中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (5): 701-705   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.05.026
创伤超声重点评估在创伤性损伤医学评估中的临床应用及进展
谢秀静1 , 鲁玉婷1 , 李喜功2 , 姜久昆3     
1. 浙江大学医学院附属第一医院超声医学科,杭州 310003;
2. 浙江大学医学院附属第一医院骨科,杭州 310003;
3. 浙江大学医学院附属第一医院急诊科,杭州 310003

目前急诊医生仍然面临对闭合性胸腹部创伤患者的准确诊断和评估的挑战。很多严重腹部创伤或者多发伤患者在创伤初期可能没有明显的腹部体征,极易漏诊而进展至严重休克。影像学检查如CT和超声扫查可提供脏器破裂出血的关键诊断依据,是早期识别的关键。CT扫描是目前临床常用的一种检查方法,但因设备无法随意移动,不能便捷地在床边实施操作。对于病情不稳定或有潜在不稳定因素的患者,实施CT扫描的难度和风险较高[1]。而超声检查具有可床边实施、无辐射、快速、简便易学、适用范围广等优点,在急诊及重症医学已得到快速发展,成为该领域必不可少的辅助检查手段。

1 创伤超声重点评估概念

创伤超声重点评估概念最早在1996年提出,起初单指腹部创伤超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma),主要用于强调实施快速床边超声探查创伤患者腹腔内有无游离液体,以判断有无脏器破裂出血。随后FAST应用范围迅速扩展至心包、胸腔等腹部之外,约1年后FAST含义即修订为现行概念:创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma, FAST)。2004年进一步提出扩展FAST(extended-FAST, e-FAST)概念,以强调FAST超声的扩展应用[2]。超声检测几乎无禁忌,FAST也很容易在床旁重复进行,有助于减少危重患者转运并提高临床医生对创伤患者进行系列再次评估的能力和效果。高级创伤生命支持指南推荐在初次评估的“B”(评估呼吸)和“C”步骤(评估循环)时即完善FAST检查[3]

2 FAST实施概要

FAST检查不同于传统超声检查,旨在明确有无存在病理性心包、胸腔或腹腔内游离液体,即有无低回声或无回声液体积聚区、以及有无气胸。研究表明FAST比任何体格检查都准确,且对于气胸检出的敏感性高于X线平片[4-5]。多数研究推荐FAST标准的探查顺序:心包腔—右侧腰(肝肾视图或“Morison窝”)—左侧腰(脾周视图)—盆腔(膀胱后视图)—胸腔(气胸和血胸)。

2.1 心包FAST

心包填塞是最危急生命的损伤,无绝对特异性临床表现。心包穿刺本身风险极高,除非证据确凿否则不会轻易实施。考虑到钝性胸部外伤是心包积液发生的重要独立危险因素,而超声是目前唯一能够快速在床边提供明确诊断依据的检测手段,因而推荐在FAST检查中保留并首先进行心脏视图[6]。在创伤患者中优先推荐肋下视图,将相控阵探头横向放置,探头标记点(Mark点)指向右侧,探头表面朝向左肩,探头主体几乎平行置于腹部,可观察到心包和所有四个心腔。对于肥胖、胃内大量气体、剑突太突出、剑突下空间狭小、腹部压痛或腹胀的患者,采用肋下视图获得充分成像很困难,此时推荐胸骨旁长轴视图。在胸骨左侧第4或第5肋间隙垂直于胸部表面放置探头,标记点朝向右肩。右心房是压力最低的心腔,理论上心包填塞导致心包内压力升高时会首先塌陷。胸骨旁长轴视图虽不能看到右心房,但当仰卧位时仍可见心包重力依赖区的最低处。慢性肺病或机械性通气导致肺过度充气时,由于超声波不能很好地穿过组织-空气界面,可能难以获得清晰的胸骨旁长轴视图。心尖四腔视图即将探头置于左胸锁骨中线与腋前线之间、乳头线水平或乳房之下(约位于第4或第5肋间隙),换能器朝向右肩,探头标记点朝向患者右侧。此时四个心腔均可显示,可以评估是否存在右心室塌陷、心包积液和心包填塞,以及心脏的整体功能,但不能看到心包重力依赖区的最低处。需要注意当左侧卧位时,心脏更靠近胸壁,可改善胸骨旁长轴视图和心尖四腔视图。

