著高于B型夹层,FDP的水平与D- 二聚体密切相关。
关键词: 急性主动脉夹层    D- 二聚体    流行病学    阴性率    病死率    
Analysis of the negative rate of D-dimer and its influencing factors in patients with acute aortic dissection
Zhang Fangjie1,2 , Huang Guoqing1,2 , Li Xiangmin1,2     
1. Department of Emergency, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China;
2. National Clinical Research Center for Geriatric Diseases (Xiangya Hospital), Changsha 410008, China
Abstract: Objective To determine the epidemiological characteristics of acute aortic dissectionand the negative rate of D-dimer of type A and B acute aortic dissection, and to explore the factors related to the negative rate of D-dimer with onset time ≤ 24 h. Methods The study retrospectively analyzed the age, sex, clinical manifestations, medical history, and laboratory test data of patients with acute aortic dissection in the Emergency Department of Xiangya Hospital of Central South University from September 1, 2017 to August 31, 2020. Exclusion criteria included 1) aortic aneurysm, 2) intermural aortic hematoma, 3) penetrating aortic ulcer, and 4) patients with prior aortic dissection, but no new hairclip was shown on this CTA. Stanford typing was used for aortic dissection. The patients were divided into two groups for analysis: onset time ≤ 24 h and onset time in 1-14 days. All statistical analyses were performed using GraphPad Prism 9. Student t-test was used for normal distribution and Mann-Whitney U test for non-normally distributed continuous variables. Comparisons of ratios between groups were performed using the χ2 test or Fisher's exact test. Binary logistic regression analysis was performed to identify independent factors related to the negative rate of D-dimer. A P < 0.05 was considered statistically significant. Results A total of 352 patients with acute aortic dissection were included in this study. Male patients accounted for 79.26%, patients with a history of hypertension accounted for 70.45%, and the ratio of patients with type A: B acute aortic dissection was 2:3. The overall negative rate of D-dimer was 13.64%. The negative rate of D-dimer of type A acute aortic dissection (7.09%) was significantly lower than that of type B acute aortic dissection (7.09% vs. 18.01%, P=0.004). A total of 17 patients died in the emergency department, with an overall mortality rate of 4.83%. The mortality rate of type A acute aortic dissection patients was significantly higher than that of type B acute aortic dissection (P < 0.05). A total of 235 patients (66.76%) with acute aortic dissection had an onset time of ≤ 24 h. In the hyperacute phase of ≤ 24 h, there were no statistically significant differences in sex, age, underlying diseases, and vital signs between the normal and elevated D-dimer groups (P>0.05). In the laboratory test results, the levels of platelet, blood urea nitrogen, creatinine, lactate dehydrogenase, myoglobin, fibrin degradation product, prothrombin time and international normalized ratio of patients in the normal D-dimer group were significantly lower than those in the elevated D-dimer group (P < 0.05). Binary logistic regression analysis showed that the level of FDP was closely related to D-dimer (P < 0.001). Conclusions The negative rate of D-dimer of type A acute aortic dissection was significantly lower than that of type B acute aortic dissection, but the mortality rate of patients with type A acute aortic dissection was significantly higher than that of type B acute aortic dissection, and the level of FDP was closely related to D-dimer.
Key words: Acute aortic dissection    D-dimer    Epidemiology    Negative rate    Mortality    

急性主动脉夹层(acute aortic dissection, AAD)是一种危及生命的血管疾病,发病率和病死率都很高[1]。由于撕裂部位的类型、范围和程度不同,以及不同基础疾病的影响,主动脉夹层的临床表现多种多样,既表现为一系列广泛的临床症状如急性胸痛或背痛、呼吸急促、腹痛或腹部饱胀感,也可以表现为中风、短暂性脑缺血发作、声音嘶哑、肢体缺血等[2]。这些不同的症状很容易被漏诊和误诊,有38% 的主动脉夹层病例在急诊科被漏诊[3],即使在正确诊断了急性主动脉夹层病例中,仍有25% 的患者在起病超过24 h后才得到确诊[4],如果急性主动脉夹层没有得到及时的治疗,病死率将每小时增加1%~2%,在2周的急性期内可能达到70% 的高病死率[1]

