2022, Vol. 31
2. 南京医科大学第一附属医院急诊医学中心，南京 210029;
3. 南京医科大学第一附属医院门诊部，南京 210029
2. Emergency Medical Center, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China;
3. Outpatient Department, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China
中国每年约有54.4万人发生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）[1]。90%的心源性猝死因心脏骤停所致[2]。院前心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是指在医院外发生的因心脏机械活动消失而导致的体循环消失。虽然随着心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）技术的推广和应用，使得OHCA患者恢复自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）的成功率有一定的提高，但OHCA患者出院存活率及出院神经功能良好率依然很低。即便在急救力量比较雄厚的北京，OHCA患者存活出院率也只有1.3%[3]。要提高OHCA患者的出院存活率，重点是早期现场急救，这需要院前急救措施的不断改进。有文献报道70%~80%心脏骤停是发生在家中，死于医院外或家中的占到72%~80%[4]。OHCA的第一目击者绝大多数是家庭成员，倘若其家人可以担负起进行第一时间CPR的重要任务，在现场给予复苏，则能够在很大程度上提高患者ROSC及生存率。
调度员指导的心肺复苏(dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation，DA-CPR)是国际上近年来新出现的研究热点，而我国仅有几项小范围的研究[5-24]。美国、日本、韩国有部分研究显示：DA-CPR可提高第一目击者心肺复苏按压质量，能够有效提高心肺复苏的成功率、缩短患者自主循环恢复时间[12, 24]，但也有一些研究得出了相反的结论[13, 16]，2010年，Bohm等[6]进行了一次系统评价，认为支持使用DA-CPR的证据有限。2015年，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）首次将DA-CPR纳入到心肺复苏指南之中[2]。后来有更多的研究报告被发表，导致临床专家在国际复苏联络委员会(International Liaision Committee on Resuscitation，ILCOR)内建议重新审查这一问题。另外，在我国DA-CPR还仍未被普及，没有得到重视，对其应用与推广仍存在许多争议。
本研究通过检索世界上DA-CPR普及率较高的国家（美国、韩国、日本）发表的文献以及国内发表的相关临床研究进行Meta分析，分析有关OHCA发生时第一目击者实施CPR时是否有调度员指导对于心肺复苏结局是否有影响，探讨调度员指导心肺复苏在我国的应用和发展前景，以期为急救科普工作的开展提供理论支持，并为急救设施的建设及配备提供参考依据。
1 资料与方法 1.1 纳入及排除标准 1.1.1 纳入标准① 在中文及英文各大数据库发表的临床研究；②研究对象为被现场目击的OHCA患者，发病后由第一目击者为其进行CPR。③有报道CPR时接受或未接受调度员指导，根据第一目击者为患者提供现场CPR时否接受调度员指导，将其分为DA-CPR组和CPR-Only组；④对4项观察指标：ROSC、是否存活至出院、是否神经功能良好至少有报道其中1项。
1.1.2 排除标准① 仅有摘要，无法获取全文；②横断面研究、个案报道等非临床队列研究；③文献记录数据不完整且未能从作者处获得数据以至于无法完成必要的统计分析；④病例数≤15或失访率>20%；⑤采用错误的统计学方法者；⑥重复收录的文献，仅保留数据最完整者，其余剔除。
1.2 检索策略以“院前心脏骤停”、“调度员”、“电话”、“心肺复苏”、“第一目击者”为检索词，检索2019-12-20之前在中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中文科技期刊全文数据库（VIP）公开发表的文献；以“out-of-hospital cardiac arrest”、“cardio-pulmonary resuscitation（CPR）”、“dispatcher”、“telephone”、“first responder”为主题词检索2019-12-20之前在Pubmed、Web of Science、Embase和The Cochrane图书馆等数据库公开发表的文献。另外，采用人工对相关现刊、会议发言等进行手工检索。
1.3 文献筛选数据提取分别由两位研究人员各自对搜索所得文献的题目、摘要进行阅读，先排除明显不符合纳入标准的文献后，获取可能合格的文献的全文并阅读，以查找出符合纳入标准的研究。两名研究人员对纳入文献的结果进行交叉核对，对有分歧而难以确定是否纳入的研究通过讨论或与第三位研究员协商确定。资料提取主要包括: （1）一般资料：题目、作者、发表日期和文献来源; （2）研究特征：研究对象的一般情况、各组患者的基线及干预措施；（3）结局指标：是否有ROSC、是否存活至出院、是否神经功能良好。神经功能预后评价采取格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（cerebral performance category, CPC）评分方法，CPC评分1~2级定义为神经功能预后良好。
