2022, Vol. 31
2. 河北医科大学第二医院医务处，石家庄 050000;
3. 河北医科大学建华校区，石家庄 050000
2022北京冬奥会是举世瞩目的盛会，张家口冬奥村是本届冬奥会三个赛区中最大的奥运村，综合诊所承担着整个张家口奥运村的运动员、教练员、各类官员、媒体、志愿者等所有能够进入奥运村的人员（包括2 020名运动员及随队官员和4 258名工作人员）的医疗保障任务。根据北京冬奥会所有涉奥相关人员闭环管理规定，综合诊所医疗保障人员全部实行闭环管理，不能前往闭环外的任何地点[1]，在诊区上班需全程穿防护服。在北京冬奥会保障期间，医疗保障人员的疲劳状况和疾病状态值得关注。本研究通过调研医疗保障人员在闭环工作中基本信息、疲劳状况及疾病状态等，分析相关影响因素，找出解决办法，提供类似闭环管理情况下的经验。
1 资料与方法 1.1 一般资料张家口冬奥村综合诊所工作的人员共151名，入选标准为：⑴在综合诊所闭环下工作≥30 d的医疗保障人员（包括医学院校在读、从事综合诊所医疗相关工作的志愿者）；⑵既往体健。排除标准为：⑴患有慢性躯体疾病；⑵其他研究者认为不适宜情况。按照入选排除标准，排除专门医疗防疫团队及非医疗专业人员31位，在知情同意后对120名医疗保障人员在工作满一个月时进行问卷调查，由统一培训的专业人员进行施测，收回完整、有效问卷113份，进行数据录入。本研究科研伦理委员会伦理审查决议编号为2022-P014。
1.2 研究指标收集研究人群的性别、年龄、体重指数（body mass index, BMI）、婚姻、学历、职称、工作时长、穿防护服工作时长、夜班工作时长，以及闭环下工作满一个月回顾是否规律体育锻炼、是否报告相应系统症状或疾病、多维疲劳量表（MFI-20）评分、自编闭环下健康人群症状或疾病评分表（customized symptom and disease score, CSDS）等信息。
1.2.1 规律体育锻炼每周进行3次以上、每次30 min以上中等强度运动，或者累计150 min中等强度或75 min高强度身体活动[2]。
1.2.2 MFI-20该量表于1995年由荷兰阿姆斯特丹大学医学院的Smets等[3]设计编写，共20个条目。采用5级评分，1分（完全不符合）~5分（完全符合），以条目平均分3分为划分标准，≥3分为有明显疲劳症状，各个条目得分之和为疲劳总分，总分越高表明疲劳症状越明显。MFI-20已被广泛用于量化疲劳、全面测量成人人群疲劳的可靠和有效的工具。
1.2.3 CSDS结合闭环下健康医疗保障人员出现较多的相应系统症状或疾病，共分为呼吸、消化、神经精神、心血管、泌尿生殖、耳鼻喉、皮肤、口腔八个系统。出现每个系统症状或疾病记1分，多个系统相应累积分，最低0分，最高8分，分数越高，代表健康状况越差、疾病状况越严重。因医疗保障人员知识结构所限，仅凭部分症状难以自行诊断，因此，此表涉及的多种症状由相关专业具备高级职称专家所组成的专家组统一对这些症状进行诊断。如出现鼻塞、流涕等上呼吸道感染疾病症状，归属于呼吸系统，影响正常生活、工作或睡眠，记1分；如出现腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状，归属于消化系统，影响正常生活、工作或睡眠，记1分；若期间2种情况均出现，且其他系统未出现异常，则记2分；基于上述设计，CSDS既可以反映疾病状态，又可以体现严重程度。
1.2.4 工作时长按每月计算，为总工作时长，来源为排班表。
1.2.5 穿防护服工作时长为进入诊区穿防护服工作的时长。
1.2.6 夜班工作时长为进入诊区穿防护服夜班工作的时长。
1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数（百分比）描述，组间比较用χ2检验；正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]描述，采用非参数检验。进行多因素分析时，以CSDS（< 3和≥3）为因变量，相关指标作为自变量，应用二元Logistic回归分析研究因变量与自变量的关系。对独立变量绘制ROC曲线，得出曲线下的面积及截断值。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象基本情况根据入选标准和排除标准，共发放120份纸质版问卷，回收有效问卷113份，回收率为94.17%。入组对象年龄19~57（34.2±8.3）岁，身高150~185（170.0±7.8）cm，体重47~100（67.9±12.8）kg，BMI 17.2~31.4（23.3±3.1）kg/m2。113名医疗保障人员中男性59人，女性54人；未婚26人，已婚87人；本科及以下学历（包括本科在读）50人，研究生学历63人；具有初级及以下职称36人，中级职称56人，高级职称21人。综合诊所值班区域包括清洁区和污染区，所调查人群中有12人从未穿防护服参与污染区值班，其余人员均不同程度参与污染区值班；值班包括白班、夜班，其中有40人未参与夜班。封闭管理期间有13人未报告躯体症状或疾病，呼吸系统和消化系统症状或疾病报告最多，分别是54和47人次。