由于主动脉夹层早期不易诊断,多种生物标志物已被用于急性主动脉夹层诊断或风险预测工具[5],D- 二聚体是最常用的生物标志物[6]。在急性主动脉夹层发生后,D- 二聚体的水平会立即升高,其在起病后的第一个小时产生最大的诊断价值[7]。也有文献报道D- 二聚体在急性主动脉夹层中仍存在一定的阴性率(即血水平在正常范围,< 0.5 mg/L),D- 二聚体不能提供足够的敏感性来排除急性主动脉夹层[8]。因此,D- 二聚体在急性主动脉夹层中的阴性率有多高?D- 二聚体的阴性率在A、B急性主动脉夹层患者中是否存在差异?哪些因素与急性主动脉夹患者的D- 二聚体阴性率相关?但目前相关的研究仍不多。本研究的目的是了解:①急性主动脉夹层的流行病学特征;② A、B型急性主动脉夹层的D- 二聚体阴性率以及不同分型之间的表达水平差异;③探寻与急性主动脉夹患者的D- 二聚体阴性率相关的因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究方案经中南大学湘雅医院伦理委员会批准(编号:202012199)。本研究回顾性分析了2017年9月1日至2020年8月31日在中南大学湘雅医院急诊科就诊的急性主动脉夹层患者,纳入标准:(1)主动脉全长CTA诊断为主动脉夹层;(2)磁共振大血管扫描诊断主动脉夹层;(3)心血管彩色超声显示患者存在主动脉夹层,本研究中的超声诊断主动脉夹层的标准是可见内膜瓣,有或没有心包积血。排除标准:(1)主动脉瘤患者;(2)主动脉壁间血肿患者;(3)主动脉穿透性溃疡患者;(4)既往有主动脉夹层手术史的患者,但此次CTA未显示新发夹层。本研究采用Stanford分型法[9],将主动脉夹层分为A型(累及升主动脉)和B型(不累及升主动脉)。根据2014年ESC主动脉疾病诊治指南[2],主动脉夹层的病程分为急性期(< 14 d)、亚急性期(15~90 d)和慢性期(>90 d),也有文献把起病时间≤ 24 h称之为超急性期[10]。由于在临床工作中,大部分确诊的主动脉夹层患者的起病至确诊时间一般在24 h以内[4],因此,本研究将患者分为起病时间≤ 24 h和起病时间1~14 d两组进行分析。

1.2 数据采集

本研究收集了患者的年龄、性别、临床表现、既往病史和实验室检查数据,包括血常规检查(白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞和淋巴细胞)、肝功能(谷丙转氨酶和谷草转氨酶]、肾功能(血清肌酐、血尿素氮和尿酸)、凝血(纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比率、纤维蛋白原降解产物和D- 二聚体)、心肌酶学(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、总胆红素、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和C反应蛋白)。所有实验室检查均在患者被送入急诊科后的第1小时内进行,并收集主动脉夹层患者在急诊科的死亡和生存数据。本研究没有收集有关患者在手术或从急诊出院后是否死亡或存活的数据。本研究中D- 二聚体正常值参考范围是0~0.5 mg/L,在此范围内即定义为D- 二聚体阴性表达,>0.5 mg/L则认为D- 二聚体阳性。

