中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (4): 497-503   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.04.012
院外心脏骤停复苏结果5年趋势观察研究
戴臻 , 林全洪 , 徐耀伟     
上海市嘉定区医疗急救中心,上海 201808
摘要: 目的 研究嘉定区院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者2015-2019年复苏后存活到院和存活出院的变化趋势及其相关影响因素。方法 回顾性收集2015年1月1日到2019年12月31日发生在本区由疾病因素导致的、急救人员实施复苏的成人(≥18岁)OHCA患者的资料。资料来源本中心电子病历、派遣系统记录(录音)、急救医生的纸质记录和医院内就医记录。患者(旁观者)的基本资料、急救程序和复苏结果参照Utstein模式进行分组,并按年度描述。时间变化趋势采用χ2检验,构建多因素Logistic回归模型,分析存活到院和存活出院的独立危险因素。结果 1305例OHCA患者纳入标准,存活入院率为4.14%,从2015年的1.87%上升到2019年的7.31%(P=0.009)。出院存活率为1.23%,从2015年的0.37%增加到2019年的3.32%(P=0.003)。存活出院患者中神经功能分类(cerebral performance category, CPC)为良好(CPC1/CPC2)的构成比没有时间趋势的变化(P=0.339)。医生/调度员总体电话识别率12.87%,识别率从2015年的7.49%提高到2019年的19.27%(P < 0.01)。旁观者心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的比例为17.39%, 从2015年的9.36%上升到2019年的25.19%(P=0.000)。可除颤心律(室颤/无脉性室速)的比例为4.06%,该构成比没有时间趋势的改变(P=0.323)。没有发现旁观者使用自动体外除颤器(automated external defibrillator, AED)病例,急救反应时间为(15.45±8.71)min,从2015年的(15.10±8.12)min缩短至2019年的(13.41±6.47)min(P < 0.01)。多因素回归分析发现, 男性患者(OR=0.315, 95% CI: 0.168~0.519, P=0.000)、不可除颤心律(OR=0.096, 95% CI: 0.043~0.012, P=0.000)和发生在公共场所(OR=2.411, 95% CI: 1.302~4.463, P=0.005) 是院前存活到院的独立预测因素;男性患者(OR= 0.247, 95% CI: 0.070~0.866, P=0.029)、不可除颤心律(OR= 0.072, 95% CI: 0.016~0.318, P=0.001)、没有使用肾上腺素(OR=5.953, 95% CI: 1.222~29.012, P=0.005) 和机械按压(OR=10.836, 95% CI: 1.361~86.309, P= 0.024)是存活出院的独立预测因素。结论 5年间OHCA患者的存活率有趋势性的改善,主要是由电话识别率的提高、旁观者CPR率增加和急救反应时间缩短等一系列OHCA生存链构建的累积结果,然而,总体存活率仍然较低,今后的重点应提高旁观者CPR质量,加快AED的布局,并鼓励旁观者使用,以进一步改善OHCA患者预后。
关键词: 院外心脏骤停    心肺复苏    结果    趋势    
Trends in outcomes after out-of-hospital cardiac arrest: An observational study in Jiading District Shanghai
Dai Zhen , Lin Quanhong , Xu Yaowei     
Shanghai Jiading Medical Emergency Center, Shanghai 201808, China
Abstract: Objective This study aimed to investigate temporal trends in Event survival after OHCA from 2015 to 2019 in Jiading district Shanghai. And analysis the influencing factors. Methods This was a population based observational cohort study evaluating the temporal trends in survival after OHCA, we included consecutive patients who experienced an OHCA between January 1, 2015 and December 31, 2019, we included all adult patients aged ≥ 18 years who presumed medical cause and were treated by emergency medical services (EMS) in Jiading District. The Data was obtained from Dispatch software system, The emergency case registration system, paper-based treatment records, dispatcher's telephone recording and in-hospital records, This Data organized according to the Utstein template using standard data element definitions. Temporal changes were measured by chi-square trend test. we constructed a multilevel logistic regression model to identify factors independently associated with event survival arrival at hospital and survival to hospital discharge. Results A total of 1305 patients with OHCA met study inclusion criteria during the study period. Survival to hospital admission was 4.14% increased from 1.87% in 2015 to 7.31% in 2019 for trend (P=0.009), survival to hospital discharge was 1.23%, increased from 0.37% in 2015 to 3.32% in 2019 (P=0.003). But there was no evidence of a temporal change in survival to hospital discharge with good neurologic function (0.37 in 2015 to1.33% in 2019, P=0.339 for trend). In the subgroup, the rate of Recognition was increased from 7.49% in 2015 to 19.27% in 2019 (P < 0.01). The proportion of cases receiving bystander CPR was 17.39%, which increased from 9.36% in 2015 to 25.19% in 2019 (P=0.000). The proportion of shockable rhythm was 4.06%, there was no evidence of a temporal change in the proportion of the overall rhythm (3.00%-4.65%, P=0.323 for trend), There were no cases of bystanders using automated external defibrillators (AEDs) in patients with cardiac arrest, The EMS response time(min)were15.45±8.71, which decreased from 15.10±8.12 in 2015 to 13.41±6.47 in 2019 (P < 0.0001). Multiple regression analysis showed that Male (OR=0.315, 95% CI: 0.168-0.519, P=0.000), Not Shockable rhythm (OR=0.096, 95% CI: 0.043-0.012, P=0.000), and public location (OR=2.411, 95% CI: 1.302-4.463, P=0.005) were independent predictor of Factors Associated with survival at hospital admission. Male (OR=0.247, 95% CI: 0.070-0.866, P=0.029), Not Shockable rhythm (OR=0.072, 95% CI: 0.016-0.318, P=0.001), and No Epinephrine administration (OR=5.953, 95% CI: 1.222-29.012, P=0.005) were independent predictor of Factors Associated with Survival to Hospital Discharge. Conclusions Survival after OHCA has improved over time. Several targeted initiatives established along the chain of survival of OHCA during the past 5-years may help explain the improvement in survival outcome observed in Jiading District, including improved the rate of Recognition, improved participation rates in bystander CPR and a reduction in EMS response time.In the future, more resources should be improving the quality of CPR training and expanding AEDs coverage and encouraging the public to have the courage to use them.
Key words: Out-of-hospital cardiac arrest    Cardiopulmonary resuscitation    Outcome    Trend    