2.2 不同变量的MFI-20评分比较研究对象的MFI-20评分最低为20分，最高为79分，中位数为57分。MFI-20评分在是否规律体育锻炼、是否报告呼吸、消化系统症状或疾病、穿防护服工作时长的差异有统计学意义（P < 0.05），性别、婚姻状况、学历、职称、BMI的差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
| 项目 | 例（%） | MFI-20评分[M（Q1，Q3）] | χ2值或Z值 | P值 |
| 性别 | -1.691 | 0.091 | ||
| 男 | 59（52.2） | 52（37，61） | ||
| 女 | 54（47.8） | 58（50，62） | ||
| 婚姻状况 | -1.540 | 0.124 | ||
| 未婚 | 26（23.0） | 56（31，59） | ||
| 已婚 | 87（77.0） | 57（46，62） | ||
| 学历 | -0.706 | 0.48 | ||
| 本科及以下 | 50（44.2） | 58（49，61） | ||
| 研究生及以上 | 63（55.8） | 53（43，61） | ||
| 职称 | 1.082 | 0.582 | ||
| 初级及无职称 | 36（31.9） | 58（37，61） | ||
| 中级职称 | 56（49.6） | 54（46，61） | ||
| 高级职称 | 21（18.5） | 60（41，64） | ||
| BMI（kg/m2） | -1.066 | 0.351 | ||
| < 24 | 65（57.5） | 56（49，61） | ||
| ≥24 | 48（42.5） | 59（40，59） | ||
| 规律体育锻炼 | -3.640 | < 0.001 | ||
| 否 | 43（38.1） | 60（55，63） | ||
| 是 | 70（61.9） | 51（35，59） | ||
| 呼吸系统症状或疾病 | -3.366 | < 0.001 | ||
| 否 | 54（47.8） | 50（35，59） | ||
| 是 | 59（52.2） | 59（53，63） | ||
| 消化系统症状或疾病 | -4.373 | < 0.001 | ||
| 否 | 64（56.6） | 50（33，59） | ||
| 是 | 47（43.4） | 60（55，63） | ||
| 穿防护服工作时长（h） | 28.211 | < 0.001 | ||
| 未穿防护服 | 12（10.6） | 31（24，45） | ||
| 1~40 | 17（15.0） | 46（34，52） | ||
| 41~80 | 33（29.2） | 50（41，61） | ||
| 81~120 | 32（28.4） | 61（58，65） | ||
| ＞120 | 19（16.8） | 59（57，61） | ||
| 注：MFI-20为多维疲劳量表，BMI为体重指数 | ||||
根据MFI-20评分 < 60分和≥60分，分为2组，其中≥60分的为39人（34.5%）。分析相关因素后得出，两组在性别、婚姻状况、年龄、学历、BMI上差异无统计学意义（P > 0.05），是否规律体育锻炼、是否报告呼吸、消化系统症状或疾病、工作时长、穿防护服工作时长、夜班工作时长、CSDS的差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。在绘制ROC曲线时发现CSDS对应的曲线下面积为0.770，截断值为2.5，其对应的敏感度和特异度分别为79.5%和67.6%，见图 1、表 3。
| 项目 | MFI-20评分 < 60分组 （n=74） |
MFI-20评分 ≥60分组 （n=39） |
χ2值、t值或Z值 | P值 |
| 性别（例，%） | 0.640 | 0.801 | ||
| 男 | 38（52.7） | 21（53.8） | ||
| 女 | 36（47.3） | 18（46.2） | ||
| 婚姻状况（例，%） | 1.954 | 0.162 | ||
| 未婚 | 20（27.0） | 6（15.4） | ||
| 已婚 | 54（73.0） | 33（84.6） | ||
| 学历（例，%） | 0.100 | 0.919 | ||
| 本科及以下 | 33（44.6） | 17（43.6） | ||
| 研究生及以上 | 41（55.4） | 22（56.4） | ||
| 规律体育锻炼（例，%） | 8.514 | 0.004 | ||
| 否 | 21（28.4） | 22（56.4） | ||
| 是 | 53（71.6） | 17（43.6） | ||
| 呼吸系统症状或疾病（例，%） | 5.144 | 0.023 | ||
| 否 | 44（59.5） | 14（36.8） | ||
| 是 | 30（40.5） | 24（63.2） | ||
| 消化系统症状或疾病（例，%） | 14.572 | < 0.001 | ||
| 否 | 51（70.8） | 13（33.3） | ||
| 是 | 21（29.2） | 26（66.7） | ||
| 工作时长（h）a | 180（176，180） | 108（108，180） | -3.190 | 0.001 |
| 穿防护服工作时长（h）a | 108（60，144） | 120（108，144） | -4.142 | < 0.001 |