1.3 统计学方法

所有统计分析均使用GraphPad Prism 9 (GraphPad Software, Inc.) 进行。结果表示为均数±标准差(x±s)或中位数(四分位数)[MQ1Q3)]。对于符合正态分布的连续变量,采用Student's t检验,对于非正态分布的连续变量,采用Mann-Whitney U检验。组间率的比较使用χ2检验或Fisher精确检验。进行二元logistic回归分析以确定与起病时间≤ 24 h的D- 二聚体表达正常组相关的影响因素。变量进入回归分析模型的阈值是P < 0.1,还计算了优势比(odds ratio, OR) 和95% 置信区间(confidence interval, CI),以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 急性主动脉夹层患者一般资料结果

本研究共纳入急性主动脉夹层患者352例,D- 二聚体总体阴性率为13.64%。其中,A型急性主动脉夹层患者共计141例,96例患者起病时间≤ 24 h(4例患者的D- 二聚体正常,92例患者的D- 二聚体升高),45例患者起病时间在1~14 d(6例患者的D- 二聚体正常,39例患者的D- 二聚体升高),A型急性主动脉夹层患者的D- 二聚体阴性率为7.09%;B型急性主动脉夹层患者共计211例,139例患者起病时间≤ 24 h(23例患者的D- 二聚体正常,116例患者的D- 二聚体升高),72例患者起病时间在1~14 d(15例患者的D- 二聚体正常,57例患者的D- 二聚体升高),B型急性主动脉夹层患者的D- 二聚体阴性率为18.01%,A型与B型患者比例约为2 ∶ 3,男性患者占79.26%,有高血压病史者占70.45%,见表 1

表 1 A型与B型急性主动脉夹层患者D- 二聚体指标区间分布 Table 1 Interval distribution of D-dimer in patients with type A and type B acute aortic dissection
分组 起病时间
≤24 h
起病时间
1~14d
总计
A型夹层(n=141)
  D-二聚体正常患者数(病死数) 4(0) 6(0) 10(0)
  D-二聚体升高患者数(病死数) 92(10) 39(4) 131(14)
  D-二聚体阴性率(%) 4.17 13.33 7.09
B型夹层(n=211)
  D-二聚体正常患者数(病死数) 23(0) 15(0) 38(0)
  D-二聚体升高患者数(病死数) 116(3) 57(0) 173(3)
  D-二聚体阴性(%) 16.55 20.83 18.01

在起病时间≤ 24 h,A型夹层的D- 二聚体阴性率(4.17%) 显著低于B型夹层的D- 二聚体阴性率(16.55%),差异有统计学意义;在起病时间1~14 d,A型夹层的D- 二聚体阴性率(13.33%) 与B型夹层D- 二聚体阴性率(20.83%) 比较,差异无统计学意义。A型夹层的D- 二聚体阴性率在起病时间≤ 24 h(4.17%) 和起病时间1~14 d(13.33%) 之间比较时,差异无统计学意义;B型夹层的D- 二聚体阴性率在起病时间≤ 24 h(13.33%) 和起病时间1~14 d(20.83%) 之间比较时,差异无统计学意义。但是在整个急性期,A型夹层的总体D- 二聚体阴性率(7.09%) 显著低于B型夹层的总体D- 二聚体阴性率(18.01%),差异有统计学意义。共计17例患者在急诊科内死亡,总体病死率为4.83%,在起病时间≤ 24 h、起病时间1~14 d或整个急性期,A型夹层患者病死率都显著高于B型夹层,均P < 0.05,差异都具有统计学意义。

2.2 超急性期主动脉夹层患者的实验室检验结果

表 2所示本研究分析了起病时间≤ 24 h的A、B型急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间是否存在病史、临床表现等差异。结果显示起病≤ 24 h内,A型急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间的性别、年龄、基础疾病、生命体征等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。在起病≤ 24 h内,B型急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间的性别、年龄、基础疾病、生命体征等方面的差异无统计学意义(P>0.05),见表 2