院外心脏骤停(OHCA)是严重的公共健康问题,全球成人每年平均发病率为55人/10万[1],但存活率很低,且上升趋势仍不清楚[2-3]。有荟萃分析显示,在过去的40年中,实施CPR的OHCA患者的总生存率虽然有所提高但不明显,其中1976-1999年OHCA患者的出院存活率为8.6%,而2010-2019年仅提高至9.9%[4]。但有人收集北美从2006到2010年共547148例实施CPR患者的数据研究则发现,患者存活率有明显提高的趋势(8.2% ~10.4%)[5]。研究证明,OHCA患者存活率的提高有赖于生存链上各环节的及时高质量的干预,包括120急救系统的及时启动[6]、电话识别指导旁观者CPR(telephone-assisted CPR, T-CPR)[7]、提高旁观者CPR参与率[8]、缩短除颤时间[9]以及高质量的院内复苏后治疗。在国内有关复苏结果趋势的研究比较少见,为此,本研究旨在观察本区OHCA患者从2015-2019年共5年复苏后存活到院和存活出院的变化趋势,并分析其相关影响因素。

1 资料与方法 1.1 研究设计、定义和数据来源

本研究是一项回顾性观察性研究,通过了嘉定区中心医院伦理委员会的批准(编号为2020-045)。重点评估基于人群的OHCA患者存活率变化的趋势,纳入标准:回顾性收集2015年1月1日到2019年12月31日发生在本区由疾病因素导致的、急救人员实施复苏(实施CPR或除颤)的成人(≥18岁)OHCA患者的资料。排除标准:①创伤、中毒、电击伤和溺水等外因事件导致OHCA患者;②信息资料不全和年龄小于18周岁的OHCA患者;③没有实施复苏的患者。涉及的有关定义参照2014版本的Utstein登记指南[10],心脏骤停是指无循环体征的心脏机械收缩活动停止。急救人员实施复苏是指对患者采取心肺复苏或除颤。心脏骤停病因的界定参照院前、院内医师根据临床资料评估结果判定。早期警示症状是指OHCA事件发生前多数患者会表现为生理指标的变化。急救反应时间定义为从电话铃声响起到急救人员到达患者现场。旁观者CPR定义为旁观者实施按压或通气。患者存活到院或存活出院参照院前、院内的诊疗记录以及相关定义。患者存活出院的神经功能分类(cerebral performance category scale, CPC)采用国际上通用的评估标准[10-12], 即CPC1:良好的神经功能状态;CPC2:中度神经系统残疾;CPC3:严重神经系统残疾;CPC4:昏迷或植物状态;CPC5:死亡。研究资料来源于本中心电子病历、派遣系统记录(录音)、急救医生的纸质记录、医院内就医及随访记录,科研组逐个听取电话录音补充完善发生场所、心脏骤停原因、早期警示症状、呼叫者的特征属性、旁观者CPR等相关资料。

1.2 统计学方法

患者(旁观者)的基本资料、急救程序和复苏结果参照Utstein模式进行分组,并按年度描述。采用描述性统计方法,分类变量采用构成比表示,采用Mantel-Haenszel χ2检验评估年度构成比变化趋势。计量资料采用均数和标准差表示,年度差异用Kruskal-Wallis检验进行评估。结合本区人口学数据[13],测算实施复苏的OHCA患者的年粗发生率变化趋势。