心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，当前全世界约有3 350万人罹患房颤，预计至2060年，房颤患病率还会增加一倍^[1]。房颤患者急诊就诊率较高，美国数据显示，2014年因房颤急诊就诊占所有急诊访视的0.5%，而2007—2014年房颤相关急诊就诊率增加了30%，且超过60% 的急诊房颤患者需要住院行进一步诊治^[2]。心力衰竭(心衰)同样是急诊的最常见心血管病之一，也是房颤最重要的合并疾病。据统计，急诊房颤患者近40% 合并心衰，且随着房颤进展，合并心衰比例更高^[3]。不仅如此，急诊房颤患者1年内死亡率高达11%，其中1/3的死亡原因与心衰急性发作有关^[4]。除抗凝治疗和合并疾病的管理外，房颤合并心衰患者主要治疗手段还包括室率控制和节律控制。随着近年来循证医学证据的积累和技术手段的变革，射频消融成为节律控制的重要手段之一，其在改善房颤合并心衰患者症状及预后方面的地位也逐渐彰显。

1 室率控制

室率控制一直是房颤及心衰治疗的基石手段。对于急性发作患者，将心室率维持在合理的范围内，可减少因心动过速造成的房颤和心衰症状加重，同时也可降低因心率过快造成的心排出量减少以及心肌重构等风险。心室率控制的最佳目标目前尚无定论，RACE Ⅱ研究表明，与严格控制心室率(< 80次/min)相比，宽松心室率控制(< 110次/min) 在减少临床事件、改善症状方面无显著差异，因此对于房颤合并心衰患者，宽松心室率控制是可接受的(心动过速心肌病除外) ^[5]。

房颤急性发作时，紧急室率控制的药物主要包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(non-dihydropyridine calcium channel blocker, NDCC)、洋地黄类药物和胺碘酮。其中NDCC由于负性肌力作用禁用于射血分数降低心衰(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)；对于严重左室收缩功能障碍患者可考虑静脉应用胺碘酮，但也仅作为其他药物室率控制失败的二线方案^[6]。因此对于心衰合并房颤患者，急诊处理时β受体阻滞剂和洋地黄类药物为室率控制的常用药物。但近年来的一系列研究表明，两种药物并未改善房颤合并心衰患者的预后。

2014年发表在LANCET上的一篇Meta分析纳入10项心衰患者使用β受体阻滞剂和安慰剂对比的随机对照试验(RCT)，结果发现窦性心律的心衰患者中，使用β受体阻滞剂显著减少全因死亡风险(HR=0.73, 95%CI: 0.67~0.80, P < 0.001)，而在房颤合并心衰患者中无显著获益(HR=0.97, 95%CI: 0.83~1.14, P=0.73) ^[7]。2017年另一篇发表在JACC上的Meta分析纳入了11项HFrEF相关的RCT，将心率分成 < 70，70~90和>90次/min三组，观察不同心率水平下β受体阻滞剂对心衰合并或不合并房颤患者的预后影响有无差异。结果表明，房颤合并心衰患者的全因死亡风险与心率控制水平无显著相关；对于窦性心律的心衰患者，使用β受体阻滞剂可显著减少死亡风险(HR=0.73, 95%CI: 0.67~0.79, P < 0.001)，而对于房颤合并心衰患者，无论心率控制在哪一水平，β受体阻滞剂均不改善全因死亡风险(HR=0.96, 95%CI: 0.81~1.12, P=0.58) ^[8]。

地高辛常用于β受体阻滞剂不耐受或无法控制心室率的房颤合并心衰患者，但需要注意药物安全使用剂量。2018年JACC发表的ARISTOTLE研究再分析揭露了地高辛的安全性问题。研究纳入5 284例使用地高辛治疗的房颤患者，根据是否合并心衰分为2组，再根据倾向性评分按照1 ∶ 3匹配未使用地高辛的对照组。结果发现，血清地高辛水平每增加0.5 ng/mL，死亡风险增加19%，且无论房颤患者是否合并心衰，地高辛均和死亡风险增加相关^[9]。2020年发表在JAMA上的RATE-AF研究纳入160例持续房颤合并心功能分级(NYHA分级)Ⅱ级以上患者，随机分组至低剂量地高辛(平均161 μ g/d)和比索洛尔组，主要研究终点为患者自评生活质量评价。随访6个月后发现，两组在改善生活质量方面无显著性差异(P=0.28)。地高辛组不良事件较比索洛尔组更少。该研究为低剂量地高辛的安全性提供了证据，但预后方面的对比还有待进一步探索^[10]。