| 夜班工作时长（h）a | 0（0，24） | 24（18，48） | -1.262 | 0.207 |
| 年龄（岁）b | 33.26±8.59 | 36.00±7.43 | -1.689 | 0.094 |
| BMI（kg/m2）b | 23.00±3.20 | 23.98±2.83 | -1.607 | 0.111 |
| CSDS（分）a | 2（1，3） | 3（3，4） | -3.210 | 0.001 |
| 注：MFI-20为多维疲劳量表，BMI为体重指数，CSDS为自编闭环下健康人群症状或疾病评分表；a为M（Q1，Q3），b为x±s | ||||
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| 图 1 CSDS等因素预测疲劳的ROC曲线 |
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| 变量 | AUC | 截断值 | P值 | 95%CI |
| CSDS | 0.770 | 2.5 | < 0.001 | 0.682~0.857 |
| 穿防护服工作时长 | 0.708 | 65.0 | < 0.001 | 0.613~0.802 |
| 工作时长 | 0.320 | 172.5 | 0.002 | 0.220~0.419 |
| 注：CSDS为自编闭环下健康人群症状或疾病评分表 | ||||
根据CSDS < 3分和≥3分组，两组在性别、婚姻状况、年龄、学历、职称、BMI上差异无统计学意义（P > 0.05），在是否规律体育锻炼、工作时长、穿防护服工作时长、夜班工作时长、MFI-20评分因素上差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。进行Logistic回归分析，发现穿防护服工作时长、夜班工作时长和MFI-20评分为独立危险因素（P < 0.05），见表 5。
| 项目 | CSDS评分 < 3分组 （n=58） |
CSDS评分 ≥3分组 （n=55） |
χ2值、t值或Z值 | P值 |
| 性别（例，%） | 0.234 | 0.629 | ||
| 男 | 29（50.0） | 30（54.5） | ||
| 女 | 29（50.0） | 25（45.5） | ||
| 婚姻（例，%） | 2.671 | 0.102 | ||
| 未婚 | 17（29.3） | 9（16.4） | ||
| 已婚 | 41（70.7） | 46（83.6） | ||
| 学历（例，%） | 0.063 | 0.801 | ||
| 本科及以下 | 25（43.1） | 25（45.5） | ||
| 研究生及以上 | 33（56.9） | 30（54.5） | ||
| 年龄（岁）a | 33.45±8.97 | 35.00±7.47 | -0.996 | 0.321 |
| BMI（kg/m2）a | 23.26±3.18 | 23.43±3.04 | -0.297 | 0.767 |
| 规律体育锻炼（例，%） | 9.788 | 0.002 | ||
| 否 | 14（24.1） | 29（52.7） | ||
| 是 | 44（75.9） | 26（47.3） | ||
| 职称（例，%） | 0.039 | 0.980 | ||
| 初级及无职称 | 18（31.0） | 18（32.7） | ||
| 中级职称 | 29（50.0） | 27（49.1） | ||
| 高级职称 | 11（19.0） | 10（18.2） | ||
| 工作时长（h）b | 180（180，180） | 178（108，180） | -4.542 | < 0.001 |
| 穿防护服工作时长（h）b | 42（20，60） | 108（80，120） | -6.305 | < 0.001 |
| 夜班工作时长（h）b | 0（0，19） | 24（12，48） | -6.421 | < 0.001 |
| MFI-20评分b | 49（32，56） | 61（58，65） | -6.299 | < 0.001 |
| 注：CSDS为自编闭环下健康人群症状或疾病评分表，BMI为体重指数，MFI-20为多维疲劳量表；a为x±s，b为M（Q1，Q3） | ||||
| 变量 | 回归系数 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 是否规律体育锻炼 | -0.663 | 0.313 | 0.531 | 0.155~1.819 |
| 夜班工作时长（h） | 0.099 | 0.001 | 1.104 | 1.040~1.172 |
| 穿防护服工作时长（h） | 0.028 | 0.006 | 1.028 | 1.008~1.049 |
| 工作时长（h） | 0.027 | 0.086 | 1.028 | 0.996~1.060 |
| MFI-20评分 | 0.088 | 0.006 | 1.092 | 1.026~1.162 |
| 注：CSDS为自编闭环下健康人群症状或疾病评分表，MFI-20为多维疲劳量表 | ||||
穿防护服工作时长ROC曲线下面积为0.841，截断值为65，其对应的敏感度和特异度分别为83.6%和82.8%；MFI-20评分ROC曲线下面积为0.843，截断值为54.5，其对应的敏感度和特异度分别为85.5%和72.4%，见表 6、图 2。