采用一般Logistic回归方法,研究影响旁观者CPR、可除颤心律的相关影响因素,并进一步构建多因素Logistic回归模型,分析存活到院和存活出院的独立危险因素,以OR值(odds ratios, OR)95%可信区间(confidence intervals, CI)表示,其中鉴于表格的限制,关键信息的CI值将以文字说明。纳入回归模型的变异属性亚组分类方法如下:患者性别(女性、男性)、年龄分组(18-40岁、41-60岁、61-80岁、81-103岁)、发生时间段(0-8:00、8:00-18:00、18:00-24:00)、发生场所(私人住所、公共场所)、呼叫者性别(女性、男性)、呼叫者与患者关系(非家庭成员、家庭成员)、呼叫者通话时的情感内容和合作进行评分(The emotional content and cooperation scores, ECCSs)[正常会话(ECCS 1)、焦虑/中度不安(ECCS 2-3)、歇斯底里/不合作(ECCS 4~5)]、急救反应时间、CA原因(非心脏原因、心脏原因)、旁观者CPR(没有、有)、是否电话识别(目击下发生OHCA、没有识别、识别)、初始心律(不可除颤心律、可除颤心律)、是否使用肾上腺素(没有使用、使用)、CPR类型(人工CPR、机械CPR)、气道插管(否、是)、年份(2015年、2016年、2017年、2018年、2019年),其中3组以上哑变量分类将在表格中标明参照组。以SPSS 23.0软件处理,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 OHCA患者基本特征

5年间,经过急救医生评估的成人OHCA患者为3386例,其中1 305 (38.54%)例实施复苏,见图 1,该比例从2015年到2019年有下降趋势(44.87% to 38.89%; P < 0.05),结合本区人口数据,急救人员复苏的、疾病因素导致的成人OHCA患者的粗发生率为18.5/10万人(95%CI, 17.5%~19.5%),该发生率在2019年比2017和2018年明显增加(P=0.014)。见附表 1。

图 1 推测为疾病因素导致OHCA患者资料收集流程 Fig 1 presumed medical cause out-of-hospital cardiac arrests (OHCAs) in Jiading District Shanghai

按年度分层,急救人员复苏的OHCA患者基线特征如表 1所示,所有患者平均年龄(65.76±17.04)岁,男性925例(70.88%),女性380例(21.12%)。私人住所987例(75.63%),公共场所318例(24.37%)。能确定导致OHCA发生的前2位病因依次为冠心病(27.43%)和其他心脏病(21.92%),非心源性疾病及未确定病因的疾病占比50.65%。OHCA最常见的警示症状是意识水平下降(15.94%)、心脏不适(13.72%)、呼吸频率改变(11.19%)。既往疾病史构成比排序依次为心血管疾病(37.39%)、肿瘤(8.05%)、呼吸系统疾病(5.06%)。研究期间OHCA患者心血管疾病史占比从2015年的29.96%增加到2019年的44.85%(P =0.002)。总体急救反应时间为(15.45±8.71)min,从2015年的(15.10±8.12)min缩短至2019年的(13.41±6.47)min(P < 0.01)。见附表 1。