1.4 文献质量评价分别由两位研究人员对文献质量进行方法学质量评估，对于检索到的文献，排除不符合纳入标准的试验，由两名研究者严格按照Cochrane Handbook风险评估工具（www.cochrane-handbook.org）对纳入分析的文献进行系统评价。该量表共包括6个条目，A: Random sequence generation（随机序列）、B: Allocation concealment（分配隐藏）、C: Blinding（盲法）、D: Incomplete outcome data（不完全结局资料）、E: selective reporting（选择性结局报告）、F: Other bias（其他偏倚来源）。手册以“低风险”，“高风险”和”不清楚”三种做为评价结果。
1.5 统计学方法使用Revman 5.3软件进行数据统计分析。因本研究纳入的结局指标均为二分类变量，故采用χ2检验联合I2检验，来评估各研究间的异质性。当0 < I2 < 25%时认为无明显异质性；25% < I2 < 50%时认为具有轻度异质性，I2>50%时认为具有重度异质性。若各研究之间存在重度异质性，则进行亚组分析，若亚组内异质性较小（I2 < 50%），再使用固定效应模型进行数据合并，如果亚组内各研究仍然存在明显异质性（I2>50%），则使用随机效应模型进行数据合并。计量资料的效应尺度指标采用相对危险度（relative risk, RR），并计算其95%可信区间（confidence interval，CI）。使用漏斗图鉴定潜在的发表偏倚，通过敏感性分析检验meta分析结果是否可靠。
2 结果 2.1 检索结果初检共获得1335篇文献，其中英文文献1 282篇，中文文献53篇。
其中检出有在多个数据库中重复发表的研究318篇，对重复文献进行剔除，通过阅读题目和摘要，将明显与研究目的不符的886篇研究排除，获得有131篇可能符合纳入标准的研究。对这些可能合格的研究获取全文，在详细阅读全文后，进一步剔除110篇符合排除标准的研究。最后，共有21篇研究被纳入到本次Meta分析[7-27]。见图 1。
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| 图 1 文献筛选流程图 Fig 1 Flow chart of the selection of the study |
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本Meta分析共纳入21个研究(共349 822例患者)，均以全文形式发表。其中16篇英文文章均来自SCI期刊，其研究质量较高，另外5篇中文文章均来自北大核心期刊或中国科技论文引文数据库。纳入的研究发表时间为2011年至2019年，样本量最大133 877例，最小41例，9项为前瞻性研究，12项为回顾性研究，其中有15项为为高质量设计的随机临床对照研究，有较低的偏倚风险。另外6项为非随机对照研究，研究质量为中等到良好，这几项非随机对照研究出现最多的缺陷是缺少盲法，而因心肺复苏措施的特殊性和伦理性，完全实现双盲确实存在很大难度。
2.3 统计分析结果 2.3.1 DA-CPR组与CPR-Only组ROSC率对比其中有15篇文献包含关于ROSC的数据，对总体资料进行异质性检验，显示χ2=19.18，P=0.0003，I2=84.4%，表示各研究间存在着明显的统计学异质性，故只能通过随机效应模型对数据进行Meta分析。分析结果显示，RR=1.10，95% CI: 0.94~1.29, P=0.24，表明对于总体数据，DA-CPR组与CPR-Only组的ROSC率差异无统计学意义(Z=1.17，P=0.24), 见图 2。
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| 图 2 DA-CPR组与CPR-Only组ROSC率对比 Fig 2 Forest plot of ROSC: DA-CPR versus CPR-only |
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因对总体数据进行分析时发现各研究之间异质性较大，故需要尝试进行亚组分析以确定异质性来源。先后尝试按照研究年份、研究样本量以及研究设计类别进行分亚组，但发现各亚组内仍然具有重度的组内异质性。而当按照国家划分亚组，通过亚组分析则发现: 除中国的5篇研究之外，各发达国家的研究间仍具有重度异质性：日本亚组内I2=99%，韩国亚组内I2=67%，而美国亚组内只有1篇研究，见图 2。
因中国的5篇研究数据之间无明显异质性，χ2=1.61，P=0.81，I2=0%，所以通过固定效应模型进行Meta分析, 结果显示RR=2.61，95% CI: 1.53~4.46, P=0.0005，表明在中国，DA-CPR组与CPR-Only组的ROSC率差异有统计学意义(Z=3.51，P=0.0005), 见图 3。
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| 图 3 DA-CPR组与CPR-Only组ROSC率对比（中国） Fig 3 Forest plot of ROSC: DA-CPR versus CPR-only (Chinese studies) |
