心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，导致全因死亡率男性增加1.5倍、女性增加2倍^[1]。既往研究报道，90% 以上房颤患者的左心房血栓来自左心耳^[2]，左心耳封堵（left atrial appendage closure, LAAC）是预防房颤心源性血栓发生的主要手段之一^[3]。本文对房颤行LAAC及联合冷冻消融的一站式手术发生延迟性心脏压塞行心包穿刺引流患者左心耳吡临解剖关系进行分析，并复习相关文献，旨在进一步认识左心耳周边吡临结构及左心耳封堵器结构与LAAC后延迟性心脏压塞发生的关系。

本研究为回顾性研究。连续入选2016年8月至2021年6月在上海健康医学院附属周浦医院就诊行LAAC的房颤患者发生延迟性心脏压塞病例。房颤类型根据中国专家共识进行分类^[4]。记录入选病例的基本临床情况信息及诊疗情况，包括：①患者年龄、性别、及临床症状；②患者左心房计算机断层血管造影(computed tomography angiography, CTA)，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）和经食道超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）检查结果；③患者围术期抗凝治疗方案及心脑血管事件；④术中心脏压塞、恶性心律失常等并发症；⑤随诊期间心功能，心脑血管事件；⑥其他。本研究得到周浦医院伦理委员会批准（批号：2021-C-005），术前所有患者及家属签署知情同意书。

所有行LAAC房颤患者，术前3 d内接受左心房CTA或TEE检查，排除左心耳血栓并评估左心耳解剖；经TTE测量左心室射血分数；左房CTA测量左房最大前后径；心室舒张期左心房CTA三维测量：垂直于左心耳近中端长轴，①距离左心耳口10 mm处左心耳/ 肺动脉（或左上肺静脉）边缘距离（D10）；②距离左心耳口15 mm处左心耳/ 肺动脉（或左上肺静脉）边缘距离（D15）；③肺动脉（或左上肺静脉）/ 左心耳边缘最近距离处左心耳深度（minD_深度）^[5]。左心耳与肺动脉关系：A型，无接触；B型，与左心耳开口延伸15 mm内接触，包括反鸡翅型左心耳距离第一个大弯曲突起 < 15 mm内；C型，限于与左心耳远端接触^[6]。左心耳封堵术参照《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》 ^[7]，左心耳置入封堵器公司包括Watchman（波士顿科学，美国）、LAmbre（先键科技，深圳）、LACbes（普实医疗，上海）、Laager（心玮医疗，上海）。球囊冷冻消融环肺静脉电隔离，按房颤冷冻消融指南实施^[8]。所有患者术后常规TTE复查。患者LAAC后出现胸闷、上腹部不适、气促，心脏搏动减弱，血氧饱和度降低（PO₂ < 90%）、血压降低（收缩压≤ 90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），甚至发生恶性心律失常心脏复苏后，床旁超声检查证实心包积液，需紧急心包穿刺引流处理情况为心脏压塞，LAAC后1 h内为急性心脏压塞，术毕>1 h出现为延迟心脏压塞。患者出院后，反复胸闷及上腹部不适等，复诊时明确心包积液并出现心脏压塞征象时行急诊心包穿刺引流，心包积血不能抽出观察1~2 d后拔出。LAAC术后8~12周常规TEE复查，1、3、6、12个月进行电话随访并门诊复诊，行心电图、超声心动图复查。随访期间观察心血管事件的发生，包括心功能变化、心律失常、血栓栓塞事件、出血事件、死亡等。

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布均釆用均数±标准差（x±s）表达，计数资料釆用频数（百分构成比）进行统计描述。组间计量资料比较，符合正态分布且具有方差齐的釆用t检验，不符合t检验要求的采用非参数检验。组间计数资料比较采用χ²检验或Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

收治的房颤患者完成LAAC共885例，发生延迟性心脏压塞行心包穿刺引流病例共13例，男性7例，年龄（72.1± 8.3）岁，包括阵发、持续及长程持续房颤，缺血性脑卒中风险评分（CHA₂D_S2- VASC评分），出血风险评分（HAS-BLED评分）分别为（4.8± 1.8）、（2.9± 1.1）；心功能分级(NYHA) Ⅱ ~ Ⅲ级。见表 1。