2.2 呼叫者基本特征

所示呼叫者的特征属性,呼叫者中男性789人(60.46%),女性516人(39.54%),以家庭成员居多(74.94%),且有1221位(93.56%)呼叫者在患者身边,但构成比有下降趋势(P=0.012)。对通话时呼叫者的情感内容和合作进行评分发现,正常会话(ECCS 1)为1069 (81.92%),焦虑/中度不安(ECCS 2~3)为217(16.63%),歇斯底里/不合作(ECCS 4~5)为19(1.46%)。研究期间,总体电话识别OHCA 168人(12.87%)(95% CI: 11.05%~14.69%),识别率从2015年的7.49%(95%CI:4.31%~10.67%)提高到2019年的19.27%(95%CI,14.79%~23.75%)(P < 0.01)。实施旁观者CPR的病例比例为17.39%(95%CI:15.34%~19.45%),从2015年的9.36%(95%CI:5.85%~12.88%)上升到2019年的25.19%(95%CI:20.94%~30.89%)(P=0.000)。见附表 2。

2.3 主要临床结果

附表 3总结了研究期间各Utstein亚组的治疗过程和结果,总体上,可除颤心律的比例为4.06%(95%CI:2.99%~5.13%),构成比没有时间趋势的改变(3.00~4.65%,P=0.323),没有发现旁观者使用AED病例。从2018年开始使用心肺复苏仪器,2018年和2019年机械按压比例分别为38.36%和77.41%。复苏时,使用口咽气道和气管内插管通气总体占比分别为10.65%和45.06%。其中,气管内插管通气构成比从2015年的21.72%上升到2019年的59.47%(P < 0.01)。急救药物方面,787例(60.31%)实际使用肾上腺素,肾上腺素使用率从2015年的38.20%上升到2019年的74.09%(P < 0.01)。

总体存活入院率为4.14%(95% CI: 3.06%~5.22%),从2015年的1.87%(95% CI: 0.24%~3.51%)上升到2019年的7.31%(95% CI: 5.35%~10.27%)(P=0.009)。在研究期间,出院存活率为1.23%(95%CI: 0.63%~1.82%),从2015年的0.37%(95%CI: 0.36%~1.11%)增加到2019年的3.32%(95%CI: 1.29%~5.36%)(P=0.003)。存活出院患者中神经功能分类为CPC1/CPC2的构成比没有时间趋势的变化(0.37~1.33%,趋势P=0.339),见图 2,附表 3。

图 2 OHCA患者电话识别、旁观者CPR、存活到院和存活出院5年趋势(P < 0.05) Fig 2 Five-year trends in bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR)、recognized by the dispatchers、survival event at any time and Discharged alive (P < 0.05 for all)
2.4 旁观者CPR和可除颤心律的单因素回归分析

旁观者CPR单因素回归分析发现,2015年旁观者CPR参与率仅为2019年的0.288 (95% CI: 0.175~0.472)倍(P < 0.001);18~40年龄组是81~103岁年龄组实施旁观者CPR率的2.389(95% CI: 1.371~4.164)倍(P=0.002);时间段上发现,在0~8时间段发生OHCA时,其接受旁观者CPR率是8~18时间段的0.58(95% CI: 0.403~0.833)倍(P= 0.003),另外,在公共场所发生OHCA时,患者更能接收到旁观者CPR,其概率是发生在私人住所的2.208(95% CI: 1.41~3.459)倍(P=0.001),见附表 4。

