中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (5): 683-686   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.05.020
不同滤器对脓毒症休克患者预后的影响:单中心研究
乐元洁 , 汪卫栋     
中国科学院大学宁波华美医院EICU,宁波 315000
摘要: 目的 探讨不同滤器与脓毒性休克患者预后的关系。方法 回顾性分析2018年1月1日至2021年6月30日中国科学院大学宁波华美医院EICU收治的符合脓毒症休克诊断标准并接受血液净化治疗的成年患者, 根据血液净化使用的滤器不同将患者分为oXiris滤器治疗组和普通滤器治疗组。所有患者均在AKI 2期开始连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗, 建立股静脉或颈内静脉血管通路, 选用PrismaFlex set100滤器或oXiris滤器, 采用连续性静脉-静脉血液透析滤过后稀释治疗模式或连续性静脉-静脉血液滤过前后稀释。比较两组患者的ICU住院时间, CRRT持续时间, 7 d、28 d和90 d病死率等指标。采用Kaplan-Meier生存曲线分析两组患者90 d累积生存率。结果 研究共纳入59例脓毒症休克患者, 分为oXiris滤器治疗组(n=18)和普通滤器治疗组(n=41)。两组在年龄、性别构成、CRRT启动前肌酐水平、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ、序贯器官衰竭评分、抗凝方案等方面差异均无统计学意义。与普通滤器组比较, 使用oXiris滤器的患者ICU住院时间和CRRT持续时间更短[(8.6±2.9) d vs.(11.7±3.9) d, (45.3±19.9) d vs.(89.5±35.4) d, 均P < 0.05], 7 d、28 d和90 d病死率均差异无统计学意义。Kaplan-Meier生存分析提示两组90 d累积生存率比较差异无统计学意义(P=0.188)。结论 使用oXiris滤器治疗脓毒症休克患者会减少ICU住院时间和CRRT持续时间, 但对患者的病死率无明显影响。目前的数据尚不能确定oXiris滤器是否能改善脓毒症休克患者的预后。
关键词: 脓毒性休克    滤器    血液净化    内毒素    

脓毒症休克是急危重症医学面临的重要临床问题,是危重患者死亡的主要原因[1-3]。脓毒症急性肾损伤与脓毒症休克的病死率密切相关[4]。目前连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)已成为救治脓毒症休克患者的重要治疗手段[5],但是脓毒症休克患者的救治成功率仍不理想,西方国家已广泛应用oXiris滤器行CRRT治疗的脓毒性休克患者[6]。oXiris滤器同时具有CRRT、内毒素吸附和细胞炎症因子吸附功能,能有效抑制脓毒症休克患者的炎症风暴[7]。目前国内应用oXiris滤器少,对于其救治脓毒症休克患者是否有优势尚存在争论[8]。本研究回顾性分析EICU中心应用oXiris滤器与普通滤器治疗的脓毒性休克患者临床资料,探讨oXiris是否能改善患者的预后。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月1日至2021年6月30日在中国科学院大学宁波华美医院EICU接受CRRT的脓毒症休克患者的临床资料。纳入标准:⑴年龄18~80岁,体重 > 30 kg;⑵入住EICU后诊断为脓毒症休克(依据Sepsis 3.0脓毒症诊断标准[9]),患者24 h内降钙素(procalcitonin, PCT) > 2 ng/mL;⑶急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)患者改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)分级2期,AKI诊断及分期符合KDIGO标准的患者,或10%液体负荷;⑷感染后器官序贯衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA) > 3分;⑸按照指南给予抗菌药物、液体复苏,必要时使用血管活性药物和呼吸机治疗。排除标准:⑴慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)-4或CKD-5期,或维持透析患者;⑵濒死患者或预计存活不超过72 h的患者;⑶妊娠或哺乳期患者;⑷急性重症胰腺炎患者;⑸由于恶性肿瘤接受免疫抑制治疗(包括糖皮质激素)或化疗的患者;⑹真菌感染患者;⑺尚未恢复心脏和(或)脑功能的心搏骤停患者;⑻数据缺失者。