2.2 腹部FAST

通常情况下,探查腹腔内特定重力依赖区的游离液体是第二优先项目。在创伤前提下,腹腔游离液体推测为血液,盆腔可能为血液、尿液或两者混合。只要在任一腹部视图中发现存在无回声积液,即可认为FAST检查结果阳性,进而推测存在损伤出血。只有当所有视图中均未发现液体时,才可认为结果阴性。如果其中任何一个视图不能进行充分评估,检查的结论均被认为是不确定。传统认为不管损伤出血的脏器是哪个,平卧位液体受重力、膈结肠韧带、左右结肠旁沟等腹腔解剖结构限制的影响,Morison窝均为第一个或第二个出现液体聚集的部位,因而被推荐为第二顺位检测位置。也有观点提出肝尾缘和上结肠旁沟是检测腹腔积液最敏感的区域,不过两者均位于右上腹,解剖位置毗邻,可同步扫查。探头置于右侧腰扫查,可观察胸膜腔、膈下、Morison窝、右肾及肾周。将探头置于锁骨中线和腋后线之间第10或11肋间隙或肋下区域,探头标记点朝向患者头部,检查前深吸气使肝脏的边缘下移,检查时将探头从前腹部向后腹部扇形扫描整个区域。将探头上下移动一个或数个肋间隙可扫描胸腔下部、膈肌和肝脏下部。

脾是最常受损的腹腔内器官之一,诊断并及时处理可能危及生命的脾出血也是处理重点。左侧腰视窗扫描可显示胸膜腔、膈下、脾周和左肾下极。首先将探头置于腋后线或腋后线之后第8或9肋间隙,探头指示器指向患者头部,从前腹部向后腹部扇形扫描检查整个区域。需要注意的是此处游离液体常聚集于左肾上极和膈肌之间,因此应对脾周区域进行完整检查,必要时可上下移动数根肋间隙。由于仰卧位时肋膈区是胸腔重力依赖区的最低处,也是游离胸腔积液聚集的部位,在左右腰视图均可显示有无胸腔积液即血胸。

仰卧位时,盆腔虽是重力依赖区的最低处,但受腹腔内解剖结构限制,下腹腔和盆腔损伤时游离液体才会首先聚集于盆腔,之后通过右结肠旁沟进入Morison窝,最后进入脾周区域,因此也需要检查。由于超声不能区分血液和尿液,同时当膀胱空虚时不能发现少量的游离液体,因而顺序排在后面。盆腔视图将探头置于紧邻耻骨联合上方的矢状位,探头标记点通常指向头部,移动探头扫描整个膀胱,男性探查膀胱后方是否存在液体聚集,女性探查子宫后方是否存在液体聚集;之后旋转探头检查盆腔腹膜。

2.3 胸部FAST

腹腔检测完后可进行气胸检测,使用高频(5~10 MHz)线性探头,调整视野深度至浅表设置(约4 cm),可获得肺脏壁层和脏层胸膜之间界面的最佳显像。目前尚无最佳的检测位置,通常从锁骨中线第3或4肋间隙开始检查,包括锁骨中线第2和第4肋间隙、腋前线第4和第6肋间隙、腋中线第6肋间隙。如果所检区域存在胸膜滑动和彗星尾征,可排除该区域存在气胸,反之则诊断为存在气胸。如果存在肺点征,即同一区域同时存在肺滑动和不滑动(代表气胸的边缘),可证实存在气胸。

若情况允许,可继续进行下腔静脉和血流状态评估,以深入了解创伤患者的血流状态。需要注意的是检测顺序并非一成不变,可根据实际情况进行调整,但遵循固定的检测顺序并以此作为培训目标形成习惯记忆有助于降低漏检率。

3 FAST临床应用原则

FAST可由经过培训的院前急救医师、院内急诊医生或专业超声医师实施,强调时效性和床旁实施,避免患者的转运[5, 7-9]