本组病例LAAC后心脏压塞发生率，Watchman为0.71%（4/562例），LAmbre为0.93%（2/216例），LACbes为6.6%（6/91例），Laager为6.25%（1/16例）；同期文献报道LAmbre心脏压塞发生率2.2%（5/224例）^[9]。平均左心房直径（43.2± 5.3）mm，6例LAAC联合冷冻消融手术；左心耳菜花型8例，鸡翅型5例；左心耳/ 肺动脉位置B型11例，A型1例（病例13），C型1例（病例8）；B型患者D10为（2.15± 1.5）mm，D15为（1.71± 1.5）mm，minD_深度（10± 2.6）mm；盘式封堵器密封盘平均直径（29.5± 2.8）mm；心脏压塞恢复后复查CTA患者10例，封堵器展开完全，8例锚钩贴靠肺动脉，病例8为鸡翅型左心耳，左心耳肺动脉位置C型，封堵器锚钩贴靠左上肺静脉；病例13为鸡翅型左心耳，左心耳肺动脉位置A型，封堵器锚钩贴靠左上肺静脉，见表 2。本研究汇总同期LAAC后左心房CTA复查病例，封堵器锚钩贴近肺动脉及左上肺静脉发生率为20%。代表性LAAC病例2，12，见图 1和图 2。

患者（病例2）心脏CTA检查（A：左心耳近中段与肺动脉主干近段毗邻密切，C：左心耳菜花型，D：左心耳置入33 mm Watchman后，封堵伞包括锚钩处贴靠肺动脉）；DSA（B：左心耳造影为菜花型，E：左心耳置入Watchman未见封堵伞周围漏）；4个月后心脏压塞发生时床边超声心动图（F：中-大量心包积液，左室后壁21.2 mm） 图 1 左心耳置入Watchman封堵器后4个月发生延迟性心脏压塞 Fig 1 Delayed cardiac tamponade occurred 4 months after LAAC with Watchman

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患者（病例12）心脏CTA检查（A：左心耳近鸡翅反折处与肺动脉主干近段毗邻密切；B：术后3个月复查TEE正常，术后4个月急性心脏压塞，中-大量心包积液；C、D：左心耳置入2 834 mm LACbes，贴靠肺动脉，锚钩更加贴近左上肺静脉）；TEE检查（E：LACbes封堵前；G：LACbes封堵后）；DSA检查（F：左心耳造影为鸡翅型；H：置入LACbes后） 图 2 左心耳置入LACbes封堵器后4个月发生延迟性心脏压塞 Fig 2 Delayed cardiac tamponade occurred 4 months after LAAC with LACbes

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LAAC患者13例术后1 h后至4个月发生延迟性心脏压塞，其中7 d内9例，发生率69.2%，发生在术后2周和1个月者各1例，2例发生在术后4个月；病例3、5、11予以输红细胞悬液；病例6 LAAC术后拔除气管插管返回病房1 d后突发出现意识不清，上肢抽搐，血氧饱和度降低，心率显著减低，心肺复苏气管插管呼吸机辅助呼吸后，生命体征逐渐稳定，肢体肌力好转，床边心脏超声心动图未见心包积液，第二日拟脱机时突发心脏停搏，心肺复苏同时床边心超发现大量心包积液立即心包穿刺引流，1 h后死亡；其余患者均顺利拔除引流管，顺利出院，引流出心包积液(379± 144) mm。病例1出院用华法林，病例10因合并股静脉血栓出院用利伐沙班外，其余均改为单抗或双联抗血小板方案。术后平均随访时间（16± 12）个月，随访期间所有患者均未发生缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作或其他系统性血栓栓塞，病例5、病例1分别于18个月和42个月死于肾功能衰竭、感染性休克和消化道出血。见表 3。

心包积液/ 心脏压塞是心脏介入治疗手术最常见的并发症^[10]，同样也是房颤患者行LAAC及消融治疗最常见且可能危及生命的并发症^[11]。LAAC用Watchman封堵器，需要干预处理的心包积液/ 心脏压塞发生率为0.8%~1.39%^[12-13]。心脏压塞发可生在LAAC后24 h内~14个月，确诊后需即刻心包穿刺引流，无效时急诊胸腔镜或开胸修补，也有导致死亡情况^[14]。延迟性心脏压塞发生时间术后1 d至数月不等，各种类型左心耳封堵器均有发生^[15-17]，早期术中操作不当是致LAAC患者心脏压塞的原因^[18]，随着技术熟练和规范化，心脏压塞的比率降低，但仍有发生，如224例房颤患者行LAAC，用改良的内盘渐进式释放LAmbre，固定盘在心耳口外半打开状态后，输送鞘往心耳内推送，到位后全部完全释放内盘，再释放外盘植入封堵器，可减少但不能避免心包积液/ 心脏压塞发生，LAmbre心脏压塞发生率2.2%（5/224例），原因作者未解释^[9]。分析LAAC后延迟性心脏压塞心包穿刺引流无效急诊开胸救治个案报道，多是临近左心耳肺动脉侧壁被封堵器锚钩刺破所致^[19-23]，甚至有肺动脉穿孔空气栓塞致死亡情况^[24]；此外，也有封堵器密封盘及固定盘对左心房/ 心耳壁，或左上肺静脉连接处磨损致侵蚀，或致左冠脉回旋支撕裂致心脏压塞紧急开胸修补的报道^[25-28]。