2020年ESC房颤指南将β受体阻滞剂和地高辛均作为心衰合并房颤的Ⅰ类推荐^[6]，而2021年ESC心衰指南则更加保守，对两种药物的推荐均为Ⅱ a类^[11]。房室结消融联合永久起搏器植入作为室率控制的非药物治疗方式，仅在药物或节律控制无效情况下作为Ⅱ a/ Ⅱ b类推荐^{[6, 11]}。因此，基于目前研究成果，虽然室率控制在急诊处理中能够改善心衰合并房颤患者临床症状，但在改善预后方面证据仍不充分。

2 节律控制

节律控制在房颤治疗中的地位曾饱受争议。2002年在NEJM上发表的AFFIRM研究纳入了4 060例房颤患者，1 ∶ 1随机分组至节律控制组和室率控制组，随访3.5年发现，两组全因死亡风险无显著差异(HR=1.15, 95%CI: 0.99~1.34, P=0.08) ^[12]；而后2008年同样发表在NEJM的AF-CHF研究对比了房颤合并心衰患者中两种治疗方式的预后，研究结果仍然提示节律控制与室率控制在减少心血管死亡风险方面无显著差异(HR=1.06, 95%CI: 0.86~1.30, P=0.59) ^[13]；时至2020年，仍然发表在NEJM上的EAST-AFNET4研究却有了不同的发现：早期节律控制在改善心血管事件复合终点(心血管死亡、卒中、心衰加重及ACS住院)方面要显著优于室率控制组(HR=0.79, 95%CI: 0.66~0.94, P=0.005) ^[14]。

EAST-AFNET4之所以得出不同结果，一方面在于节律控制的时机：AFFIRM研究中仅1/3患者为初发房颤，AF-CHF研究中近70% 为持续房颤，而EAST-AFNET4中入选患者均为早期房颤，其中1/3仅有1次房颤发作，1/3为无症状房颤；另一方面在于节律控制策略的转变：AFFIRM研究节律控制组中，2/3患者使用胺碘酮和索他洛尔治疗。由于药物的副作用或者节律控制效果欠佳，节律控制组中38% 患者交叉至室率控制组，仅有63% 患者维持窦律。AF-CHF研究节律控制组中，至随访12个月，82% 的患者使用胺碘酮，21% 交叉至室率控制组，73% 患者维持窦性心律，其中包括药物转复失败进行电复律的患者。而随着抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs, AAD)和导管消融技术的进展，在EAST-AFNET-4研究的节律控制组中，决奈达隆和房颤消融占到了一定比例；在随访第二年，AAD(主要是氟卡尼和胺碘酮)使用的比例有所下降，而导管消融比例进一步提高；节律控制组中82% 患者维持窦性心律。

EAST-AFNET4研究重新确立了节律控制在房颤患者治疗中的主导地位，也进一步证明了抗心律失常药物的合理应用和导管消融作为节律控制策略对房颤带来的获益。随后EAST-AFNET4研究亚组分析对房颤合并心衰人群做进一步探索，结果显示，早期节律控制相比室率控制同样减少主要终点事件风险(HR=0.74, 95%CI: 0.56~0.97, P=0.03)，且这种获益不受心衰类型的影响^[15]。因此这一发现也为节律控制在房颤合并心衰患者中改善预后提供了坚实证据。

在急诊复律手段中，AAD常用于新发或阵发性房颤转复，但在房颤合并心衰患者中的应用相对局限。既往研究表明，AAD如普罗帕酮、氟卡尼等和HFrEF患者不良预后相关，因此指南提出这些药物禁用于包括房颤合并心衰在内的结构性心脏病患者^[6]。静脉应用胺碘酮可作为心衰患者紧急复律的选择之一，但复律作用有限且作用延迟，可在12 h内降低患者心率^[16-19]。静脉维纳卡兰能够快速转复，效果优于胺碘酮和氟卡尼，可应用于轻度心衰和缺血性心脏病患者^{[17, 20]}。DIAMOND研究证实了多非利特在HFrEF中应用的有效性，但尽管其副作用较其他药物少，QT间期延长风险较低，使用时仍需在院内密切心电监测下进行^[21]。