本研究符合医学伦理学标准,经中国科学院大学宁波华美医院伦理委员会审批(伦理号:2019-083-01),所有治疗及检测均获得过患者或家属的知情同意。

1.2 治疗情况 1.2.1 一般处理

项目包括容量复苏、抗生素使用、完善痰、血、分泌物等标本培养、血流动力学监测与治疗[床旁超声检查、容量评估、血管活性药物使用(去甲肾上腺素、多巴胺等)]、平均动脉压维持在65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以上以及保护重要脏器功能等。

1.2.2 呼吸支持

所有呼吸衰竭的患者给予呼吸支持,包括机械通气、经鼻高流量氧疗、一般氧疗等,定期复查床旁胸片、胸部CT及重症肺部超声检查。

1.2.3 CRRT治疗

所有患者均在AKI 2期开始CRRT治疗,建立股静脉或颈内静脉血管通路,选择PrismaFlex机型(NYSE: BAX美国),选用PrismaFlex set100滤器(NYSE: BAX美国)或oXiris滤器(NYSE: BAX美国),采用连续性静脉-静脉血液透析滤过后稀释治疗模式或连续性静脉-静脉血液滤过前后稀释,血流速度 > 100 mL/min,肝素(常州千叶生化,中国)或枸橼酸(天津金耀药业有限公司,中国)抗凝,滤器更换时间为24 h,出现凝血时及时更换。根据血液净化使用的滤器不同将患者分为oXiris滤器治疗组和普通滤器治疗组。

1.3 资料收集

收集患者一般临床资料、ICU住院时间、总住院时间、CRRT持续时间、启动CRRT前的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ)、SOFA评分、7 d、28 d和90 d生存状况等指标。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用卡方或Fisher精确检验。采用Kaplan-Meier生存曲线评估两组患者的90 d累积生存率。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般临床资料

依照纳入排除标准,共入选59例行CRRT的脓毒症休克患者,其中oXiris滤器组18例(30.5%),普通滤器组41例(69.5%)。两组以男性患者居多,抗凝方案以肝素抗凝为主。两组患者在年龄、性别构成、APACHEⅡ评分、SOFA评分、透析前肌酐水平、抗凝方案等方面差异均无统计学意义(均P > 0.05),见表 1

表 1 两组脓毒症休克患者的一般临床资料比较
组别 oXiris滤器组(n=18) 普通滤器组(n=41) t/χ2 P
年龄(岁)a 55.7±15.0 58.1±14.3 0.581 0.564
性别(例) 0.475 0.637
  男 13 27
  女 5 14
APACHEⅡ评分(分)a 19.2±4.1 17.6±5.1 0.927 0.358
SOFA评分(分)a 8.6±1.7 7.9±2.2 1.177 0.244
CRRT启动前肌酐水平(μmol/L)a 235.5±87.1 268.5±83.3 1.381 0.173
抗凝方案(例) 0.411 0.732
  肝素 9 26
  无肝素 7 9
  枸橼酸 2 6
注:APACHEⅡ评分为急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ,SOFA评分为器官序贯衰竭评分,CRRT为连续性肾脏替代治疗;ax±s
2.2 两组患者临床预后

oXiris组的ICU住院时间、CRRT持续时间均短于普通滤器组(均P < 0.05),而两组患者在7 d、28 d和90 d生存情况差异无统计学意义(均P > 0.05)。见表 2

表 2 两组脓毒症患者临床预后指标比较
组别 oXiris滤器组(n=18) 普通滤器组(n=41) t/χ2 P
ICU住院时间(d,x±s 8.6±2.9 11.7±3.9 2.974 0.013
CRRT持续时间(h,x±s 45.3±19.9 89.5±35.4 4.950 0.004
7 d病死率(例,%) 2(11.1) 10(24.4) 0.682 0.415
28 d病死率(例,%) 4(22.2) 18(43.9) 1.692 0.196
90 d病死率(例,%) 7(38.9) 23(56.1) 0.886 0.350
注:CRRT为连续性肾脏替代治疗
2.3 Kaplan-Meier生存曲线分析结果

