急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重创伤的常见和严重并发症之一，常常导致患者死亡。体外膜肺氧合（ECMO）作为当前心肺功能支持的终极手段，在ARDS救治过程中发挥越来越重要的作用。体外生命支持组织（ELSO）建议ECMO治疗时间一般为2周，如果病情没有改善，考虑到成本效益因素则退出ECMO治疗。本院一例严重创伤后并发ARDS患者，经过46 d长程静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO治疗获得成功，国内外文献少见，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者男性，42岁，司机。因“车祸致胸腹部损伤、剖腹探查术后3 d，发热1 d”于2019年10月29日入住本院急诊ICU。患者3 d前因意外夹在两辆大巴车之间致胸腹部等多处疼痛，当地医院就诊，急诊行剖腹探查术，术中发现脾破裂、胰尾断裂、小肠破裂、膀胱破裂、肠系膜破裂、腹壁缺损，行脾切除及手术修补其余脏器，术后收住ICU治疗。1 d前出现发热38.5℃，为求进一步诊疗转来本院。既往体健，吸烟10年，4~5支/d；偶有饮酒。体重85 kg，体重指数27.8。

1.2 体格检查

入院查体：体温38.2℃，脉搏115次/ min，呼吸21次/min，血压131/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。RASS镇静评分-2分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射迟钝。颈软，气管居中，经口气管插管，呼吸机容量控制通气（参数设置: VT 550 mL，FiO₂ 40%，R15次/min，PEEP 4 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kpa），I: E 1:2），胸廓无明显塌陷，左侧皮下捻发感，左侧胸腔闭式引流接水封瓶，双侧呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率115次/min，律齐，无明显杂音。腹部膨隆，正中纵行手术切口长约30 cm，无明显红肿渗出，4根引流管在位，肠鸣音约1次/min，腹部张力偏高，压痛反跳痛无法配合。左髋部大片青紫，双下肢肌力Ⅳ⁺级，双侧巴氏征阴性。

1.3 辅助检查

入院时CT提示头颅和颈椎无明显异常；两肺多发实变渗出，两侧胸腔积液伴两下肺不张，两侧多肋骨折；胰尾部饱满伴强化不均及周围渗出性改变，腹盆腔少量渗出积液；腰1-5右侧横突骨折，腰2左侧横突骨折。

1.4 诊治经过及临床转归

入院诊断：⑴多发伤, ①腹部闭合伤, 剖腹探查、脾破裂切除术后，小肠、膀胱、腹壁、肠系膜及胰腺损伤修补术后，胰瘘；②双侧多发肋骨骨折，肺挫伤，气胸，纵隔气肿；③腰1~5右侧横突骨折，腰2左侧横突骨折。⑵肺炎，急性呼吸衰竭。患者入院后予镇静镇痛、呼吸机支持、注射用亚胺培南西司他丁钠1.0 g静滴1次/8 h抗感染、肠内营养、预防深静脉血栓等支持治疗。入院后患者呼吸功能持续恶化，第7天氧合指数低至56.5 mmHg，考虑ARDS，于2019年11月5日紧急行VV-ECMO治疗（Cardiohelp®，德国MAQUET公司）。ECMO治疗期间采取严格的综合性感染防治措施，同时通过监测病原学和炎症指标（CRP、PCT、IL-6等）调整抗感染策略，未发生严重感染。抗凝采用肝素钠注射液，维持目标激活全血凝固时间（ACT）160~200 s，治疗后期肝素用量明显增大（1 000 U/h）且ACT仍未达标，于12月16日改用比伐芦定抗凝，患者12月17日凝血功能提示凝血酶时间（TT）显著延长（128.4 s），同时出现解黑便1次，大便隐血3+，血红蛋白（Hb）从90 g/L降至83 g/L，及时降低抗凝强度，调整ACT目标160~180 s，并输注悬浮红细胞2 U，消化道出血好转。此外，采用严格容量管理策略，相对低热[（25 kcal/(kg·d）]幽门后喂养，以及综合辅助治疗（包括翻身、背部振动排痰等胸部物理治疗和早期康复措施），ECMO治疗历时46 d，期间4次（11月21日、12月3日、12月10日和12月16日）更换膜肺，患者肺部功能终获好转，于2019年12月21日顺利撤除ECMO，后继续呼吸机支持治疗，2020年01月11日停呼吸机改面罩吸氧。2020年1月15日转入普通病房，1月22日拔除气切套管，1月24日顺利出院。治疗过程中患者胸部影像变化趋势详见图 1。