对于长期节律控制，指南推荐胺碘酮可应用于射血分数保留心衰(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)和HFrEF患者(Ⅰ类)，但指南也明确提出需要考虑其心外毒性^[6]。决奈达隆作为AAD的后起之秀，ATHENA和亚组分析以及一些观察性研究都证明了其在房颤合并HFpEF以及射血分数轻度降低心衰患者中的有效性和安全性^[22-24]，ESC房颤指南也将其作为合并HFpEF节律控制的Ⅰ类推荐^[6]。但对于HFrEF患者, 虽然ATHENA事后分析发现决奈达隆并不增加稳定型HFrEF患者的死亡风险^[25]，但ANDROMEDA研究的发现提示若HFrEF不稳定，或既往发生过心衰加重住院事件，决奈达隆则显著增加全因死亡风险^[13]。由此也可看出，决奈达隆并不适用于房颤合并心衰患者的急性处理。

同步直流电复律相比药物复律更为有效，电复律术后90% 患者即刻可转为窦性心律。因此，对于血流不稳定患者首选电复律进行节律控制^[6]。但拟行电复律患者需要充分镇静，且在围术期充分抗凝。既往研究纳入2 481例发作 < 48 h房颤患者，行5 116次电复律，结果表明成功转复后血栓栓塞发生率为0.7%，而合并心衰患者血栓栓塞发生率高达3.3%，且心衰是发生栓塞事件的独立预测因子(OR=2.9, 95%CI: 1.1~7.2，P=0.03) ^[26]。因此对于心衰合并房颤，尤其是房颤持续超过48 h的患者，围术期抗凝尤为重要，即术前至少维持3周抗凝治疗或食道超声排除血栓，术后根据卒中风险评分行短期(4周)或长期抗凝治疗。虽然目前尚无研究探讨症状性心衰对电复律成功率的影响，但左室舒张或收缩功能障碍已被证明与房颤电复律后短期内复发独立相关^[27-28]。复律后窦性心律的长期维持受到包括房颤持续时间在内的多种因素影响。例如，持续房颤复律后1年窦性心律维持率仅为35% 左右^[29]。因此，对于房颤合并心衰患者的长期获益仍依赖其他节律控制手段。

3 导管消融

相比室率控制以及药物和电复律，导管消融在改善症状及预后方面略胜一筹。对房颤合并心衰患者，导管消融可以改善心功能，提高生活质量，甚至逆转心室纤维化程度。CAMTAF研究纳入55例持续房颤合并心衰[射血分数(EF) < 50%] 患者，随机分至射频消融及药物室率控制组，随访6个月发现，导管消融组81%患者无AAD下仍能维持窦律，射血分数改善和明尼苏达心衰积分也明显高于对照组^[30]。CAMERA-MRI研究纳入68例持续房颤合并特发心肌病(左室EF ≤ 45%)患者，随机1 ∶ 1行导管消融治疗和室率控制，随访6个月后发现，导管消融组患者EF改善18%，而室率控制组仅改善4.4%。该研究中36例患者在随访6个月行心脏MRI检查，结果发现导管消融组心肌纤维化程度较基线有所改善，而室率控制组则差异无统计学意义^[31]。