| 变量 | AUC | 截断值 | P值 | 95%CI |
| MFI-20评分 | 0.843 | 54.5 | < 0.001 | 0.772~0.915 |
| 穿防护服工作时长（h） | 0.841 | 65.0 | < 0.001 | 0.760~0.921 |
| 注：MFI-20为多维疲劳量表 | ||||
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| 图 2 预测医疗保障人员出现较多症状或疾病的ROC曲线 |
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随着我国国际影响力的不断提升，在国内举办重大体育、会议等活动日益增多，活动的各种保障离不开医疗保障人员的身影[4]。在2022北京冬奥会张家口冬奥村综合诊所，医疗保障人员应上级疫情防控要求，全部实行闭环管理，在综合诊所诊区值班需全程穿防护服。医疗保障人员均为健康人群，而本研究发现，在闭环管理期间，医疗保障人员以乏力等疲劳表现以及各系统症状/疾病进行医疗咨询或就诊的情况时有出现（以呼吸系统和消化系统为主），甚至影响工作与休息。因此如何来评估疲劳与疾病状态之间的关系，以及导致疲劳、疾病状况的影响因素及对策，成为本文的研究重点。
在本研究中，MFI-20评分作为一种具有稳定多维因子结构的测量人群疲劳状况的有效和可靠的测量方法[3-6]，可以很好地评估疲劳状态。本研究中MFI-20评分在性别、婚姻状况、学历、职称、BMI上差异无统计学意义，由此推测疲劳状态不受上述因素影响。疲劳是许多急性和慢性疾病的常见症状，也是健康人群向医生报告的最常见的症状之一[3, 7]。MFI-20已被广泛用于量化疲劳的影响，而疲劳与躯体症状或疾病有很好的相关性[7]。长期躯体疲劳以及随之引起的抑郁、烦躁等不良心理情绪[8]，共同构成了不良应激状态，可不同程度导致躯体症状或疾病。由此可见，MFI-20评分有可能较好地预测疾病状况。李玲等[9]研究表明隔离封闭期间出现消化道症状、全身症状和慢性疼痛个体的应激和疲劳水平更高。本研究中MFI-20评分在是否报告呼吸、消化系统症状或疾病上差异均有统计学意义，报告相应系统症状或疾病的MFI-20评分均高于未报告组。
MFI-20评分越高，说明疲劳程度就越高，维度评分可分为轻度（20~40分）、中度（40~60分）、重度（60~80分）和非常重度（80~100分），在相关研究中发现疾病严重与否常以MFI-20评分60分作为分水岭[7, 10]。因此，本研究中根据MFI-20评分 < 60分和≥60分分为2组，其中≥60分的为39人（34.5%）。分析相关因素后得出工作时长、穿防护服工作时长、夜班工作时长、CSDS在两组中差异有统计学意义。在绘制ROC曲线时发现CSDS评分其曲线下面积为0.770，截距点为2.5分，其对应的敏感度和特异度分别为79.5%和67.6%，这与在实际工作中情况相符（CSDS≥3分的情况下，往往会影响临床工作）。
在本研究中，CSDS < 3分组和≥3分组在是否规律体育锻炼、工作时长、穿防护服工作时长、夜班工作时长、MFI-20评分等因素上差异有统计学意义。在综合诊所工作时由于工作性质不同，部分人员可不参与穿防护服工作或夜班工作。其中，穿防护服工作时长和夜班工作时长是CSDS≥3的危险因素，可加重疾病状态。有意思的是，CSDS < 3分组工作时长反而高于≥3分组，表面上看工作时长是CSDS≥3的保护因素，实际上正是因为工作时长包含未穿防护服白班工作时长的情况，这更加说明增加穿防护服工作时长和夜班工作时长加重了疾病状态风险，单纯规律的不穿防护服的白班工作时长不加重疾病状态风险，这与Bilimoria等[11]的研究一致。将上述五个危险因素进行logistic回归分析，发现穿防护服工作时长、夜班工作时长、MFI-20评分为评估疾病严重程度的独立危险因素。其中穿防护服工作时长OR值为1.028，即每增加1 h穿防护服时长，使疾病状态加重的风险增加为原来的1.028倍。MFI-20评分和穿防护服工作时长的截断值分别为54.5和65，因此建议闭环下MFI-20评分若超过54.5分时应引起足够重视，穿防护服时长不超过65 h/月。
在本研究中，闭环期间上级单位提供体育锻炼的场所及设施，运动形式包括跑步、健身操、乒乓球等。参与规律体育锻炼的达到70人，其MFI-20评分明显低于未规律体育锻炼人群，因此规律体育锻炼在一定程度上降低疲劳，Estévez-López等[12]的研究也印证了这一点。是否规律体育锻炼在CSDS < 3分组和≥3分组差异有统计学意义，可见规律体育锻炼在一定程度上可以降低疾病风险。因此，建议在闭环管理下应提供可供工作人员锻炼的设施，有计划安排规律体育锻炼。
综上所述，医疗保障人员在闭环下的健康状况值得引起重视，疲劳是普遍存在的，而疾病或症状则以呼吸系统和消化系统最为多见，MFI-20评分能很好地提示疲劳状态、预测疾病发生风险。规律的体育锻炼、减少夜班时长和穿防护服时长可降低疲劳状态、减少疾病的发生，该结论同时可借鉴于其他大型赛事或传染病（如新冠肺炎）疫情防控的闭环管理中。其他缓解疲劳状况、降低疾病风险的有效措施，则有待进一步发现及研究证实。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 肖浩：论文撰写；王鹏、崔颖、姜宁、朱芳媛、张晓娜、刘雅宁：数据收集与整理、实施研究、统计学分析；侯谦、高恒波、李彩霞、田英平：酝酿设计实验；姚冬奇：论文指导与修改
