现代心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）已走过了61年^[1]，尽管围绕院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）的研究从未停止并取得很大进展，全球院外心脏骤停患者的复苏成功率特别是存活率却未见显著提高^[2]，在我国尤未明显，其中公众心肺复苏技能普及率低、AED配置少是其中原因之一，但现阶段最重要原因仍是院前急救单元团队高质量心肺复苏不尽如人意，全国绝大多数城市复苏成功率还不到3%，存活率更低，如2016年上海全因性CA院前心肺复苏成功率仅为1.96%，存活出院率不到0.2%^[3]，建立一套科学规范的心脏骤停院前救治培训体系是提升复苏成功率的关键所在。

在2015年美国心脏病协会（AHA）发布的指南^[4]中新增了胸外按压比率（chest compression fraction, CCF）, 即实施胸外按压时间在CPR全过程中所占的比率，早在2013年吴黎明^[5]就指出：在OHCA患者的高质量CPR中，CCF起着关键性作用。本文作者在张军根提出的心搏骤停院前救治临床路径^[6]（详见文献）基础上，创新开展了以CCF为核心指标的心脏骤停院前救治强化培训，取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 培训方案设计 1.1.1 设定团队复苏CCF值并开展培训

以张军根提出的心搏骤停院前救治临床路径^[6]为基础，采用挪度Q-CPR-151-28000高级复苏模型，每次考核训练由1名医师和2名急救辅助人员实施团队复苏，培训内容为模拟患者从室颤心律开始，5轮CPR（每轮为5组30∶2，约10 min）不少于3次除颤后心搏呼吸恢复。围绕“尽量减少按压中断”不断优化各环节操作流程，反复测试并分析讨论，确定从见到患者至开始按压、心电监护和首次除颤的时间以及因分析心率、除颤按压中断时间（见表 1），确保实现CCF最优值目标，拍摄团队心脏骤停院前救治视频，通过视频学习、组织培训和分级考核的方式对各急救单元开展强化培训考核，培训频率至少每周1次，每次培训时间至少30 min。每季度考核一次，以评价训练效果。

1.1.2 急救辅助人员双人心肺复苏培训

根据临床路径，对两名急救辅助人员开展胸外按压及辅助通气配合训练，培训内容为按照按压通气比30∶2要求，每次训练不少于5轮CPR（约10 min），每轮结束立即交换角色。培训频率至少每2~3 d一次，每次至少10 min。每月考核一次，以评价训练效果。通过反复训练，最大程度减少因通气和交换导致的按压中断时间，确保最佳的平均通气按压中断时间（见表 1），实现团队复苏中的最优CCF值。

1.2 研究对象及分组 1.2.1 研究对象资料

选取2020年1月1日至2021年8月31日在院前急救岗位的33组一线急救单元为研究对象，以开始培训当月为界限，根据培训前后分成培训前组（2020年1月1日至9月31日培训前）和培训后组（2020年11月1日至2021年8月31日培训后）。

1.3 数据采集 1.3.1 CCF相关时间数据采集

设计Excell表格，按照统一方法和标准制定研究内容，分别采集急救单元团队CPR和急救辅助人员双人CPR培训前后的培训考核数据，其中1组人员因培训考核录像未采集到位和4名急救辅助人员因离职排除后，实际纳入本次研究的是32组即32名急救医生和62名急救辅助人员，不影响研究结果。

1.3.2 院前心肺复苏相关病例采集 1.3.2.1 定义解释

（1）院前复苏病例数：指急救医师到达前患者心搏呼吸已经停止，但仍有抢救指征（死亡时间未超过30 min如未出现尸僵、尸斑等；头颅、躯干未毁形；家属未放弃抢救）并实施过心肺复苏的病例数量（含创伤、中毒、多器官功能衰竭和肿瘤晚期患者）。