表 2 不同分型患者起病≤ 24 h的D- 二聚体正常和升高组之间的比较 Table 2 Comparison between the normal and elevated D-dimer groups at onset ≤ 24 h in patients with different subtypes
参数 D-二聚体正常的
A型夹层
D-二聚体升高的
A型夹层
P D-二聚体正常的
B型夹层
D-二聚体升高的
B型夹层
P
病例数(男) 4(3) 92(68) 1.0000 23(20) 116(102) 1.0000
年龄(岁) 59.00±15.41 55.48±12.05 0.5723 51.74±12.18 55.89±14.86 0.2109
基础疾病或高危因素
  高血压 4 64 0.3184 16 85 0.7986
  吸烟 1 22 1.0000 5 21 0.7700
  饮酒 1 9 0.3608 0 7 0.6000
  马方综合征 0 1 1.0000 1 0 0.1655
  夹层史 0 4 1.0000 0 8 0.3524
  冠心病 0 14 1.0000 2 11 1.0000
  糖尿病 0 5 1.0000 3 4 0.0806
  肾功能不全 0 3 1.0000 0 8 0.3524
  临床表现为胸痛或背痛 4 81 1.0000 21 107 1.0000
生命体征
  心率(次/min) 72.50±12.92 76.67±16.04 0.6103 83.04±14.19 82.46±15.41 0.8671
  呼吸(次/min) 17.75±2.754 21.05±5.752 0.2577 20.52±4.531 20.53±3.547 0.9919
  收缩压(mmHg) 146.3±43.15 138.9±30.17 0.6421 155.9±39.45 156.6±39.05 0.9378
  舒张压(mmHg) 79.75±17.25 76.45±19.86 0.7443 90.27±22.87 88.50±22.14 0.7345
2.3 急性期主动脉夹层患者的实验室检验结果

本研究还分析了起病时间在1~14 d的A、B型急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间是否存在病史、临床表现等差异。结果显示起病1~14 d内,A型急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间的性别、年龄、基础疾病、生命体征等方面的差异无统计学意义(P>0.05),在起病1~14 d内,B型急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间的性别、年龄、基础疾病、生命体征等方面的差异无统计学意义(P>0.05),见表 3

表 3 不同分型患者起病1~14 d的D- 二聚体正常和升高组之间的比较 Table 3 Comparison between the normal and elevated D-dimer groups at onsite time in 1-14 days in patients with different types
参数 D-二聚体正常的
A型夹层
D-二聚体升高的
A型夹层
P D-二聚体正常的
B型夹层
D-二聚体升高的
B型夹层
P
病例数(男性) 6(4) 39(25) 1.0000 15(11) 57(46) 0.3206
年龄(岁) 40.00±12.63 53.10±15.82 0.0603 59.40±13.75 57.40±15.16 0.6455
基础疾病或高危因素
  高血压 1 26 0.0307 11 39 1.0000
  吸烟 1 6 1.0000 2 13 0.2740
  饮酒 0 0 0 3 1.0000
  心脏手术史 0 4 1.0000 0 0
  夹层史 0 3 1.0000 0 1 1.0000
  妊娠期 1 0 0.1333 0 0
  冠心病 0 2 1.0000 2 10 1.0000
  糖尿病 0 2 1.0000 2 0 0.0411
  肾功能不全 0 1 1.0000 1 2 0.5094
  临床表现为胸痛或背痛 4 31 0.6014 12 45 1.0000
生命体征
  心率(次/min) 88.83±18.77 92.67±25.17 0.7231 81.53±13.74 85.96±17.64 0.3701
  呼吸(次/min) 19.67±4.08 22.26±5.63 0.2864 19.40±3.02 21.26±4.60 0.1430
  收缩压(mmHg) 121.2±19.20 134.9±29.88 0.2819 145.2±26.10 148.8±27.91 0.6518
  舒张压(mmHg) 64.00±14.85 74.59±18.18 0.1825 82.80±14.24 88.40±18.85 0.2876
2.4 超急性期A型与B型主动脉夹层患者特征

