突发公共卫生事件发生时，如何在短时间内建立成熟规范的医疗管理体系在救治行动中至关重要^[1]。高效的护理管理体系以及应急处理能力代表一个医疗单位的护理救治水准，在救治过程中同样占据重要位置^[2-3]。因此，构建规范成熟的应急救治管理策略非常重要。急性有机氟中毒是指由于短时内吸入过量有机氟单体、裂解气、残液气或热解气所引起的，以呼吸系统损伤为主的全身性疾病^[4]。急性有机氟中毒可引起肺水肿、呼吸衰竭，同时可损伤心肌、脑、肾等脏器，从而并发多脏器功能损伤，严重者可导致死亡^[5-6]。重度急性有机氟吸入中毒主要引起肺损伤，以肺泡-毛细血管通透性增高性肺水肿和急性炎症反应为主要特征，病情危重，病死率较高^[7]。2021年浙江省衢州发生一起有机氟中毒事故，本院护理部外派护理骨干承担此批患者的救治任务。在救治行动中，迅速建立以患者为中心、以亚专科护理为基本单位、为护理小组长为核心的“一患一团队”应急救治管理策略，为每一位患者制订个体化护理方案。笔者单位参与了此次事故伤员救治，4例为极重度化学性肺炎患者，经过多学科积极救治，治疗效果满意，现将应急救护经验总结如下。

1 资料与方法

本次救治行动中，浙江大学医学院附属第二医院和浙江衢化医院共同救治4例急性重症有机氟气体中毒患者，均符合职业性急性有机氟中毒诊断标准^[5]。本次病例回顾征得患者知情同意，通过医院伦理审批，伦理审批号：（2021）伦理研第（0559）。患者均为男性，年龄43~64岁，平均年龄52岁；除1例有高血压病史外，其余均体健。4例患者均为在化工厂车间工作期间，意外吸入有机含氟气体（具体成分不明）后出现胸闷气促、咳嗽5~7 h，至衢化医院急诊就诊，诊断为急性氟化物中毒、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，予紧急气管插管机械通气治疗后收治ICU，入ICU时APACHEⅡ评分22~26分，平均19.7分。入院检查：T 37~37.8℃，HR 100~130次/min, R 25~40次/min, SPO₂＜80%，氧合指数45~150，立即气管插管后行ECMO辅助治疗，2例患者予VA-ECMO支持，其余2例予VV-ECMO支持，其中有1例上机8 h后转为VA-ECMO。

2 治疗与管理方法 2.1 “一患一团队”的模式建立

“一患一团队”应急救治策略根据有机氟中毒患者救治过程中涉及的护理重点和难点，组建以患者为中心的团队。“一患一团队”护理决策和质量控制团队，由护理部主任、ICU护士长、护理责任组长、护理小组长组成，建立三级护理质量管理体系。一级质量管理层：由护理部主任主导，负责群体中毒患者护理救治工作的统筹规划和组织指挥，保障物资和人力资源。二级质量管理层：由ICU护士长和护理责任组长主导，负责群体患者的整体护理质量监控和协调沟通，对一级质量管理层负责。三级质量管理层：由护理小组长主导，实施“一患一团队”策略，持续监控各亚专科团队护理质量，对二级质量管理层负责。

2.2 治疗决策

患者入院后进行系统性评估、精细化管理、个体化治疗，参加多学科讨论。ECMO辅助治疗，应用纤支镜及俯卧位处理等管理气道，同时进行抗感染、水电解质及酸碱平衡维持、营养支持、康复训练、院感防控等综合治疗措施。4例患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）进行脏器功能的支持。护理团队从不同的重点对CRRT+ECMO、呼吸治疗、静脉治疗、早期加速康复、肠内营养等进行详尽的管理。

2.3 效果

4例患者ICU的系统性个体化治疗及精细化的护理，患者病情渐趋平稳，ECMO治疗的时间5~14 d不等，气管插管机械通气时间8~30 d不等，俯卧位治疗时间8~30 d不等，3例患者ICU住院时间10~16 d不等，1例患者ICU住院时间大于30 d，患者的存活率为100.0%，在整个救治的过程中，患者无意外并发症出现。