从分组后开始随访至90 d结束,oXiris组生存时间为(64.29±7.96)d,普通滤器组生存时间为(49.38±5.92)d,两组90 d累积生存率比较差异无统计学意义(χ2=1.734,P=0.188),见图 1

图 1 不同滤器组脓毒症休克患者Kaplan-Meier生存曲线
3 讨论

脓毒症的本质是人体对感染的免疫应答失调导致各个器官功能障碍进而危及生命。内毒素是革兰阴性菌细胞壁中的脂多糖成分,当细菌自然凋亡或被抗生素破坏细胞壁后大量释放进入血液循环,并通过激活中性粒细胞、补体系统、巨噬细胞及凝血系统等启动级联反应。级联反应产生大量的细胞因子作用于血管壁导致微循环障碍,最后呈现出一系列脓毒症休克临床表现[10-11]。所以脓毒症引起多脏器功能衰竭及死亡的主要原因并不是细菌本身的致病力,而是内毒素造成“瀑布式”的炎症免疫反应。因此,对于脓毒症休克,除使用足量抗生素以外,及时清除过量的内毒素及细胞因子是必要的[12]

目前CRRT除替代肾脏功能以外,还能有效清除炎性细胞因子和内毒素,是目前救治脓毒症休克患者的重要治疗手段[13]。但是血液净化模式不同、净化时机选择不同、CRRT治疗剂量不同对于脓毒症休克患者的预后影响仍然存在争议[14-16]。近些年来,CRRT的肾脏外作用越来越受到重视,特别是具有高吸附作用的滤器膜材料在脓毒症休克患者中的应用已成为治疗研究热点[17]。oXiris滤器除具备CRRT外,同时具备吸附内毒素、炎性细胞因子功能,oXiris膜材已在欧美及中国上市,为脓毒症休克患者提供了一种新的治疗手段[18]

体外实验研究表明oXiris可以有效清除血液中内毒素及炎症介质[19-20]。动物实验表明,oXiris可增加组织灌注,减少血管活性药剂量,改善生存率[21]。多项小样本临床研究表明,oXiris可以有效降低脓毒症患者体内的内毒素水平,改善组织灌注及器官功能,降低SOFA评分[22-23]。目前oXiris相关研究规模较小,缺乏生存率临床研究,oXiris滤器是否能够改善脓毒症休克患者的预后仍然存在争议。

本研究显示,使用oXiris滤器进行CRRT可以缩短脓毒症休克患者的ICU住院时间,同时可降低CRRT持续时间。但是本研究结果显示oXiris滤器对脓毒症休克患者7 d、28 d和90 d生存情况的影响差异无统计学意义。进一步分析Kaplan-Meier生存曲线,发现两组患者90 d的累积生存率差异也无统计学意义。这表明目前研究结果来看,oXiris滤器尚无法显著改善脓毒症休克患者的预后。脓毒症休克患者预后也会受到血管活性药物剂量、血乳酸最大值、容量复苏程度等多种因素的影响,CRRT的影响程度值得进一步研究[24-25]

综上所述,目前尚不能确定oXiris滤器能否改善脓毒症休克患者的预后。oXiris滤器与普通滤器在救治脓毒症休克上的比较:一方面,oXiris滤器对比普通滤器可以更好地清除内毒素,对脓毒症休克患者有益;另一方面,oXiris滤器在清除内毒素的同时,也会清除一些细胞因子、炎症介质,可能会过度抑制脓毒症患者的免疫应答。本研究仅为一项单中心回顾性研究,对上述结果可能存在一定偏倚,还需要大样本量的临床研究进一步探索。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  乐元洁:研究设计、论文撰写;汪卫栋:数据收集及整理、统计学分析

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