房颤合并心衰患者行导管射频消融能否改善预后一直是备受关注的话题。早在2016年发表的AATAC-AF研究就曾尝试回答这一问题。研究纳入203例持续房颤合并HFrEF并植入ICD或CRT-D的患者，随机分至导管消融和胺碘酮治疗组，随访2年后发现导管消融可明显减少房颤复发，降低全因死亡及计划外住院风险^[32]。随后2018年CASTLE-AF研究问世，与AATAC-AF研究类似，同样纳入了HFrEF且植入ICD或CRT-D的房颤患者，对照组为包括节律和室率控制的药物治疗组，随访3年余发现，导管消融可显著减少38% 全因死亡及心衰再住院的复合事件风险。虽然两项研究结果提示导管消融存在显著获益，但研究人群具有高度选择性，不能代表整体房颤合并心衰人群的特征^[33]。令人瞩目的CABANA研究发现，相比药物节律控制，导管消融不能降低房颤患者全因死亡、卒中、严重出血以及心脏骤停复合终点事件风险(9.2% vs. 8.0%, HR=0.86, P=0.30)，但在死亡率和心血管住院率的复合终点方面，导管消融组优于药物组(51.7% vs. 58.1%, P=0.001)。由于组间交叉率非常高(导管消融治疗组9.2% 未接受消融治疗，而药物治疗组有27.5% 最终接受了消融治疗)，严重影响了研究效力，故CABANA研究未能证实导管消融在改善预后方面优于药物治疗^[34]。CABANA研究纳入的心衰人群90% 以上EF ≥ 40%，在其心衰亚组分析中，尽管未达到统计学意义，消融组主要终点事件发生率相对更低，这提示导管消融在房颤合并HFpEF患者中的潜在获益。随后CABANA研究一项关于心衰人群的事后分析发现，相比药物治疗，导管消融可显著降低43% 主要终点事件风险，同时减少房颤复发，改善生活质量^[35]。这一发现为导管消融作为房颤合并HFpEF改善预后的重要治疗手段进一步提供证据。但对CABANA这一事后分析解读仍需谨慎：一方面心衰人群中仍有近10% 为HFrEF，其结论不能直接外推至HFpEF人群；另一方面，CABANA事后分析将心衰定义为NYHA Ⅱ级以上，由于房颤也会引起心功能不全症状，所以对于EF ≥ 50% 人群是否可直接定义为HFpEF仍需要考究。近期一项Meta分析表明，房颤合并HFpEF患者行导管消融，58% 患者可维持窦性心律，发生心衰住院和全因死亡事件的比例分别为6.2% 和6.3%^[36]。由于缺乏导管消融和药物治疗对比的RCT，研究无法得出孰优孰劣的结论。因此高级别证据的临床研究有待开展，进一步证实导管消融是否改善房颤合并HFpEF患者预后。

今年发表的RAFT-AF研究对比了以导管消融为基础的节律控制和室率控制对房颤合并心衰患者预后的影响。研究纳入房颤频繁发作或持续房颤合并心衰(NYHA Ⅱ ~ Ⅲ级)患者，结果发现，两组在全因死亡和心衰复合终点事件上差异无统计学意义(HR=0.71, 95%CI: 0.49~1.03, P=0.066) ^[37]。RAFT-AF研究之所以得到阴性结果，主要原因有以下三点：第一，射频消融带来的获益可能存在延迟。例如消融后患者EV得到改善，这种血流动力学恢复正常引起预后的改变往往是长期才能看到的，类似CASTLE-AF研究，随访两年后两组结局事件才出现差异有统计学意义，而由于早期随访中未观察到显著获益，RAFT-AF研究提前终止了患者入组；第二，室率控制方案相对激进。在RAFTAF研究室率控制组中，约1/3患者行房室结消融联合心脏再同步化治疗。这种室率控制手段的获益可能优于传统药物室率控制治疗，因此研究中两组对预后影响差异可能不显著；第三，RAFT-AF研究消融组中11% 患者出现消融相关严重并发症，一定程度上抵消了消融带来的获益。虽然RAFTAF结果未达到显著性差异，但相比室率控制，仍倾向于导管消融改善预后。

2020年一项发表在EHJ杂志上的Meta分析纳入了6项有关房颤合并心衰患者导管消融对比药物治疗的RCT，结果表明，导管消融可显著改善症状，左室EF提高6.8%，并显著减少49% 的全因死亡风险以及56% 的再住院风险^[38]。因此，导管消融是房颤合并心衰患者改善症状及预后的优选方案。

综合以上研究及指南推荐，在房颤合并心衰患者的急诊处理中，心室率控制和节律控制需要遵循几个原则。首先，对于血流动力学不稳定的患者，电复律是首选治疗方案。其次，对于血流动力学稳定患者，优先考虑包括药物复律及电复律在内的节律控制，其中药物复律更适用于房颤持续时间短，房颤负荷小的患者；最后，如果节律控制失败或节律控制风险较大，应将心室率控制在目标范围内，最大程度减轻患者症状，减缓心衰进一步加重。

对于急诊处理后病情稳定的患者，射频消融可进一步缓解症状，改善预后。ESC房颤指南明确提出，应考虑某些房颤合并HFrEF患者行导管消融，提高生存率并减少心衰住院(Ⅱ a类推荐)；对于其他表型尤其是HFpEF患者，虽然目前尚无高级别证据支持，但一些观察性研究和事后分析提示了导管消融对这部分患者的获益。所以可以说，导管消融逐渐成为了房颤合并心衰患者的重要治疗手段。

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