子宫动静脉瘘(uterine arteriovenous fistula, UAVF)是罕见的子宫动静脉异常交通引起的血管连接异常性疾病^[1-2]，多见于育龄期经产妇^[3-4]，占生殖器和腹腔内出血的1%~2%^[5]，可引起凶险的大量出血并危及生命^{[1-2, 6]}，由于情况危急，容易被误诊和漏诊。近年来因子宫干预措施的增加，获得性动静脉畸形的发生率逐渐上升^[5]。因此尽早识别子宫动静脉瘘并及时干预至关重要。本研究收集了笔者所在的省级三甲专科医院妇科急救中心2015-2020年诊治的37名UAVF患者的相关资料，通过回顾性分析探索各种检查及治疗方案的选择及疗效评估的价值，以期指导妇科医生进一步识别子宫动静脉瘘，及时选择合适的检查和治疗方案，减少该危急重症进一步发展。

该研究得到了浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会的批准。（伦理编号：IRB-20210268-R）

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究搜集了本院2015年1月至2021年5月的“子宫动静脉瘘”患者37例。纳入标准：①年龄＞18岁；②大量或反复异常子宫出血；③经阴道多普勒超声（Transvaginal doppler ultrasound，TVDU）或计算机断层扫描血管造影(Computed tomography angiography，CTA)或数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）诊断为UAVF；4.排除标准：先天性或肿瘤性血管异常。检查均由高年资超声医生/放射科医生审核。

1.2 分组及随访方法

患者分为4组：组1保守治疗组3例：药物保守治疗（孕激素+缩宫素+止血药）；组2子宫动脉栓塞（Uterine artery embolization, UAE）组15例：明胶海绵行双侧子宫动脉栓塞；组3 UAE+宫腔内手术组11例：UAE后48 h内行清宫术（4例）/宫腔镜宫内病灶切除术（7例）；组4 UAE+进腹手术组8例: 在UAE后48 h内进一步行经腹/腹腔镜手术治疗，其中行全子宫切除术者2例，病灶剔除术者6例。术后随访1~6年。

1.3 影像学测定指标及临床判定 1.3.1 TVDU检查

疾病治疗前后，测量UAVF病灶体积V（a×b×c, cm³）、血流指数RI、以及病灶最大径线a（cm）；计算治疗前后的V减小百分比（(V治疗前-V治疗后)/V治疗前）、RI比值（RI治疗前/RI治疗后）、a减小百分比（(a治疗前-a治疗后)/a治疗前）。

1.3.2 CTA检查与DSA检查

有27位患者（组1, 1例、组2, 10例、组3, 10例、组4, 6例）治疗前行CTA检查。除组①患者外，余患者均行DSA检查。

1.3.3 临床结局

疾病治愈：出院后未再发生因“UAVF”导致的异常子宫出血。

生育满意：有生育要求者治疗后成功妊娠。

1.4 统计学方法

采用惠特尼-U检验方法行组间比较，在比较不同组间的比率差异时，使用Fisher精确概率统计法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般临床资料

各组间平均年龄、孕次、产次、发病时间距末次子宫相关手术时间、既往手术次数均差异无统计学意义（表 1）。非保守治疗组间大出血发生率差异无统计学意义。组③的HCG阳性者比例明显较高（P=0.01)，体现了临床治疗的倾向性。

2.2 TVDU诊断与预测治疗方案选择 2.2.1 TVDU诊断结果及敏感率、特异率

所有患者治疗前行TVDU诊断（图 1），25名诊断UAVF，最终经DSA确诊34名，超声诊断UAVF敏感率为74%，特异率为100%。

2.2.2 TVDU测定值预测治疗方案选择

各组平均病灶大小（V）比较：组4的V显著大于组2、组3（P=0.036）。使用V预测治疗方案时当取V=130 cm³可获得最大约登指数（0.71），此时预测敏感度=0.75，特异度=0.96（图 2），提示V＞130 cm³在UAE后需接受进腹手术治疗的概率明显上升。

病灶最大径线值(a)亦表现出明显的组间差异，组4平均病灶a显著大于组2、组3（P > 0.05)。以a作为预测是否需后续手术治疗的指标，可取当a=5 cm时获得最佳预测价值灵敏度0.88，特异度0.77，约登指数0.65(图 3)。提示a＞于5 cm时需后续进腹手术治疗的概率大。