3.1 院前FAST

目前FAST超声在院前急救中的应用原则和作用仍有争论,指南中也没有明确的建议[10]。在具备转运条件时不应为实施FAST超声而延误转运。在完成其他急救措施如必要的呼吸循环支持和外伤固定后,若预计转运时间较长,可尝试实施FAST超声检查。研究表明,有经验的超声医师可以利用通用便携式超声设备在颠簸的救护车内完成FAST超声的大部分检测,并获得相对准确的结果。如果院前急救能与接诊医院建立联动方案,院前急救FAST超声发现腹腔内游离液体,可显著缩短患者完成CT扫描或进入手术室的时间[11-13]。有关军事医学研究表明,FAST超声结果可用于治疗和疏散优先级分类,提高危重患者识别和抢救成功率[14-15]。据此推测,在面对和平地区民间群体多发伤时,现场和救护车转移途中FAST超声也应能够发挥有益作用。然而需要注意的是与院内FAST超声一样,阴性患者并不能完全排除腹腔内出血。院前FAST超声对急救医师技术要求较高,因而完善和加强针对院前急救特点的FAST超声检查和相关培训方案具有重要临床意义[16]

3.2 院内FAST

面对院内患者,当患者循环不稳定时,一般情况下推荐首先进行FAST检查,而非CT扫描。FAST通常能够决定此类患者的治疗方案即优先安排紧急手术,还是先药物保守治疗以尝试恢复循环稳定后完善其他检查[7-8, 17]

当血流动力学稳定时,FAST和CT孰先孰后存在较大争议。有研究认为FAST与CT扫描相比,不能提供其他额外信息,且FAST阴性预测价值低,会延迟CT扫描[18-20]。持反对意见的学者认为在结合体格检查的前提下,应用FAST可减少腹部CT的使用率,并且没有增加病死率及开腹探查率[21-22]。而且对于急性腹部闭合性损伤患者,采取床旁超声FAST检查较CT扫描检查,诊断所需时间明显缩短,从而有助于为患者争取更多的抢救时间。国内研究对131例腹部闭合性损伤患者均采取床旁超声FAST检查以及CT检查,并进行对比分析,其研究结果显示,床旁FAST检查时间明显低于CT检查,而两种检查方式临床诊断率差异无统计学意义[23]。也有折中的观点认为,虽然FAST具有极高特异性和阳性预测值,但是FAST的准确性会受到操作医师技术和经验的限制,这是产生假阴性结果主要原因之一。需要注意的是迟发性的腹膜出血并不罕见,也是造成初始FAST检查假阴性的原因之一。因此阴性病例应持续至少4 h动态监测或补充CT扫描[24]。鉴于此,FAST超声和CT并不是相互替代的关系,在面对血流动学稳定的创伤患者时,FAST和CT的具体实施顺序可能主要取决于医院创伤中心的建设倾向性[25]。在CT能快速实施时可优先完善CT扫描,FAST可以延迟到二次评估时进行,也可应用于后续床边监测。

随着超声技术的进步和普及,FAST在创伤患者救治中发挥的有益作用也越来越被认可,并且FAST的概念和应用范围也在不断扩大。国内有学者提出超声动态扩展聚焦评估可以用来发现重症监护病房多发伤患者的延迟损伤,减少误诊率[26]。针对FAST不能评估腹膜后出血和严重不稳定骨盆创伤导致的血尿,有学者提出FAST-PLUS(胸膜联合超声)方案,在进行传统的腹部和胸部评估后,增加单次横向扫描耻骨联合,相关研究结果显示FAST-PLUS方案与CT检查结果高度相关,认为在休克的患者管理中纳入FAST-PLUS方案可以更快地识别骨盆损伤的患者,进而更快地进行后续治疗性检查[27]