由于临床实际中,急性主动脉夹层的绝大多数患者起病初期表现为胸背痛且一般在起病24 h内急诊治疗,本研究中,A型急性主动脉夹层患者中有68.09%(96例)的起病时间≤ 24 h,B型急性主动脉夹层患者中有65.88%(139例)的起病时间≤ 24 h,总计有66.76% 的急性主动脉夹层患者的起病时间≤ 24 h。因此,本研究比较了起病≤ 24 h的D- 二聚体正常和升高组急性主动脉夹层(不区分A、B型)患者之间的差异,如表 4所示。结果显示,超急性主动脉夹层的D- 二聚体正常和升高组患者之间的性别、年龄、基础疾病、生命体征等方面的差异无统计学意义(P>0.05),在实验室检验结果中,D- 二聚体正常组患者的尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、凝血酶时间、纤维蛋白降解产物和国际标准比值水平显著低于D- 二聚体升高组,差异都具有统计学意义(P < 0.05)。

表 4 起病≤ 24 h的D- 二聚体正常和升高组患者之间的比较 Table 4 Comparison between the normal and elevated D-dimer groups in patients with onset ≤ 24 h
参数 D-二聚体
正常组
D-二聚体
升高组
P
病例数(男性) 27(23) 208(170) 0.7941
年龄(岁)a 52.81±12.64 55.71±13.65 0.2977
基础疾病或高危因素(例)
  高血压 20 149 1.0000
  吸烟 6 43 0.8050
  饮酒 1 16 0.7011
  马方综合征 1 1 0.2170
  夹层史 0 12 0.3695
  冠心病 2 25 0.3695
  糖尿病 3 9 0.1469
  肾功能不全 0 11 0.6203
  临床表现为胸痛或背痛 25 188 1.0000
生命体征
  心率(次/min)a 81.48±14.29 79.89±15.92 0.6208
  呼吸(次/min)a 20.11±4.39 20.76±4.65 0.4913
  收缩压(mmHg)a 154.4±39.29 148.30±36.15 0.4228
  舒张压(mmHg)a 88.65±22.14 82.81±21.89 0.2029
实验室检验结果
  白细胞(×109/L)b 11.0(8.8,13.8) 11.9(10.0,14.7) 0.1257
  红细胞(×1012/L)b 4.42(4.07,4.78) 4.28(3.74,4.74) 0.2516
  血红蛋白(×g/L)b 136(116,148) 129.5(111.3,143.0) 0.2509
  血小板(×109/L)b 203(153,235) 170.0(139.3,205.0) 0.0355
  中性粒细胞NC(×109/L)b 8.3(7.0,11.9) 10.4(8.0,12.7) 0.1285
  淋巴细胞(×109/L)b 1.1(0.8,1.6) 1(0.7,1.3) 0.1169
  血糖(mmol/L)a 7.565±2.555 7.713±2.566 0.7860
  尿素氮(mmol/L)a 5.219±1.399 8.039±4.526 0.0015
  肌酐(μ mol/L) 84.9(74.8,89.4) 104.8(83.4,137.0) 0.0001
  尿酸(μ mol/L)a 400.8±112.2 408.7±117.9 0.7444
  总胆红素(μ mol/L)a 13.94±7.78 16.99±11.02 0.1656
  胆固醇(mmol/L)a 4.679±0.835 4.523±1.137 0.5012
  甘油三酯(mmol/L)a 2.161±1.727 1.651±1.697 0.1531
  高密度脂蛋白(mmol/L)a 1.046±0.256 1.202±0.7419 0.2878
  低密度脂蛋白(mmol/L)a 2.918±0.593 2.767±0.7990 0.3541
  肌酸激酶(U/L)b 100.4(59.9,208.9) 110.1(77.3,194.6) 0.2078
  乳酸脱氢酶(U/L)b 199(173,227) 241(203,282) 0.0001
  肌酸激酶同工酶(U/L)b 13.8(10.0,18.4) 15.1(11.3,20.0) 0.1415
  肌红蛋白Mb(μ g/L)b 30.5(22.2,40.7) 54(32.3,123.6) 0.0001
  谷丙转氨酶(U/L)b 18(13.8,27.0) 21(14.5,34.4) 0.4213
  谷草转氨酶(U/L)b 21.5(19.6,28.4) 25.7(20.0,36.3) 0.0826
  凝血酶原时间(s)b 13.3(12.9,14.1) 14(13.0,15.3) 0.0802
  活化部分凝血酶原时间(s)b 31.6(28.3,34.9) 32.4(29.8,35.6) 0.4844
  凝血酶时间(s)b 16.7(15.8,18.4) 17.7(16.2,20.1) 0.0412
  纤维蛋白原(g/L)b 2.88(2.40,3.35) 2.6(1.845,3.35) 0.0702
  国际标准比值b 1.04(1.01,1.12) 1.1(1.03,1.21) 0.0312
  纤维蛋白降解产物(mg/L)b 3.4(2.5,3.8) 19(10.4,38.2) 0.0001
注:ax±sbM(Q1, Q3)
2.5 D- 二聚体阴性相关的影响因素分析