3组患者多普勒超声测量病灶RI值，组间差异无统计学意义。

2.3 多普勒超声对UAE组与UAE+宫腔手术组病灶去除效果评估

组3患者治疗后V缩小百分率显著高于组2（p=0.049)，即经UAE+宫腔内手术后对病灶去除有更好的效果。

2.4 CTA检查与DSA检查

非保守治疗患者中26例患者行CTA检查（图 4），24名提示UAVF, 诊断敏感率为92%。联合TVDU可确诊25名，既CTA、超声联合诊断UAVF的敏感率为96%。非保守治疗的34例患者DSA检查均诊断UAVF。

2.5 预后评价及随访 2.5.1 治愈率

术后随访1~6年，出院后反复阴道流血1例，最终行子宫切除术。治愈率达97.3%。

2.5.2 生育满意率

预后随访显示，组2中有2人有生育需求，未孕；组3有生育需求者4名，2名妊娠。各组生育满意率差异无统计学意义。

2.5.3 术后并发症

① UAE术后发热（体温 > 38.0℃）较未行UAE的患者高（81.8% vs. 20%）（P < 0.05）；②UAE术后疼痛明显，15%患者非甾体类抗炎药物无效。③病灶剔除术后月经减少（少于原月经量2/3）发生率显著高于非进腹手术治疗组（66.67% vs. 10.00%）（P < 0.05）。

3 讨论

子宫动静脉瘘可分为先天性和获得性，前者被认为是由胚胎分化异常致血管畸形，后者通常继发子宫创伤后^{[5, 7]}。UAVF的临床表现不典型，多为“开关式”子宫大出血，可反复发作，也可无症状^[7-9]，故常与流产不全、瘢痕妊娠等疾病难鉴别^[9-10]，易误诊误治。

TVDU为疾病初筛的手段，敏感度可达74%，特异度100%，可以早期诊断UAVF ^[11-12]。超声下UAVF特征性表现为无回声区内有丰富红蓝镶嵌血流信号充填，呈“马赛克”或“湖泊样”改变，典型者见静脉血流动脉化表现^[12-13]。见图 1。

CTA对动脉和静脉来源出血均敏感^[14]，可显示UAVF畸形血管三维空间结构^[6]，诊断敏感度达92%，特异度达100%，如联合TVDU，敏感度可高达96%，是理想的诊断方法。

DSA是诊断UAVF的“金标准”^[15]，对超声诊断可疑患者，可行DSA明确诊断，可同时行动脉栓塞术^[8]。部分学者仅建议对有栓塞计划或手术治疗者行DSA检查^[15-16]。

UAVF的治疗方法包括观察、药物治疗、子宫动脉栓塞和手术治疗^[17]。急诊大出血时，有生育要求者可行UAE，无生育要求者可行子宫切除术^{[9, 13]}。目前的研究支持将UAE作为妇产科急症出血中替代手术的首选方法^[18-19]。既往研究显示，治疗方式的选择与病灶大小及病灶收缩期峰值（PSV）相关，当子宫动静脉瘘PSV较高且病变较大时，UAE是理想的治疗方法，可反复多次进行^{[5, 20]}。该研究中单纯UAE成功率达92.3%，相关并发症较少，对生育影响小，与文献报道相符^[5]。但目前缺乏对病灶大小与治疗方法疗效的研究，潜在风险的PSV值亦无统一标准^{[5, 15]}。本研究得出超声测量病灶大小（V）和最大径线(a)对该病治疗的意义及治疗节点：V＞130 cm³或a＞5 cm的患者行UAE后再进腹手术治疗（病灶剔除或子宫切除）安全有效，否则容易出现栓塞失败或病情反复。

获得性UAVF常与妊娠相关^{[5, 15]}，盲目刮宫或宫腔镜手术可使血管构筑更加复杂化，疾病大出血风险增高^{[20, 22, 23]}。HCG值较高且合并宫腔占位者在UAE后再行清宫/宫腔镜手术，可提高疾病治愈率。

综上所述，子宫动静脉瘘为罕见妇产科急症，TVDU联合CTA检查，对UAVF诊断的敏感度和特异度高，有望替代DSA进行治疗前评估，减少有创操作。病灶大小和最大径线可作为UAVF治疗方案的选择依据之一。UAE为一线治疗方案，若影像学提示合并妊娠物残留时，建议UAE后行宫腔内手术。子宫动脉栓塞失败或者病灶大无生育要求患者可行手术切除治疗^{[9, 24-25]}。妇科医生需要快速的进行识别和处理子宫动静脉瘘，切忌盲目直接行宫腔内手术。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  黄琼：研究设计、论文撰写；黄云柯、钟霜霜：数据收集及整理、统计学分析、论文撰写；杨春波：解释数据、统计指导；周露璐：实施超声部分研究；任聪聪：实施CTA部分研究