初始心律为可除颤心律的单因素回归分析发现,旁观者没有实施CPR的患者,其初始心律为可除颤心律的概率仅为有旁观者实施CPR的0.439 (95%CI: 0.216~0.892)倍(P= 0.023);表格中以电话识别组为照,在急救人员目击下发生心脏骤停患者的初始心律为可除颤心律的概率更高,是电话识别组的7.568 (95% CI: 1.994~28.72)倍(P=0.003);急救反应时间越短,初始心律为可除颤心律概率越大0.916 (95%CI: 0.872~0.961) (P= 0.000);公共场所初始心律为可除颤心律的概率是私人住所的1.945(1.035~3.654)倍(P= 0.039)。见附表 5。

2.5 存活到院和存活出院多因素回归分析

多因素回归分析发现, 男性患者(OR= 0.315, 95% CI: 0.168~0.519, P=0.000)、不可除颤心律(OR= 0.096, 95% CI: 0.043~0.012, P= 0.000)和发生在公共场所(OR=2.411, 95% CI: 1.302~4.463, P=0.005) 是院前存活到院的独立预测因素;男性(OR=0.247, 95%CI: 0.070~0.866, P=0.029)、不可除颤心律(OR=0.072, 95% CI: 0.016~0.318, P=0.001)、没有使用肾上腺素(OR=5.953, 95% CI: 1.222~29.012, P=0.005) 和机械按压(OR=10.836, 95% CI: 1.361~86.309, P= 0.024)是存活出院的独立预测因素,见附表 6。

3 讨论

对5年OHCA患者资料的研究发现,总体存活入院率为4.14%,从2015年的1.87%上升到2019年的7.31%,提高近4倍,且增长趋势明显;整体出院存活率为1.23%,这虽然低于有荟萃分析研究得出的全球8.8%的出院存活率的报道结果[14],但从趋势看,从2015年的0.37%增加到2019年的3.32%,提高近9倍。笔者同时观察到电话识别率的提高、旁观者CPR率增加、肾上腺素使用率和气管插管率提高,以及急救反应时间的缩短等,这些因素的趋势性改善与OHCA患者预后相关,为此,本文将从本区OHCA生存链的构建和存活率影响因素两大方面力求进行条理清晰的分析。

本研究观察到的生存率改善不太可能归因于单一原因,相反,这可能是OHCA患者生存链构建后的一系列积极因素的累积结果,近年来,本区域OHCA急救体系的建设得到长足的发展(见图 2)。2013年急救知识培训进社区项目启动,截止2019年末已培训居民19 874人次,提高了居民心脏骤停的知识水平,从研究中可发现,对呼叫者的电话交谈的情感内容和合作情况进行评分显示,正常的占比已达81.92%,这种呼叫者便于在远程指导下顺利完成OHCA识别乃至电话指导CPR;2018年本中心启动T-CPR项目,医生/调度员能及时电话识别OHCA,并指导旁观者CPR,研究期间,总体电话识别OHCA为12.87%,识别率从2015年的7.49%提高到2019年的19.27%(P < 0.01)。上述举措看到的直观结果是OHCA患者实施旁观者CPR比例达到17.39%,这明显高于国内有关院外心脏骤停事件中旁观者实施CPR比例的相关报道[15],且从2015年的9.36%上升到2019年的25.19%(P < 0.001)。2014年本中心完成了包含移动监护平台、派遣系统和急救病例登记的院前急救数字化医疗系统的改造,通过该系统,急救医生现场或急救车上采集的患者数据诸如OHCA患者自主循环恢复后的生命体征能即刻传输至医院终端(如急诊预检台或胸痛中心),这为及时识别OHCA的原因及复苏后综合治疗提供可能;2016年与嘉定区中心医院合作启动区域胸痛中心,ST段抬高型心肌梗死患者能绕行急诊室[16],缩短门球时间,研究期间送达该中心的那部分OHCA患者,如是冠心病所致心脏骤停,则能得到及时确诊,并有效施救。本研究同时发现,导致OHCA发生的主要因素是冠心病(27.43%),其次是其他心脏病(21.92%),这与其他研究有相似的结果[17],另外,患者既往疾病史中居首位的是心血管疾病(37.39%),且其占比从2015年的29.96%增加到2019年的44.85%(P=0.002),而胸痛中心提供程序化的急性心血管干预措施起到至关重要作用。2016年启动新建9个急救分站, 急救半径缩短至3 km,2019年急救反应时间为(13.41±6.47)min且比其他年份均缩短(P < 0.0001)。2017年美国心脏协会授权本单位心血管急救培训中心启动, 截止2019年末共培训学员1175人次,急救人员经过全球统一的高质量培训,能正确掌握复苏期间的程序化操作,包括及时除颤、肾上腺素等复苏药物的使用间隔和气管插管等高级气道的管理技能,这些培训改善了急救人员的复苏水平,从研究数据上看到了肾上腺素使用率、气管插管率逐年提高(P < 0.01)。2018年急救车配置自动心肺复苏仪和急救呼吸设备,上述一系列的工作优化了生存链中的诸多环节,共同促进OHCA患者的结果改善。