（2）院前心肺复苏成功例数：指院前复苏病例中，在送往医院前患者自主循环（ROSC）恢复，且到达医院急诊室后仍存在自主循环的病例数量。

（3）脑复苏成功例数：指院前心肺复苏成功的病例中，经过医院进一步救治后神志清醒，且自主生活能力恢复（或部分恢复）的病例数量。

（4）院前全因心肺复苏成功率和脑复苏成功率∶指院前心肺复苏成功例数、脑复苏成功例数分别在所有院前复苏病例数中的比率。

1.3.2.2 数据

来源于作者所在中心心脏骤停乌斯坦因模式(Utstein model)数据库，分别采集培训前组和培训后组的院前复苏病例数、心肺复苏成功例数和脑复苏成功例数，并计算院前全因心肺复苏成功率和脑复苏成功率。

1.4 质控方法

两组人员在开展团队复苏和双人心肺复苏培训考核过程中，均采用统一厂家、统一规格型号的模型，实施过程由培训导师认真指导，培训前后的操作均拍摄成视频，科学、规范的记录每组数据，并及时认真核实，确保数据可靠性。院前复苏病例、复苏成功病例按照统一标准纳入，均需提供复苏前后的心电监护波形，由培训导师及质控分析讨论后认定。

1.5 统计学方法

所有数据全部用Excell软件录入电脑，采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；定性资料比较采用χ²检验（理论频次小于5时采用Fisher's检验），以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 培训人员情况

纳入培训体系研究的32组一线急救单元中专职院前急救医生32名，男女之比为1.67∶1，年龄（36.6±5.8）岁，每名医生培训前后均接受了规范的BLS和ACLS培训；62名急救辅助人员均为男性，年龄（48±8.2）岁，每名急救辅助人员培训前后均接受了BLS培训。培训前后两组人员的除颤规范率、胸外按压和通气正确率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 CCF值及相关指标比较

培训后CCF值从63.25%提高到82.56%，提高了30.53%；心电监护时间、首次除颤时间分别缩短了33.71%、41.75%，电击除颤、通气中断按压平均时间分别缩短了38.94%、37.58%，差异有统计学意义。开始胸外按压时间、分析心律平均中断按压时间差异无统计学意义。见表 2。

2.3 全因性心肺复苏成功率和脑复苏成功率比较

培训前院前复苏病例数为175例，院前心肺复苏成功8例、脑复苏成功例3例，复苏成功率分别是4.57%、1.71%；培训后院前复苏病例数为267例，院前心肺复苏成功30例、脑复苏成功例15例，复苏成功率分别是11.24%、5.62%。培训后院前心肺复苏成功率、脑复苏成功率较培训前分别提高了146%、228.7%，差异有统计学意义（P < 0.01）。

3 讨论

随着政府及公众对院外心脏骤停认识的提升，心肺脑复苏成功率已成为衡量一个地区院前医疗急救水平的重要标志，围绕心脏骤停院前救治的培训越来越得到各地急救中心的重视，但国内以CCF为核心指标的培训方案设计及研究却鲜见报道，究其原因一方面是绝大多数心脏骤停院前急救培训仍停留在BLS或ACLS阶段；另一方面则是缺乏对CCF值重要性的认识，或者缺乏CCF值及相应时间指标的可借鉴性经验。

院外心脏骤停的现场救治最关键就是实现高质量心肺复苏，而持续有效的胸外按压则是决定性因素，胸外心脏按压中断1 s，对应的复苏成功率下降1%^[7]，每个复苏者必须认识到“没有心脏按压，就没有血液循环，就没有患者生存” ^[8]。有研究显示，随着CCF的不断升高，OCHA患者的ROSC率不断升高，CCF值80%~100%时ROSC率最高^[5]，2015年国际心肺复苏和心血管急救指南更新指出：CCF比值越大越好，不能低于60%，最好大于80% ^[9]。

基于80%以上的OHCA都是由室颤引起的^[10]，而除颤是终止室颤的最有效措施，本研究引入了心电监护时间和首次除颤时间指标，强调第一时间将除颤监护仪带到患者身边，急救医生在识别心脏骤停的同时由急救辅助人员完成心电监护，并早期发现室颤，确保心电监护时间和首次除颤时间实现最优。虽然心电监护后分析心律和室颤识别后除颤都降低CCF值，但快速识别室颤并除颤却是心肺脑复苏成功的关键，本研究中培训后组心电监护时间和首次除颤时间较培训前组明显缩短，而心肺脑复苏成功率亦显著提升，比较有统计学意义，证实这两个时间指标均是心脏骤停院前救治培训体系中的重要培训和考核内容。