2 讨论

ARDS是严重创伤的并发症之一，约10%的患者在创伤后会发生ARDS，严重胸部创伤、多发性创伤和脓毒症是创伤后ARDS的常见原因^[1-2]。ARDS的病死率相当高，估计为26%~58%^[3-5]。虽然ARDS会延长严重创伤后的病程，但其似乎并不会独立地增加死亡风险，创伤相关ARDS的预后比创伤无关性ARDS显著更好^[6-7]。

严重ARDS在常规呼吸机支持不能维持氧合时需适时启动ECMO治疗，但患者最终预后取决于ARDS的病因是否可逆。根据2021年ELSO成人V-V ECMO管理指南^[8]，大多数患者的使用ECMO的时间为9~14 d，部分患者需要4周或以上的支持。如果患者没有有意义的生存希望或桥接器官移植，在符合当地法律情况下，可以考虑终止ECMO治疗。本例的家属和工作单位有着强烈的治疗意愿，经过全力的综合救治，最终肺功能逆转成功获救，ECMO支持时间长达46 d，在已有文献中属少见报道。本例ECMO治疗期间，实施严格容量管理和感染防控策略，同时辅以积极的胸部物理治疗，患者肺部功能最终得以恢复。其中ARDS的病因可逆性是本例患者治疗成功的关键因素。

长程ECMO治疗期间的并发症防治非常重要。出血和感染是最常见和严重的并发症，常常导致不良预后。其中出血往往与抗凝治疗强度和置管因素相关，一旦发生严重出血将极大影响结局。ELSO报告^[9]1989-2016年全球300个中心的数据显示，成人呼吸衰竭VV-ECMO治疗相关的总出血率接近15%，颅内出血发生率为3.9%。创伤早期常因合并出血和凝血功能紊乱，存在抗凝禁忌，ECMO治疗1~5 d内可以采用无抗凝策略^[10-11]。本例发生ARDS时已非创伤急性期，无明显抗凝禁忌，故采用普通肝素抗凝，维持目标ACT 160~200 s之间，结合凝血谱和血栓弹力图的指导，未发生明显的出血并发症。感染是ICU危重患者死亡的重要原因，ECMO患者感染风险很高，一旦出现严重血流感染的后果往往是灾难性的。感染控制的关键在于预防，本例患者采取严格的综合性感染防治措施，包括单间保护性隔离、控制进入人数、标准个人防护、严格执行ICU内三个主要感染防控的综合策略，取得较好的效果，没有发生严重的感染并发症，抗菌药物使用比较简单。

营养治疗也是本例治疗成功的要素之一。患者腹部损伤、术后并发胰瘘和腹腔高压，通过采取早期置入鼻肠营养管、严密腹内压监测和管理、个体化的相对低热卡营养治疗，达到较为理想的营养治疗目标。

综上所述，严重创伤患者的救治过程中，需要积极处理原发损伤，防治脏器功能不全，预防感染、出血、静脉血栓栓塞症等并发症，加强营养、康复和心理治疗是救治成功的基础。ECMO作为高成本的治疗手段，应该严格把握使用指征，要结合病情、家属意愿、经济条件和治疗团队的水平而综合决定，尤其是长程使用时必须充分考虑。本例患者的救治较好地落实了上述思路，不仅取得最后的成功，对提高医护团队的能力也是很好的机会。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  杨俭新：论文撰写；周光居、徐小琴：数据收集及整理；张茂：论文修改。所有作者均声明不存在利益冲突。