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14个研究中有对出院存活率的报道，对总体资料进行异质性检验，显示χ2=7.95，P=0.05，I2=62.3%，表明各研究间存在着明显的统计学异质性，故只能通过随机效应模型进行Meta分析，结果显示RR=1.10，95% CI: 0.90~1.34, P=0.34，表明对于总体数据，DA-CPR组与CPR-Only组的出院存活率差异无统计学意义(Z=0.95，P=0.34), 见图 4。
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| 图 4 DA-CPR组与CPR-Only组出院存活率对比 Fig 4 Forest plot of survival to hospital discharge: DA-CPR versus CPR-only |
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同样是因对总体数据进行分析时发现各研究之间异质性较大，故先后尝试按照研究年份、研究样本量以及研究设计类别进行分亚组，同样是发现各亚组内仍然具有重度的组内异质性。而当按照国家划分亚组，进行亚组分析则发现: 除中国的2篇研究之外，各发达国家的研究间仍具有重度异质性：日本亚组内I2=99%，韩国亚组内I2=59%，而美国亚组内I2=80%，见图 4。
因中国的2篇研究数据之间无明显异质性，χ2=0.24，P=0.63，I2=0%，故通过固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示RR=6.08，95% CI: 1.84~20.04, P=0.003，表明在中国，DA-CPR组与CPR-Only组的出院存活率差异有统计学意义(Z=2.96，P=0.003), 见图 5。
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| 图 5 DA-CPR组与CPR-Only组出院存活率对比（中国） Fig 5 Forest plot of survival to hospital discharge: DA-CPR versus CPR-only (Chinese studies) |
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14个研究中有对神经功能良好率的报道，对总体资料进行异质性检验，显示χ2=7.77，P=0.05，I2=61.4%，表明各研究间存在着明显的统计学异质性，故只能通过随机效应模型对数据进行Meta分析，结果显示RR=1.01，95% CI: 0.79~1.28, P=0.97，表明对于总体数据，DA-CPR组与CPR-Only组的神经功能良好率差异无统计学意义(Z=0.04，P=0.97), 见图 6。
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| 图 6 DA-CPR组与CPR-Only组神经功能良好率对比 Fig 6 Forest plot of survival with favourable neurologic outcome: DA-CPR versus CPR-only |
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同样是先后尝试按照研究年份、研究样本量以及研究设计类别进行分亚组，仍然发现各亚组内仍然具有重度的组内异质性。而当按照国家划分亚组，进行亚组分析则发现: 除中国的2篇研究之外，各发达国家的研究间仍具有重度异质性：日本亚组内I2=99%，韩国亚组内I2=72%，而美国亚组内I2=91%，见图 6。
因中国的2篇研究数据之间无明显异质性，χ2=0.11，P=0.75，I2=0%，故通过固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示RR=9.76，95% CI: 1.87~51.02, P=0.007，表明在中国DA-CPR组与CPR-Only组的神经功能良好率差异有统计学意义(Z=2.70，P=0.007), 见图 7。
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| 图 7 DA-CPR组与CPR-Only组神经功能良好率对比（中国） Fig 7 Forest plot of survival with favourable neurologic outcome: DA-CPR versus CPR-only (Chinese studies) |
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使用“影响分析法”，对纳入本篇Meta分析的每篇文献进行逐项依次剔除，以判断各单项研究是否会对Meta分析结果有较明显的影响。结果显示：无论剔除哪一个单项研究，分析结果差异无统计学意义，因此敏感性分析表明所得Meta分析的结果比较稳定可信。
2.5 发表偏倚分析对总体数据进行发表偏倚分析发现：患者的ROSC、出院生存率、神经功能良好率，都存在较大的发表偏倚(见附图 1~3）。
对各亚组内进行发表偏倚分析发现：美国、日本、韩国各研究仍存在较为明显的发表偏倚。而中国的5篇文章不存在发表偏倚(见附图 4~6）。