本研究中电击除颤环节除了室颤识别、放电前确认旁人离开、放电时中断按压，而在除颤准备、选择能量、充电等环节则不能中断按压，有研究证实围除颤期减少按压中断时间是预测OHCA患者能否存活出院的重要指标，如能使除颤前按压中断时间小于10 s，则有望进一步改善OHCA患者预后^[11]，这与本研究培训后组除颤按压中断时间（8.64±1.07）s明显低于培训前组的（14.15±1.86）s，而脑复苏成功率明显优于培训前组是相符的。按压通气配合过程中，要求按压人员从第25次按压时数数，以便通气人员提前准备，明显的缩短了因通气导致按压中断的时间，两组比较差异有统计学意义。两组人员开始按压时间和分析心律时间无明显差异，主要原因考虑是培训前后心搏骤停和心律识别相对简单且无需团队配合。

本中心自2014年实施临床路径^[6]以来，形成了严谨的心脏骤停院前救治路径培训体系，路径内容包括：快速有效的除颤、正确的按压部位、按压频率100-120次/min、按压深度5~6 cm和胸廓完全回弹，没有规范的除颤、按压、通气，CCF值就失去了任何价值，本研究中32名医生和62名急救辅助人员在培训前都接受了临床路径培训和单项技能培训，是培训前后CCF值比较有统计学意义的前提。在以CCF值为核心指标的心脏骤停院前救治培训实施过程，也是电击除颤、按压、通气的反复强化培训和持续质量改进过程，《2020指南》中对复苏培训的培训模式、课程时间安排、可采取的具体培训方法和内容等分别提出了推荐^[12]，其中就提到了刻意练习^[12]，本研究各项时间目标值的实现以及除颤、按压、通气训练就是刻意练习的体现，以实现CCF值最大化和各项技能标准化。

虽然2015年国际心肺复苏和心血管急救指南更新^[7]指出CCF比值越大越好，但并不等于只单纯的关注胸外按压而忽略其他操作，而是在完成其他操作的同时实现CCF值的最大化，心脏骤停院前救治过程中，必须要中断按压的几个关键环节是：心脏骤停识别环节、分析心律环节、电击除颤环节、辅助通气环节，实现CCF最大化就必须从这几个关键环节着手确定时间目标值，即开始按压时间以及分析心律、电击除颤、每次通气按压中断的平均时间，所有的时间目标值都要以尽量减少CPR中断（中断时间不超过10 s）。

本研究开始，恰逢新冠病毒疫情爆发，新冠疫情覆盖了培训前后两个时间段，因未发生大规模的本土疫情，本研究开展的培训考核工作仍正常开展，院外心脏骤停患者的救治工作也正常实施，仅发生在集中隔离点的心脏骤停患者会因急救人员需二级防护原因较日常急救到达现场时间延长3~5 min，但发生在集中隔离点的心脏骤停患者数量极少（培训前后各1例，均未复苏成功），不影响统计结果。

当前心脏骤停院前救治工作的开展因各地区院前人员配比、设备配置等而存在较大的差异，本研究仅局限于对32组（每组由1名医生、2名辅助人员组成）设计了培训方案，且CCF值及各时间指标值也是限于5轮循环即10 min，样本量还不够大，而CCF值与心肺复苏时间直接相关，一般来说复苏时间越长则CCF值越大。但心脏骤停抢救时间依赖性极强，前10 min复苏至关重要，也有研究证实复苏时间约长，虽然ROSC恢复率越大，当存活率却开始下降，这也需要更大样本、更长时间复苏研究进一步证实。

随着公众心肺复苏和AED的普及，以及自动胸外复苏机（E-CPR）的应用，基于目击者复苏的研究将是未来的发展趋势，CCF值是否需要从目击者复苏开始计算，在院前复苏过程中E-CPR在哪个环节开始使用都有待进一步研究。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  唐春福：研究设计、项目实施、论文撰写及修改；张军根：业务指导、技术支持；王建岗：培训设计、视频拍摄、数据整理、统计分析；沈晓峰、刘刚、袁轶俊、王钱锋、吴标龙：培训实施、业务考核、数据采集。