3.3 FAST超声的准确性和局限性

针对闭合性心包血肿,FAST的敏感性可高达90%~100%,当发生开放性心包损伤,血液排入左胸腔时,FAST超声的敏感度会降低到56%左右[5];针对胸部创伤,在无法实施CT扫描时FAST超声可以提供超过X线和体格检查的诊断价值;FAST诊断气胸的整体准确率为98.6%[4]。若以CT为参考标准,FAST不仅检测气胸的敏感度优于胸片,在检测肋骨骨折、胸骨骨折和肺挫伤方面也优于胸片。更有研究进一步表明,超声可用于监测成人和儿童患者的气管插管的位置,并帮助评估胃充盈和误吸风险[28-29]

目前,FAST已经在欧美受到广泛应用,被称为“看得见的听诊器”,美国急诊医师协会要求急诊医生必须掌握急诊超声技术。针对腹腔内游离液体检测方面,考虑到液体可能受患者体位、受伤部位、液体量、持续时间、是否存在腹腔内粘连、肠道气体和FAST检查质量等因素影响,不同研究基于不同病例报道Morison窝超声可检测出的最少液体量差别较大。在某些非实际创伤事件中,模拟腹腔积液的志愿者体内可检出最小约50~300 mL液体,右侧卧位并延长FAST扫描时间也有助于提高FAST敏感度和腹腔积液检测下限[30-31]。同时针对血流动力学稳定的小儿钝性腹部创伤患者,FAST也是一种具有高度特异性和可接受敏感性的检测方案,可以避免部分CT扫描[32-33]

相对于FAST阳性结果,更担心假阴性结果的发生,即担心诊断延迟导致的不良事件如住院时间、费用和病死率增加等。国外有临床研究显示FAST检查假阴性患者主要为腹膜后脏器损伤导致,经其他检查方式明确诊断,虽然对患者预后没有产生明显不良后果[34-35],但是对于FAST的应用局限性也要时刻保持清楚全面的认识。FAST检查难以区分膈肌撕裂伤、胰腺损伤、肠穿孔和系膜创伤,对肾脏及其他腹膜后结构损伤和腹膜后出血的作用非常有限。超声不能区分尿液和血液,因此诊断盆腔创伤的敏感度和特异度较低。

4 急诊医生学习FAST超声的意义

随着技术进步超声声像设备的图像质量和易用性较之前有显著的提高,更加方便临床医生学习掌握并应用FAST超声[36-38]。FAST方案已被纳入高级创伤生命支持治疗,急诊医生了解FAST超声的基础知识、操作技巧以及识别标准图像,并了解超声技术的局限性,可对病情变化做出最迅速、最直接地反映,并可与其他医疗措施同时进行,在数分钟内明确最主要的临床问题、确定治疗方案及抢救措施,节省诊断时间。目前国内大部分医院主要还是请超声科会诊以实施FAST,不能充分发挥FAST的时效性。

FAST技术的应用是急诊医学的进步,其未来和前景值得期待,但FAST超声的培训在我国的推广仍旧存在一些困难,比如国家层面没有相应的应用指南、系统培训及相关操作的规范制度,应选择何种培训和考核方式,以确保学习者对图像获取、判读的信心,并做出正确的临床决策。笔者认为有必要在我国院前急救和各级医院急诊医生中推广FAST超声的应用,并选择合适的培训方式进行有针对性地训练。探讨适合急诊学科特色的FAST超声培训课程、超声仪器的应用及调试,基本切面的扫查及图像识别训练及考核方案具有重要意义。对于急诊医生进行包括讲座和实际操作超声的培训,可提高医生的超声知识和图像获取技能,是对急诊医师进行培训的有效方式[39]

5 结语

每种技术都有其优势和不足,取长补短是事半功倍的关键。FAST的优势在于便捷、快速、灵敏、实时监测,若临床医师掌握此项技能,几乎可以不受限制地实时应用于救治当中,尤其适用于循环不稳定患者的现场判断以及稳定患者的床边随访筛查。进一步探索FAST超声在创伤救治中的应用范围并发掘其诊断价值,探讨更加符合临床医师知识背景的FAST教学和培训方案,使一线急救医师充分掌握FAST技术,不仅有利于减轻对CT、放射和超声专业的依赖和占用,也有利于实现创伤一体化救治,是创伤急救中不可或缺的部分。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

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