3 讨论 3.1 有效的气道吸引，精准化的气道管理

有机氟气体吸入中毒后导致肺毛细血管通透性增加，体液外渗，引起急性肺水肿，也是化学吸入刺激性气体中毒死亡的主要原因^[8]，因此呼吸道的管理尤为重要。一旦发生中毒性肺水肿，早期行气管插管或气管切开^[9]。本组患者均行气管插管机械通气治疗，所有患者肺部出现严重的肺水肿，吸入气体短时间内气道出现大量的分泌物，性状稀薄、淡黄色；此时气道的吸引和通畅非常重要^[10]。责任护士及时吸引患者分泌物，关注机械通气时潮气量和气道峰压情况，一旦出现压力高、潮气量小，应对气道通畅度进行检查，加强吸引防止气道分泌物积聚影响氧饱和度情况^[11]。同时加强气囊压力的管理，维持压力在25~30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），防止气囊压力不足出现漏气增加误吸的风险。4例患者在吸入性事件发生后，12 h内分泌物达500 mL以上，为确保有效的引流，加强患者体位的改变。严密观察患者分泌物的性状，一旦出现血性改变时，及时告知医生。

3.2 ECMO联合俯卧位通气治疗的管理

有机氟吸入中毒后患者以肺泡毛细血管通透性增高性肺水肿和化学性肺炎为主要特征，临床主要表现为肺水多，肺顺应性下降，氧和能力下降；俯卧位通气可以改善患者通气/血流比例，促进肺复张，减轻急性损伤的程度，且有利于气道分泌物的引流，是重度ARDS患者行之有效的治疗方式之一^[12-13]。本组4例患者根据病情均行俯卧位通气治疗。携带ECMO进行俯卧位难度大，风险高，需要团队的无缝合作管理。4例患者实施俯卧位后，责任护士和ECMO团队医生查看ECMO压力变化，查看ECMO导管位置，观察患者是否出现引血不畅及管路抖动情况。本组有1例俯卧位后立即出现股静脉导管引血抖动情况，评估患者容量充足，考虑与导管位置相关。局部调整后引血通畅，运行正常。另外每小时记录泵前与氧合器前压力变化，观察膜肺颜色，查看是否出现血凝块等情况；同时对ECMO导管的各接头进行加固及排查，防止意外脱落造成巨大影响。每班检查患者穿刺下肢有无缺氧、僵硬、冷白、肿胀，及时发现肢体远端血运异常情况。ECMO联合俯卧位通气期间，关注患者血气分析结果及氧合指数变化，一旦出现改变结合患者情况进行分析及处理。本组ECMO联合俯卧位通气治疗期间，ECMO仪器运行正常，无异常报警发生。

3.3 加强型ECMO导管固定技术，防止导管移位

本组患者ECMO治疗的模式为V-V，和V-A，穿刺导管位于右侧颈内静脉及股静脉或者股动脉，导管的固定至关重要，一旦发生移位将影响ECMO运行，甚至有大出血的风险。在患者体位改变之前，责任护士对ECMO导管进行双重固定，并进行抗感染、防压疮处理。ECMO导管置管口用大小为10 cm×12 cm的2%葡萄糖酸氯己定（CHG）敷料进行固定，股静脉导管消毒后用无菌纱布包裹，然后用10 cm×20 cm的无菌薄膜巾进行贴合式固定，导管固定于腹股沟内侧，膝盖上方，固定时确保无空隙。为防止股静脉导管的其余体外部分移位，用3 M加强型胶带对导管进行间断式高举平台法固定。对于ECMO颈静脉导管，基于颈部固定的难度，本组患者除类似股静脉固定之外，将颈静脉导管固定于患者耳后，同时用绷带缠绕患者头部5圈，松紧度伸入2~3指为宜。在俯卧之前，查看静脉导管处的无菌薄膜是否贴合，确保固定安全、有效。每天对患者进行胸部X线摄片，标记ECMO导管位置，以便及时发现导管移位情况。本组患者俯卧位通气治疗期间，无1例发生ECMO导管移位。

群体有机氟中毒患者，病情危重且复杂。如何对每一位患者实施精准化护理是救治的关键。本次公共卫生事件救治过程中，本院探索实施以亚专科护理为基本单位的“一患一团队”应急救治管理策略。根据患者肺部损伤的病情特点，重点关注肺康复、气道管理、呼吸治疗亚专科、肠内营养亚专科、静脉治疗亚专科护理；对于行CRRT/ECMO辅助支持的患者，进行系统的精细化管理。同时进一步结合每例患者具体病情和治疗需求，识别护理难点和重点，相互协作，为患者提供全方位精准化护理。

有机氟中毒患者病情进展迅速，表现为严重的肺部渗出，针对疾病的特点，建立高效、专业的护理团队非常重要，在此次群体中毒抢救案例中实践证明，建立以患者为中心，“一患一团队”护理管理策略，能够快速、有效的配合医疗团队进行救治，落实有重点、有条理的护理救治，能娴熟的处理各种重症风险问题，提高救治水平，降低并发症，真正为患者实施精准化护理。

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