为进一步确定与≤ 24 h的超急性期内的D- 二聚体正常相关的影响因素,实验室检验结果以D- 二聚体正常组和升高组之间P < 0.1为纳入标准,进行了二元logistic回归分析,结果显示,纤维蛋白降解产物的水平与D- 二聚体密切相关(P < 0.001)。见表 5

表 5 二元logistic回归分析 Table 5 Binary logistic regression analysis
参数 OR 95%CI P
年龄 1.059 0.996~1.141 0.0888
尿素氮 0.702 0.344~1.390 0.3056
肌酐 1.026 1.003~1.084 0.2038
肌红蛋白 0.997 0.994~1.012 0.3711
乳酸脱氢酶 1.012 1.001~1.028 0.1305
凝血酶原时间 1.297 0.440~11.46 0.7497
凝血酶时间 1.091 0.791~1.336 0.4104
纤维蛋白原 1.081 0.416~2.662 0.8641
国际标准比值 0.0001 0.0001~3422 0.4125
纤维蛋白降解产物 2.412 1.701~4.040 < 0.0001
3 讨论

急性主动脉夹层是急诊科常见的高危性致死性疾病,随着我国经济社会的快速发展,国民生活水平显著提高,主动脉夹层的高危因素高血压病患者也日益增多,以及诊疗水平的提高,使得主动脉夹层的发病率和确诊数量逐渐升高。1996年国际上建立了第一个主动脉夹层注册数据库(International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD),目前已纳入12个国家或地区共计7300例病例数,在IRAD病列中,67% 的患者表现为A型急性主动脉夹层,其余33% 为B型。2/3的患者是男性,平均年龄为63岁,许多危险因素与主动脉夹层有关,其中高血压(76.6%) 最为常见[11]。但是,在本研究中,就诊患者A型与B型主动脉夹层患者比例约为2 ∶ 3,患者的发病年龄也明显低于IRAD中的数据,男性患者比例为79.26%,有高血压病史者占70.45%,在急诊科的总体病死率为4.83%。本研究的结果显示本院收治的主动脉夹层患者的流行病学特征与外国人群存在明显不同,其原因可能在于:种族差异可能导致本研究纳入患者的A型与B型夹层比例不同于外国人群,如IRAD中的黑人的B型主动脉夹层发病率就高于A型[11]。国内患者的高血压控制普遍不佳则可能是导致主动脉夹层发病年龄偏低的原因之一[12-13]。此外,由于我国县级医院基本普及了CT和MRI,也使得主动脉夹层的发现率显著升高[14],本研究中的急性主动脉夹层的总体病死率较低的原因在于A型夹层的患者比例较少、相对年轻的发病年龄和较少的基础疾病、诊疗水平的提高包括快速有效的控制心率和降低血压都有助于降低死亡风险[15]