| [1] | 吕婧, 娄靖, 杨旭, 等. 北京冬奥会闭环管理下的医疗急救服务[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(3): 303-306. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.007 |
| [2] | 健康中国行动推进委员会. 健康中国行动(2019-2030年)[EB/OL]. (2019-07-09) [2022-03-01]. http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm. |
| [3] | Smets EM, Garssen B, Bonke B, et al. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue[J]. J Psychosom Res, 1995, 39(3): 315-325. DOI:10.1016/0022-3999(94)00125-o |
| [4] | 项海青, 滕建荣. 国际重大会议医疗保障应急演练的组织与实施[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(12): 1329-1331. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.12.027 |
| [5] | Gong SS, Fan YH, Lv B, et al. Fatigue in patients with inflammatory bowel disease in Eastern China[J]. World J Gastroenterol, 2021, 27(11): 1076-1089. DOI:10.3748/wjg.v27.i11.1076 |
| [6] | Chuang LL, Chuang YF, Hsu MJ, et al. Validity and reliability of the traditional Chinese version of the Multidimensional Fatigue Inventory in general population[J]. PLoS One, 2018, 13(5): e0189850. DOI:10.1371/journal.pone.0189850 |
| [7] | Lewis G, Wessely S. The epidemiology of fatigue: More questions than answers[J]. J Epidemiol Community Health, 1992, 46(2): 92-97. DOI:10.1136/jech.46.2.92 |
| [8] | 韩国鑫, 李朔朔, 朱海燕. 慢性疲劳应激与青年人心源性猝死[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(4): 465-467. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.04.024 |
| [9] | 李玲, 严雯婕, 周娜, 等. 新型冠状病毒肺炎疫情封闭管理期间官兵疲劳状况及影响因素分析[J]. 第二军医大学学报, 2021, 42(4): 451-456. DOI:10.16781/j.0258-879x.2021.04.0451 |
| [10] | Lin JMS, Brimmer DJ, Maloney EM, et al. Further validation of the Multidimensional Fatigue Inventory in a US adult population sample[J]. Popul Heal Metr, 2009, 7: 18. DOI:10.1186/1478-7954-7-18 |
| [11] | Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, et al. National cluster-randomized trial of duty-hour flexibility in surgical training[J]. N Engl J Med, 2016, 374(8): 713-727. DOI:10.1056/NEJMoa1515724 |
| [12] | Estévez-López F, Maestre-Cascales C, Russell D, et al. Effectiveness of exercise on fatigue and sleep quality in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2021, 102(4): 752-761. DOI:10.1016/j.apmr.2020.06.019 |