OHCA患者的生存链涉及诸多方面,每一环节起的作用各不相同,以下就电话识别OHCA、旁观者CPR、可除颤心律等方面与存活率关系的因素进行阐述。

旁观者或调度员对OHCA患者第一时间识别对生存链的激活起着至关重要的作用[18], 有调查显示,早期识别心脏骤停能改善患者长期生存率[19-20], 具体作用包括:(1)旁观者第一时间呼叫并拨打急救电话能得到专业的电话指导[21]。(2)一旦识别,能在急救人员到达前开始CPR;(3)调度中心将优化派遣程序,更快出车,缩短急救反应时间,必要时通知急救医生做好准备工作[22]

本次研究发现,患者为青壮年(18~40岁)、公共场所、白天(8~18时段)更容易实施旁观者CPR,并且旁观者CPR占比在5年期间增长趋势明显(P < 0.05),同时发现,旁观者没有CPR时,其监测到的初始心律为可除颤心律的概率仅为有旁观者CPR的0.439倍(P=0.023),而可除颤心律是存活到院与存活出院的独立预测因素。但研究中没有发现旁观者CPR是存活到院或存活出院的独立预测因素(P>0.05),这与其他学者研究结果并不符,据文献报道,在急救人员到达前进行CPR比未行CPR者,患者30 d存活率相关达两倍以上[23],因此,提高旁观者CPR的质量显得尤其重要,一方面要改善电话指导质量,另一方面根据最新指南通过集中CPR培训、CPR认知宣传以及单纯按压式CPR推广来提高旁观者执行CPR的意愿[24]

从本次多因素回归分析发现,可除颤心律的比例为4.06%,明显低于国外相关报道[25],并且没有时间趋势的改变(P=0.323)。同时发现,在有旁观者CPR、在目击下心脏骤停、急救反应时间越短以及在公共场所的情况下,急救人员到达现场监测到的初始心律为可除颤心律的概率增大(P < 0.05)。另外,整个研究期间没有发现旁观者使用AED的案例,这也是导致可除颤心律的比例低的原因之一,因为大量患者没有在第一时间使用AED来监测心律,以美国2015年数据为例,约35万有急救医疗服务人员参与救治的成人非创伤性OHCA中,约达12% 的患者在EMS到达之前实施了AED的急救。如果旁观者在CPR同时使用AED,患者的存活出院率可以提高至40%[26],因此,今后构建OHCA生存链的重点是扩大AED的布局,提高人流量集中区域或居民小区的覆盖率,并鼓励旁观者使用。

本研究主要缺陷包括:(1)目前条件下,无法获取OHCA患者生存链上的全部特征属性,如多达50.65%心脏骤停病因和47.97%OHCA患者的早期警示症状有待续进一步研究。(2)研究期间整体出院存活率仅为1.23%,与相关文献报道9.9%水平有明显的差距[4],除了上述提到的可除颤心律占比低、旁观者CPR参与率低等生存链上诸多因素外,还与终止复苏的情况有关,如院外特殊环境不便于继续复苏、复苏期间接到有效的不实施复苏的指令以及复苏过程中出现符合不可逆死亡的标准而终止复苏等情况,这些因素多大程度上影响复苏成功率,还需进一步研究解决。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  戴臻:行政指导、研究设计、知识性内容作批评性审阅修改;林全洪:研究设计、实施研究、采集数据、统计分析、解释数据、起草文章;徐耀伟:数据收集及整理、论文修改、获取研究经费、技术或材料支持

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