本院LAAC术后发生延迟性心包积液/ 心脏压塞行急诊心包引流患者有以下特点：①均为老年房颤患者；②左心耳位置除1例与左上肺静脉毗邻外，均与肺动脉贴合，并且1例同时与肺动脉和左上肺静脉毗邻；③左心耳为菜花及鸡翅型，此类患者左心耳较大，选用了更大尺寸封堵器，且术中调整及更换封堵器比例显著增加；④心脏压塞发生率LACbes最高，LAmbre和Watchman均在1% 以内且差异无统计学意义。有报道肺动脉与左心耳近中端毗邻比例为28%^[6]，本院LAAC后复查左心房CTA，左心耳封堵器锚定区毗邻肺动脉及左上肺静脉比例为20%；病例LACbes发生率最高，为Watchman和LAmbre的6倍，Laager病例数少难以比较。LAcbes为未分体型双盘左心耳封堵器，由镍钛合金丝编织而成，固定盘为柱状结构，高5 mm，固定盘外2/3处周围一圈方向分布于向内的锚钩，其固定盘压缩后反弹张力显著增加^[29]。笔者认为这可能是导致延迟性心脏压塞发生率增加的最主要的原因。不同类型封堵器结构见图 3。对此笔者认为，左心耳毗邻解剖结构及封堵器设计是LAAC后发生心脏压塞的重要内因和外因，尽管其没有直接的因果关系。

A：LAcbes；B：LAmbre；C：Watchman；D：Laager；红色箭头指向锚钩 图 3 不同类型的左心耳封堵器，锚钩至封堵伞面距离各不相同 Fig 3 Four different types of left atrial appendage occluders, the distance between anchor hook and occluder surface was different

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基于此，对拟行LAAC的患者，需要在术前左心房CTA冠、矢状位重建左心耳范围和与邻近组织的关系，识别左心耳形态结构，肺动脉、左上肺静脉及左回旋支与左心耳长轴近中端接触关系及范围，同时熟悉不同品牌及型号封堵器装置。封堵器特别是锚钩拟固定部位，一般距离左心耳口10~15 mm，具体距离决定于封堵器类型，对大小及类型不同左心耳，封堵器在心耳内展开程度及轴性偏差关系，及锚钩拟固定的左心耳部位与肺动脉及左上肺静脉的距离可由术者和超声心动图医生预先予以充分评估，选择更适宜的封堵器，操作过程中注意到并尽可能避开可能会导致LAAC后增强的与周边肺动静脉等临近组织贴靠力包括锚钩的贴靠；有报道术中135°方向的TEE更有助识别左心耳与肺动脉壁关系，精准判别锚钩拟固定区域解剖关系^[30]。必要时左心耳术后再次左心房CTA复查明确封堵器与临近组织特别是锚钩与肺动静脉的贴靠关系，以更精准评估发生心包积液/ 心脏压塞风险，提高医师警惕性。此外LAAC装置仍需进一步改进。

本研究局限性在于仅分析了单中心LAAC后发生延迟性有心脏压塞行心包穿刺引流患者LAAC前后与肺动脉及左上肺静脉的关系，明确其与心脏压塞的发生关系密切，尚待回顾分析更多病例对此进行验证。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  赵志宏、赵汉君、王赛华、宋湘、宁忠平：直接参与本组患者诊疗过程及手术实施；李炜、郝舒雯、朱珞宁：完成影像学数据采集；李炜、郝舒雯：分析心脏CTA、TTE、TEE影像学资料；赵志宏：完成数据整理、统计学分析、论文撰写；宁忠平：予以文章书写过程中技术性指导、行政及经费支持