3 讨论心脏骤停发生后4 min内接受心肺复苏者有50%的存活几率，4~6 min开始心肺复苏，生存率降低至10%，6 min之后才开始复苏，则仅有不到4%的生存率，10 min以上者，几乎没有存活的可能性[28-29]。国内研究[30-31]显示，120急救医生从接到呼救开始，到现场前的平均反应时间普遍超过10 min。而呼救后，因为家人或目击者往往缺乏急救知识和技术，很少看到有人能施行CPR，因此，从心搏骤停到开始实施CPR的这段时间，是最有效、最宝贵的时间，但往往是一个抢救盲点。
怎样利用好急救人员到达之前的“黄金四分钟、“白金十分钟”[32]将心脏骤停患者从死神手里救回来，这个重任自然就落到了现场的第一目击者以及“120”急救调度人员的肩膀上；在通讯技术已经非常发达的今天，如果能充分发挥优势，利用电话或视频对现场进行心肺复苏的第一目击者进行指导，填补急救人员未到达之前的空白时间，不仅可以为患者的生命争取时间，也能够为急救人员到达现场后的进一步抢救创造条件。
有关DA-CPR的概念至今国内外仍然没有达成一个统一的界定。2017年欧洲心肺复苏指南认为，DA-CPR是当有疑似心脏骤停患者且需要调度员指示的情况时，调度员向呼救者提供胸外按压指令[33]。2015年AHA心肺复苏指南认为，DA-CPR是调度员为疑似心脏骤停的成年患者提供胸外按压CPR指导[2]。中国2019年电话指导的心肺复苏专家共识[34]认为DA-CPR是指调度员通过各种通讯手段如电话、视频等与第一目击者联系，评估患者病情，并且系统地指导第一目击者对疑似OHCA的患者进行CPR的过程。但目前仍无足够的循证医学证据表明DA-CPR相比无调度员指导的CPR是否改善患者结局，并且在我国DA-CPR的推广与应用情况离发达国家仍有较大差距。
本篇Meta分析共计纳入了21篇文献，均有较高的质量。但本篇meta分析具有一些不足，如部分文献中相关数据不全，因此在入院生存率、ROSC方面未能进行全面的分析。另外，有研究表明由预先录制的教学音频引导的纯按压复苏的效率不低于调度员辅助的心肺复苏。未来我们将进一步评估使用教学音频辅助作为调度员辅助的潜在替代方案的可行性[35]。但本研究仍具有较为重要的临床参考价值，现有的大量临床证据表明DA-CPR方案在我国推广普及具有重大的意义。
本文对发达国家（美国、韩国、日本）文章的Meta分析结果显示：在提高OHCA患者的ROCS率、出院生存率和神经功能良好率方面，DA-CPR与无调度员指导的BCPR相比，差异无统计学意义。但对于国内的5篇研究进行亚组分析发现这些研究一致性较好，Meta分析显示在提高我国OHCA患者的ROCS率、出院生存率和神经功能良好率方面，DA-CPR与无调度员指导的BCPR相比，差异有统计学意义。
造成这一现象可能的原因: DA-CPR是一把双刃剑。一方面，DA-CPR可帮助第一目击者更标准地完成CPR的动作；另一方面，接受调度员指导可能会延长CPR开始的时间。笔者分析可能因发达国家的群众对心肺复苏的掌握率明显高于我国，大多数第一目击者不需要调度员指导也能完成CPR，而接受调度员指导会延长CPR开始的时间，因此对于发达国家的第一目击者而言，接受调度员指导并不能明显地改善患者结局指标。而在我国，群众对CPR的知晓率较低，第一目击者很多时候为并未接受过专业培训的热心群众，此时若接受调度员指导，能够帮助其更好地进行CPR。
第一目击者是指在急救现场第一个接受过急救培训获得相关证书的施救者，任何人都可以通过学习急救知识技能、参加规范培训与考核，从而成为一名合格的第一目击者[35]。目前，我国只有不足1%的合格第一目击者[36]，而在欧美国家则达到了30%以上[37]，国内主动实施CPR的目击者极少，究其原因主要有两点：“不会救”、“不敢救”。一方面，因为我国大部分公众没有参加过规范且有效的急救培训，缺乏急救意识和经验；另一方面，我国的法律、文化、舆论等多方面原因导致现场群众怕好心变成坏事、怕惹纠纷[38]，所以不敢施救。
为了解决以上问题，近年来国家越来越重视急救知识普及和初级救护员培训，以提高公众CPR的成功率以及参与度。全国已有近千万人获得急救证，全国范围内越来越庞大的救护员数量基础，使得我国院前急救现状有很大希望变得越来越好。另一方面，近年来有越来越多的法律、法规、政策出台，对于现场急救第一目击者的合法权益加以保护。例如于2017年3月15日第十二届全国人民代表大会第五次会议通过的《中华人民共和国民法总则》第184条规定：“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。”这一善意救助者责任豁免规则，被称作“好人法”，其用意是鼓励善意救助伤病的高尚行为。另外，2019年国内相继有《现场救护第一目击者行动专家共识》、《电话指导的心肺复苏专家共识》等[39]发表，在为我国第一目击者现场急救的实践提供了更有力的理论支持。
经过不懈努力，我国心肺复苏普及率正在迅速提高中，群众已有一定的知识基础，但现场心肺复苏实施率及成功率较发达国家仍有很大差距[40]。我国心脏骤停的预防与急救现状依然具有很大的提升空间，需要深入探究其潜力，充分调动社会各方力量，而开展调度指导心肺复苏可能是我们努力提高旁观者心肺复苏实施率和成功率的一条突破口。
总之，DA-CPR在世界总体范围内的效果无统计学意义。但因发现DA-CPR在不同国家的效果差别较大，所以需具体而言：在发达国家，DA-CPR与无调度员指导的BCPR相比，不能明显提高OHCA患者的ROCS率、出院生存率和神经功能良好率。而在提高我国OHCA患者的ROCS率、出院生存率和神经功能良好率方面，DA-CPR优于无调度员指导的BCPR，有统计学意义。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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