由于主动脉夹层病变累及范围不同,临床表现多种多样,对于无高血压病史、不表现为典型胸背痛的患者,很容易在早期发生漏诊误诊[16],如部分病例以脑卒中[17]、急性心肌梗死[18-19]、肢体缺血[20]为首发表现。主动脉夹层一旦发生漏诊误诊,其结果可能是患者死亡。因此,有必要筛选出可能的生物学标志物以期在早期尽可能发现和诊断主动脉夹层,而目前临床应用最为广泛的急性主动脉夹层的生物学标志物是D- 二聚体[2, 21]。在本研究中,A型急性主动脉夹层患者的D- 二聚体阴性率为7.09%,B型急性主动脉夹层患者的D- 二聚体阴性率为18.01%,在起病时间≤ 24 h的超急性期或 < 14 d的整个急性期,A型主动脉夹层的D- 二聚体阴性率显著低于B型主动脉夹层。导致A型主动脉夹层D- 二聚体阴性率低于B型主动脉夹层的原因在于临床中大多数A型主动脉夹层不仅累及升主动脉更多会延伸至胸主动脉、腹主动脉甚至于髂总动脉,实际的病变范围较B型主动脉夹层要广;其次,部分A型主动脉夹层会向心包方向延伸,导致心包积血,因此,导致血栓形成和纤溶系统激活的程度要更强,由此而产生的D- 二聚体更多、血液中的表达水平也就更高[22-23]

为了解D- 二聚体的阴性率与哪些实验室检验结果相关,本研究还进行了二元logstic回归分析,结果显示FDP的表达水平与 < 24 h的超急性期内D- 二聚体阴性率密切相关,即在D- 二聚体表达水平正常的主动脉夹层患者中,FDP的表达水平也没有明显升高。其原因在于主动脉夹层形成时血管内皮损伤释放组织因子,在假腔中形成血栓激活内源性凝血级联反应,但同时也激活纤维蛋白溶解系统。D- 二聚体和纤维蛋白(原)降解产物(fibrinogen degradation products, FDP)都是由纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)降解产生,FIB降解时则伴有或不伴有继发性纤维蛋白溶解,而D- 二聚体全部由交联的纤维蛋白经纤溶酶降解产生,D- 二聚体是纤维蛋白降解的最小产物(MW 180 000)和最终产物,FDP则可由纤维蛋白原或纤维蛋白经纤溶酶降解产生。由于纤维蛋白降解是一个多阶段过程,因此在生成D- 二聚体之前会形成各种不同相对分子质量的FDP,因此,D- 二聚体与FDP的表达水平可能会不一致[24-25]。此外非血浆蛋白酶导致的FIB分解,可溶性纤维蛋白升高,以及因为血清样本中残留的FIB都可能导致FDP水平与D- 二聚体水平变化趋势不一致[24-25]

本研究存在以下不足:①仅分析了一家医院急诊科的主动脉夹层患者的数据,尽管本研究中的患者来自于湖南、江西、贵州等省份,但是可能与实际的主动脉夹层的流行病学存在不一致;②本研究仅回顾性分析了急诊科内的患者死亡数据,没有随访患者的接受手术或者是部分签字离院患者的结局,因此,实际的急性主动脉夹层的病死率可能会高于本研究中的结果,对于D- 二聚体的表达水平高低是否与预后存在相关性也无法确定;③由于大部分患者都是由外院转送至本院急诊科,在转院过程中以及未确诊之前,部分患者可能误诊为急性心肌梗死或者其他疾病而接受了阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛或其他药物的治疗,可能会对检验结果产生一定的影响。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张方杰、黄国庆、李湘民:研究设计;张方杰、李湘民:确定纳入排除标准与核实病例;黄国庆:收集实验室检验数据;张方杰:数据统计分析和论文撰写修改;李湘民:论文指导与修改

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